老年脑出血后患者昏迷苏醒时间的多因素分析

钟新云 黄汉文 钟宏丽 钟金兰 黄银晓



老年脑出血后患者昏迷苏醒时间的多因素分析

钟新云 黄汉文 钟宏丽 钟金兰 黄银晓

目的 探讨影响老年脑出血后患者昏迷苏醒时间的相关因素。方法 选取本院2012年6月～2015年10月收治的82例老年脑出血昏迷患者为研究对象，以性别、年龄、术前格拉斯哥昏迷评分(GCS, Glasgow Coma Scale)、脑血肿量、血肿是否破入脑室、高血压病史、是否气管切开、治疗、并发感染等为自变量，昏迷至苏醒的时间为因变量，先进行单因素分析，对有统计学意义的变量采用Cox回归模型进行多因素分析。结果 单因素分析显示，术前GCS评分≤5分、脑血肿量>50 mL、血肿破入脑室、高血压病史、气管切开、未采用盐酸纳洛酮联合正中神经电刺激治疗、并发感染的患者昏迷苏醒时间更长(P<0.05)；多因素分析显示，血肿破入脑室、气管切开、并发感染是导致昏迷苏醒时间延长的危险性因素(P<0.05)，术前GCS评分高与采用盐酸纳洛酮联合正中神经电刺激治疗可能是昏迷苏醒时间的保护性因素(P<0.05)。结论 血肿破入脑室、气管切开、并发感染、术前GCS评分低是导致老年脑出血患者昏迷苏醒时间延长的主要影响因素，应尽量选择盐酸纳洛酮联合正中神经电刺激治疗方案，强化无菌医疗操作，加强抗感染护理干预，以缩短苏醒时间及改善预后。

老年 脑出血 昏迷 苏醒时间 多因素分析

脑出血(senile cerebral haemorrhage) 俗称脑溢血，是神经系统的多发病与常见病，在临床上常常表现为发病急骤、进展迅速、致残率及病死率比较高等特点[1-2]。该病在老年人群中尤为高发，主要病因为高血压病、脑血管畸形、脑动脉硬化等，在患者出现情绪剧烈波动、用力过猛等因素下诱发，容易发生肢体偏瘫、意识功能障碍、失语、昏迷不醒等损伤[3-4]。患者一旦出现昏迷，则说明其病情非常凶险，随时可能导致死亡，因此如何快速有效的催醒患者、缩短昏迷的苏醒时间对于提高患者抢救成功率与生存质量具有十分重要的意义[5-6]。目前，对于老年脑出血后患者昏迷苏醒时间的影响因素研究报道较少，尚缺乏较为权威的观点。为此，本研究选取本院2012年6月～2015年10月收治的82例老年脑出血昏迷患者为研究对象，探讨老年脑出血后患者昏迷苏醒时间的相关影响因素，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年6月～2015年10月收治的82例老年脑出血昏迷患者为研究对象，纳入标准为①格拉斯哥昏迷评分(GCS, Glasgow Coma Scale)[7]为3～8分；②颅内活动性出血停止；③排除心、肝、肺、肾重症病变、严重的全身性并发症、孕期妇女、癫痫发作期及其他因素所致的昏迷等；④取得患者家属的知情同意。其中男48例，女34例，年龄均≥60岁，平均年龄(68.5±4.2)岁，出血部位：基底节30例，小脑19例，丘脑17例，脑叶16例。

1.2 治疗 所有患者均予以甘露醇脱水、降低颅内压、调整血压、维持水电解质平衡及抗感染等常规治疗。其中42例患者在此基础上增加应用盐酸纳洛酮联合正中神经电刺激进行治疗，具体步骤为入院24 h内给予250 mL 5%葡萄糖注射液+4 mg盐酸纳洛酮进行静脉滴注，1 次/d，疗程持续2周；待患者生命体征基本稳定，行右侧正中神经电刺激治疗，稍微屈曲腕关节与肘关节，在患者右侧前臂掌侧下的1/3～1/2的皮肤处分别安置正负电极，直流电量20 mA间歇波刺激，波幅300 mA，频率40 Hz，每刺激20 s间歇40 s，1 次/d，每次持续4 h，疗程2周。

1.3 评价指标 以患者入院接受治疗为时间起点，确定患者苏醒为时间终点。苏醒的判断标准：①出现可重复的但不协调的按吩咐动作；②有可被理解的言语；③通过可辨别的语言或手语来进行沟通反应；④有定位或自主运动反应[8]。

1.4 统计学处理 采用Epidata 3.0进行数据录入与SPSS 17.0进行统计学分析，选取患者性别、年龄、术前格拉斯哥昏迷评分(GCS, Glasgow Coma Scale)、脑血肿量、血肿是否破入脑室、高血压病史、是否气管切开、治疗方法、并发感染等为自变量，参考李卓星等《量化评价血肿形态对脑出血血肿扩大危险因素分析》[9]的相关研究进行各自变量分组的维度划分，昏迷至苏醒时间为因变量，先进行单因素分析，对有统计学意义的变量采用Cox回归模型进行多因素分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析 术前GCS评分≤5分、脑血肿量>50 mL、血肿破入脑室、高血压病史、气管切开、未采用盐酸纳洛酮联合正中神经电刺激治疗、并发感染的患者昏迷苏醒时间更长(P<0.05)(表1)。

表1 单因素分析

2.2 多因素分析 血肿破入脑室、气管切开、并发感染是导致昏迷苏醒时间延长的危险性因素，术前GCS评分高与采用盐酸纳洛酮联合正中神经电刺激治疗是昏迷苏醒时间的保护性因素(P<0.05)(表2)。

表2 多因素分析

3 讨 论

脑出血是神经外科中最为常见的一种急性脑血管病，我国每年发生脑出血的患者高达300万余人，是严重威胁老年人群的可怕疾病杀手之一[10]。昏迷(Coma)是老年脑出血患者在接受抢救治疗后常见的临床状态，主要表现为双眼紧闭、深度持续的无意识、无法沟通交流，具有不可唤醒的特性[11]。昏迷患者的苏醒时间是临床诊疗的一个重要指标，具有十分重要的意义[12-13]。具体来说，如果患者能够较快地从昏迷中苏醒过来，意味着预后较好，患者的生存率与生活质量也往往较佳；如果患者经过一段时间治疗仍旧处于昏迷状态，不能迅速的苏醒，则预示着患者的预后可能不佳，持续发展可导致植物状态，甚至死亡，给家庭、医疗、社会均造成沉重的负担[14-15]。COX回归模型是医学统计学上十分常用的多因素分析方法，在控制多个混杂因素的同时具有较高的统计效率，可以科学合理地评估各自变量对于因变量的影响程度，在时间相关性方面具有较为广泛的应用[16]。本研究采用Cox回归模型分析的方法，探讨影响苏醒时间的相关因素，为进一步改良医疗护理方案提供科学的指导依据。

单因素分析显示，术前GCS评分≤5分、脑血肿量>50 mL、血肿破入脑室、高血压病史、气管切开、未采用盐酸纳洛酮联合正中神经电刺激治疗、并发感染的患者昏迷苏醒时间更长(P<0.05)；多因素分析显示，血肿破入脑室、气管切开、并发感染是导致昏迷苏醒时间延长的危险性因素(P<0.05)，术前GCS评分高与采用盐酸纳洛酮联合正中神经电刺激治疗可能是昏迷苏醒时间的保护性因素(P<0.05)，分析其原因为①术前GCS评分较高的患者，其昏迷程度相对更浅，也提示患者的病情可能相对更轻，从而更容易苏醒；②血肿破入脑室的患者，其脑室系统可能发生阻塞，容易导致颅内压更大程度的增高，甚至导致梗阻性脑积水，这些均不利于昏迷患者的苏醒；③气管切开预示着患者缺乏自主呼吸的能力，病情程度也更为严重，而保障患者的生命体征平稳是昏迷患者苏醒的基础条件，因而此类患者苏醒所需要的时间也往往更长；④采用盐酸纳洛酮联合正中神经电刺激治疗可以充分发挥盐酸纳洛酮作为阿片受体拮抗剂的β-内啡肽抑制作用，降低脑损伤程度的同时有利于神经功能恢复，还可以通过正中神经电刺激使得脑出血昏迷患者脑干诱发电位的评估值明显增加，致使电刺激所代表的外周感觉信号向中枢的传导通路出现抑制-兴奋的改变，改善脑血流灌注情况，综合作用下有利于昏迷患者的催醒；⑤并发感染患者包括肺部感染、颅内感染等，主要是由于患者长时间需要进行机械通气、咳嗽反射功能降低、细胞免疫功能下降、脑部手术操作、留置引流管等作用导致，并发感染一旦发生对昏迷中的患者威胁甚大，容易继续进展引发全身性感染或者其他器官的功能衰竭，不利于患者的苏醒。据此，在医疗护理过程中我们应该不断改良催醒治疗方案，强化无菌医疗操作，加强抗感染护理干预，从而缩短苏醒时间及改善患者预后。

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(2016-06-21收稿 2016-09-01修回)

The Multivariate Analysis of Awakening Time of Coma after Hematencephalon in Elderly Patients

ZhongXinyun,HuangHanwen,ZhongHongli,etal.

Neurosurgery,TheGuangZhouMedicalUniversityAffiliatedShaJingHospital,Shenzhen518104

Objective To investigate the related factors that affect the awakening time of coma after cerebral hemorrhage in elderly patients, and provide scientific guidance for the further improvement of medical program.Methods From June 2012 to October 2015, the clinical data of 82 elderly comatose patients with hematencephalon in our hospital were collected as the research object. The clinical data of gender, age, preoperative Glasgow Coma Scale (GCS), cerebral hematoma volume, rupture of hematoma into the ventricle, history of hypertension, tracheotomy, treatment methods, accompanying infection were collated as independent variables, while the coma to awakening time as dependent variable. The univariate analysis was conducted to all, and the multivariate analysis was performed with the statistically significant variables by Cox regression model.Results Univariate analysis showed that preoperative GCS≤5, cerebral hematoma volume>50 ml, hematoma ruptured into the ventricle, history of hypertension, tracheotomy, without the use of naloxone hydrochloride combined with electrical stimulation of the median nerve in the treatment, accompanying infection made longer coma time (P<0.05). Multivariate analysis showed that the hematoma ruptured into the ventricle, tracheotomy, and the accompanying infection were the risk factors for longer coma time, and high preoperative GCS score and the treatment of naloxone hydrochloride combined with median nerve electrical stimulation were the protective factors of awakening time(P<0.05).Conclusion The hematoma ruptured into the ventricle, tracheotomy, the accompanying infection and low preoperative GCS score were the risk factors for longer coma time. We should choose the treatment of naloxone hydrochloride combined with median nerve electrical stimulation, strengthen the sterile operation and anti infection nursing intervention, so as to shorten the awakening time and improve the prognosis of patients.

Gerontism Hematencephalon Coma Awakening time Multivariate analysis Palinesthesia of comatose patients.

深圳市宝安区科技计划社区公益项目(编号为2014185)

518104 深圳，广州医科大学附属深圳沙井医院神经外科

R743.34

A

1007-0478(2017)02-0114-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.008