通腑醒神汤治疗高血压脑出血微创术后病人神经损伤的临床研究

费 毅，梁 元，王鹏程，李俊驹，桂树虹，曾 敏

通腑醒神汤治疗高血压脑出血微创术后病人神经损伤的临床研究

费 毅，梁 元，王鹏程，李俊驹，桂树虹，曾 敏

目的 探讨通腑醒神汤治疗高血压脑出血微创术后病人神经损伤的临床疗效及安全性。方法 选取海南省人民医院2013年6月—2014年10月收治的高血压脑出血微创术后病人96例，将其随机分为对照组与研究组，每组48例。对照组病人在常规治疗基础上加用依达拉奉治疗，研究组在对照组治疗基础上使用通腑醒神汤治疗。比较两组治疗前后脑水肿体积、血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、Barthel指数，比较两组病人临床疗效及不良反应发生率。结果 研究组治疗2周、6周后脑水肿体积均小于对照组(P<0.05)；研究组治疗后血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平低于对照组(P<0.05)；研究组病人治疗后NIHSS评分及Barthel指数改善情况均好于对照组(P<0.05)；研究组临床疗效总有效率为85.42%，明显高于对照组的62.50%(P<0.05)；研究组不良反应率低于对照组(P<0.05)。结论 高血压脑出血病人微创术后使用依达拉奉联合通腑醒神汤治疗可快速改善神经功能损伤。

高血压脑出血；通腑醒神汤；微创术；神经损伤；白细胞介素-6；肿瘤坏死因子-α

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemor rhage，HICH)属于临床常见疾病之一，也是出现自发性脑出血的主要原因，该病症有发病急、病理复杂、恢复慢及致残率、致死率高等特点[1]。高血压脑出血容易出现脑组织水肿，其早期表现为细胞毒性水肿，后期为血管源性水肿，若不及时进行治疗均会在一定程度上加重病人缺血损伤及循环障碍，不利于病人健康。因此应尽快采取干预措施，避免因高血压脑出血微创术后神经损伤致残或致死，多采用微创清除术，效果较好，但只能对早期脑组织损伤进行缓解，因脑组织水肿或继发性损伤引起的神经缺损症状不能得到有效改善，对病人预后产生不良影响[2-3]。本研究对通腑醒神汤治疗高血压脑出血病人微创术后神经损伤的效果及安全性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月—2014年10月我院收治的96例高血压脑出血病人，均经微创术治疗，随机分为对照组与研究组，每组48例。对照组男26例，女22例；年龄55岁～74岁(62.31岁±3.22岁)；出血量14 mL～86 mL(42.63 mL±11.21 mL)；脑出血部位：脑叶7例，脑室8例，丘脑9例，壳核24例；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(32.23±6.26)分；发病距手术时间：>72 h 1例，7 h～72 h 29例，<7 h 18例。研究组男25例，女23例；年龄54岁～73岁(63.12岁±3.07岁)；出血量13 mL～87 mL(42.71 mL±11.19 mL)；脑出血部位：脑叶9例，脑室7例，丘脑7例，壳核25例； NIHSS评分(33.01±6.13)分；发病距手术时间：>72 h 0例，7 h～72 h 31例，<7 h 17例。两组病人基础资料(性别、年龄、出血量等)等比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订《各类脑血管疾病诊断要点》[4]中HICH相关诊断标准，并经CT或磁共振成像(MRI)检查确诊，判断病人脑出血部位及出血量。

1.2.2 入选标准 ①符合HICH诊断标准；②年龄50岁～75岁；③出血量≤90 mL；④本研究经医院伦理委员会批准后实施，且病人及家属均知情并签订同意书。

1.2.3 排除标准 ①近2周存在感染者；②既往有脑出血病史者；③自发性蛛网膜下腔出血者；④因动静脉畸形、颅内血管瘤、外伤、血液病、脑瘤卒中等病因造成的继发性出血者；⑤合并重度认知功能障碍；⑥合并心、肾、肝等重要脏器疾病及内分泌、造血系统严重原发疾病、神经疾病病人。

1.3 方法 两组病人均行感染防治，维持水、电解质平衡，营养神经，血压控制，降颅压等常规治疗。对照组病人在常规治疗基础上加用依达拉奉治疗，依达拉奉注射液(商品名：必存，国药准字H20031342，南京先声东元制药有限公司生产)30 mg采用100 mL生理盐水进行稀释，0.5 h内静脉输注完毕，每天2次，共用药6周。

研究组病人在对照组治疗基础上使用通腑醒神汤治疗，组方：苏合香0.3 g(冲服)，三七粉3 g(冲服)，地龙5 g，胆南星6 g，芒硝10 g(冲服)，大黄10 g(后下)，竹茹15 g，天竺黄15 g，郁金15 g，石菖蒲20 g，银杏叶20 g，石决明30 g(先煎)，瓜萎30 g，黄芪30 g。方法：水煎煮2次后服用，1剂分2次使用，可选鼻饲胃管注入或内服，每天1剂，治疗6周。若病人排便通畅后可去除大黄及芒硝成分。

1.4 观察指标及检测方法 比较两组病人治疗前及治疗2周、6周后脑水肿体积(借助CT检测，脑水肿体积=总占位效应体积-血肿体积)及血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平。对两组病人治疗前、治疗6个月后神经损伤情况及日常生活能力进行评定，对比两组病人临床疗效及不良反应发生率。分别于治疗前后进行血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平检测，采用酶联免疫法进行检测。IL-6试剂盒购自上海凯博生化试剂有限公司，TNF-α试剂盒购自上海丰寿实业有限公司，MMP-9试剂盒购自上海恒斐生物科技有限公司。

1.5 判定标准

1.5.1 神经功能损伤 采用美国国立卫生研究院卒中量表[5]对病人神经损伤情况进行评定，该量表共42分，被测者分值越高表明其神经损伤程度越重。

1.5.2 日常生活能力 采用Barthel指数[6](MBI)对病人生活能力进行判定，共包括10项内容，总分为100分。以100分表示病人恢复正常工作，可完全独立；75分～95分表示病人生活可自理，但存在轻度依赖性；50分～70分表明病人需他人帮助，中度依赖；25分～45分表明病人重度依赖，大多情况需他人帮助；0分～20分，表明完全依赖，病人不能自理需借助他人帮助。

1.5.3 疗效评定标准 以《脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准》[7]为依据，进行疗效判定。基本治愈：治疗后NIHSS评分下降≥90%，病残判定为0级；显效：治疗后NIHSS评分下降46%～89%，病残判定Ⅰ级～Ⅲ级；进步：治疗后NIHSS评分下降18%～45%；无变化：治疗后NIHSS评分下降≤17%；恶化：治疗后NIHSS评分提高≥18%。

2 结 果

2.1 两组治疗前后脑水肿体积比较 两组治疗前脑水肿体积比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组治疗2周及6周后脑水肿体积明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后脑水肿体积比较(±s) mL

2.2 两组治疗前后血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平比较 两组治疗前血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组治疗后血清IL-6、TNF-α、MMP-9低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平比较(±s) μg/L

2.3 两组治疗前后NIHSS评分及Barthel指数比较 两组治疗前NIHSS评分及Barthel指数相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后NIHSS评分及Barthel指数较治疗前明显改善(P<0.05)；研究组病人治疗后NIHSS评分下降幅度大于对照组(P<0.05)，且Barthel指数升高幅度大于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后NIHSS评分及Barthel指数比较(±s) 分

2.4 两组临床疗效比较 对照组临床总有效率为62.50%，研究组总有效率为85.42%。研究组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 例(%)

2.5 不良反应 对照组病人治疗期间3例出现肝功能异常，2例出现轻微皮疹，对症治疗后好转，不良反应发生率为10.42%；研究组病人仅1例(2.08%)出现不良反应。研究组不良反应率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

HICH病理改变主要表现为因血肿引发的继发性脑水肿、脑组织缺血、细胞毒性损伤等，均可在一定程度上造成神经功能损伤，及时缓解病人脑水肿症状是减轻其术后神经损伤、降低致残率和死亡率的重要手段，其中继发性脑水肿、脑损害防治也是HICH微创术后重要任务之一[8]。HICH病人微创术后脑损害发展中血清IL-6、TNF-α介导的炎症反应起积极作用，病人体内血清IL-6对其神经系统调节作用主要根据其浓度变化而定，IL-6处于正常水平时可修复病人神经功能，但HICH病人因多种因素刺激致使IL-6浓度过高对病人神经细胞造成损伤[9]。血清IL-6、TNF-α含量是对脑出血病人治疗及预后情况评估的主要指标[10]。TNF-α含量过多会加快MMP-9等机体细胞基质金属蛋白酶的分泌，MMP-9可对血管内皮细胞基底膜等神经细胞外基质成分进行分解，对血脑屏障造成一定程度损害，甚至导致病人脑水肿恶化，不利于病人康复及预后改善。

目前，临床多使用依达拉奉注射液缓解HICH病人神经损伤。依达拉奉注射液属于新型自由基清除剂，可在一定程度上缓解因HICH微创术后脑水肿造成神经损伤，可抑制因脂质过氧化引起的神经细胞不良反应，加快神经功能恢复，但存在肝功能异常、轻微皮疹等不良反应[11]。有研究表明[12]，HICH病人微创术后神经损伤使用依达拉奉治疗的效果较好，若联合使用中药治疗效果更佳。

HICH属中医学“中风”范畴，认为机体精气日久亏虚，情志不遂突发引起肝阳暴亢，瘀血阻滞，风火相煽，气血逆乱[13]。《素问·调经论》记载“血之与气，并走于上……气复反则生，不反则死”。中医认为应以清热化痰、通腑泄热、祛风醒神为治疗原则，可有效改善病人症状，加快机体神经功能恢复，减低致残率、死亡率[14]。

通腑醒神汤中芒硝咸寒软坚，有清热泻火、润燥通便的作用；大黄可荡涤肠胃、泄热通腑之效；胆南星、竹茹、天竺黄、瓜蒌具有化痰、清热、通络的效果。上述药物合用，可祛瘀达络、通畅腑气、敷布气血，对胃肠痰热积滞进行有效清除，纠正病人气血。因HICH病人术后大多存在气虚血瘀症状，可合用地龙、三七通络、活血祛瘀，使用黄芪补益元气，银杏可加快其血液循环；菖蒲、郁金、苏合香具有利气、开窍醒脑的效果，可引上述药物上行，充分发挥药效。众药配伍，可益气活血、清热化痰、通腑泄浊，促进病人气血循环，对其神经损伤进行改善，安全有效[15]。

本研究结果显示，研究组治疗后2周及6周后脑水肿体积均小于对照组，血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平低于对照组。提示通腑醒神汤的使用可加快脑水肿症状缓解速度，降低血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平，可在一定程度上修复神经损伤。研究组病人治疗后NIHSS评分及Barthel指数改善情况好于对照组，总有效率高于对照组。进一步说明，通腑醒神汤治疗可改善病人脑损伤情况，并提高其日常生活能力，治疗效果显著。研究组不良反应发生率低于对照组。表明通腑醒神汤可减少病人不良反应发生。

综上所述，高血压脑出血病人微创术后通腑醒神汤治疗可改善病人神经功能损伤，效果显著。

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(本文编辑郭怀印)

Clinical Observation on Tongfu Xingshen Decoction in the Treatment of Nerve Injury after Minimally Invasive Surgery in Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage

Fei Yi，Liang Yuan，Wang Pengcheng，Li Jungou，Gui Shuhong，Zeng Min

Hainan Provincial People’s Hospital，Haikou 570311，Hainan，China

Objective To discuss the clinical treatment effect and safety of Tongfu Xingshen decoction (TXD) in the treatment of nerve injury after minimally invasive surgery in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.Methods Ninety-six patients with hypertensive cerebral hemorrhage and nerve injury after minimally invasive surgery in our hospital from June 2013 to October 2014 were selected，who were randomly divided into control group and study group.The patients in control group were treated with edaravone based on the conventional therapy，while the patients in study group were treated with TXD based on the control group.The cerebral edema volume，levels of serum and interleukin-6 (IL-6)，tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and matrix metalloproteinase (MMP)-9，and scores of National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and Barthel indexes were compared between the two groups，as well as the clinical treatment effect and incidence rates of adverse reactions.Results The cerebral edema volume at 7 d and 15 d after treatment in the study group was less than that in the control group (P<0.05).The serum indexes in the study group were better than those in the control group (P<0.05).The score of NIHSS and Barthel indexe in the study group after treatment were better than those in the control group (P<0.05).The total effective rate in the study group was 85.42%，obviously higher than that of 62.50% in the control group (P<0.05).The incidence rate of adverse reactions in the study group was less than that in the control group (P<0.05).Conclusion The application of decoction of Tongfuxingshen in the treatment of nerve injury after minimally invasive surgery in patients with hypertensive cerebral hemorrhage can rapidly improve the nerve function injury，with high safety，which is worthy of promotion and application.

hypertensive cerebral hemorrhage；Tongfu Xingshen decoction；minimally invasive surgery；nerve injury；interleukin-6；tumor necrosis factor alpha

国家自然科学基金项目(No.81260043)；海南省自然科学基金项目(No.20158349)；海南省医学科研重点项目(No.2012ZD-06)

海南省人民医院(海口 570311)，E-mail：feiyi198108@163.com

信息：费毅，梁元，王鹏程，等.通腑醒神汤治疗高血压脑出血微创术后病人神经损伤的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(13)：1555-1558.

R743 R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.004

1672-1349(2017)13-1555-04

2016-12-21)