MoCA量表在帕金森病轻度认知障碍筛查中的应用价值

陈文鑫 邓远飞 吴学良 张丹霓 李鑫 黄妙珊



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MoCA量表在帕金森病轻度认知障碍筛查中的应用价值

陈文鑫 邓远飞 吴学良 张丹霓 李鑫 黄妙珊

帕金森病(Parkinson's disease, PD)合并轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment, MCI)常见，MCI 在PD 患者中发生率为20%～50%。PD-MCI 是介于认知功能正常与痴呆的过渡阶段，PD晚期并发帕金森病痴呆(Parkinson's disease dementia, PDD)高达80%。原先易被忽视的PD-MCI在近来的临床与科研工作中得到越来越多的关注，并成为该领域的研究重点和难点问题。对PD患者的认知功能进行早期评估，并给予早期干预，对预防和延缓帕金森病痴呆具有重大意义。临床上需要简便且敏感的认知功能评估工具，而我国尚无专用于PD患者认知障碍的筛查工具。2012年国际运动障碍学会提出蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)可作为PD-MCI 的筛查量表[2]。本研究采用MoCA量表作为筛查工作, 分析PD患者认知障碍的特点，并探讨MoCA量表在评估PD认知功能方面的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2009年12月～2014年12月在北京大学深圳医院和普宁市人民医院诊治的40例PD患者，均符合2006年中华医学会诊断标准。PD组男24例，女16例 ，年龄49～85 岁，平均年龄(66.87±9.04)岁，病程1～16 年，平均病程(3.87±4.85)年。选取30例健康老年人作为对照组，男19例，女11例 ，年龄48～83岁，平均年龄(67.36±8.92)岁。所有入选对象均通过汉密尔顿抑郁量表(HAMD)排除严重抑郁(HAMD≥35)；无合并严重肝、肾或甲状腺疾病等内科疾病。2组性别、年龄、文化程度等比较无明显差异(P>0.05)(表1)。

表1 2组一般资料比较

1.2 检查

采用MoCA量表作为筛查入选对象认知功能的量表工具。MoCA测试的认知域包括视空间与执行功能、命名、瞬时记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力8个认知域。量表总分30分，如果受试者受教育年限≤12年者，在测试结果上加1分，校正文化程度的偏倚，得分越高认知功能越好，26 分或以上为正常，测试时间约10 min。用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)排除抑郁所致的认知障碍。MoCA量表评定一次性完成。

1.3 统计学处理

2 结 果

PD 组MOCA 评分(22.025±2.171)低于正常低值26分，明显低于对照组(P<0.05)(表2)。

PD组视空间与执行能力、注意力、语言明显低于对照组(P<0.05)。其余认知域2组之间无明显差异(P>0.05)(表2)。

表2 PD组和对照组各认知域比较±s，分)

注：与对照组比较，▲P<0.05

3 讨 论

PD是中老年人较常见的神经系统退行性疾病，以典型运动障碍(动作迟缓、震颤、肌强直、姿势平衡障碍)和非运动症状(嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和认知功能障碍)为显著特征。非运动障碍往往随疾病的进展而加重，且左旋多巴治疗效果差，已成为影响患者生活质量下降、导致患者残疾和预期寿命缩短的重要因素。PD-MCI和PDD越来越得到临床和研究工作者的关注。运动障碍学会( Movement Disorder Society, MDS ) 已经正式提出PD-MCI 的诊断标准。PD-MCI 用于描述PD患者伴认知功能损害，但其损害程度达不到痴呆水平，日常生活功能基本保留，是正常衰老和轻度痴呆之间的过渡状态。PD-MCI在非痴呆PD患者中很常见，平均患病率为27%[6]，且与后期PDD的发展相关。Broeders 等对59 例PD 患者进行5 年的随访发现有20 例PD-MCI 患者进展为PDD， 其他39 例患者中又有50%进展为PD-MCI[7]。PD-MCI的临床表现多种多样，呈现异质性，且早期不易被发现，表现可仅为执行能力、视空间能力、记忆力、注意力、语言等认知领域的单个认知域受损，也可出现多个认知域的损害。非遗忘性单域MCI亚型、执行能力缺陷、语言流畅性受损、视空间能力缺陷以及记忆和语言功能障碍均预示PDD[2]。早期筛查、准确诊断和有效干预PD的轻度认知障碍对防止或延缓PDD的发展有重要意义。

认知功能评估量表可对PD患者有无认知障碍、认知障碍的特征及严重程度进行客观评定，是临床诊断PD认知障碍的重要手段。MMSE量表是目前公认的一种用于认知功能初步筛查和评价的简便方法，但涵盖认知领域少，主要关注记忆和语言功能，题目相对简单，缺少对执行功能、抽象思维等的评估，同时存在“天花板效应”和“地板效应”，对轻度认知障碍敏感性低。帕金森病认知评定量表(PD-CRS)由Pagonabarraga等2008年制作，同时考虑PD患者皮质下和皮质病变，但没有中文版，所用的英文字母、单词、图片、表格等均不适合中国人。MoCA量表是Nasreddine等在MMSE基础上编制的专用于轻度认知障碍的高效快速筛查工具，不仅克服了MMSE量表的“天花板效应”，避免遗漏轻度认知障碍患者，更能对认知功能多个领域进行快速评估，尤其对非记忆功能有独特优势。MoCA量表在PD 患者中有很好的可重复性、可信度以及同认知成套测验之间很好的一致性，未发现天花板效应，比MMSE更适合作为认知筛查工具检测PD-MCI。2012年MDS 指出可以采用MOCA量表筛查PD患者认知功能。

本研究发现，PD 组MOCA 评分低于正常低值26分，提示部分PD患者早期存在认知障碍。一般认为，PD-MCI的认知损害特征为非遗忘型单个认知域障碍，PD早期即出现单个或多个认知域损害，既包括视空间和执行能力、注意力等皮质下的认知功能，也包括代表皮质性认知损害的语言功能。PD-MCI的临床特点呈现异质性，影响记忆性和非记忆性的认知领域，在多个认知领域如管理能力、注意力、视空间能力、语言和记忆能力等方面均有损害。 周永等研究认为PD认知障碍主要表现在视空间和执行能力、注意力、语言流畅、延迟记忆等方面。凭借MOCA量表，本研究发现PD患者在视空间与执行功能、注意力、语言认知域得分明显低于对照组，说明MoCA 量表对PD 患者非记忆域认知损害识别敏感，PD患者认知障碍主要表现在视空间与执行功能、注意力、语言等认知域。这与既往研究基本保持一致，支持PD存在皮质下受损和皮层功能障碍特点，且以皮质下功能受损为主。

目前比较肯定的是，PD认知障碍的病理基础是黑质致密部多巴胺能神经元变性、缺失，导致黑质纹状体环路多巴胺减少。近来研究发现PD-MCI 的病理基础是多方面的，包括Lewy 体、Alzheimer 病的病理改变等，导致其表现的异质性。脑内神经递质的改变可能是PD 认知障碍的基础，除了多巴胺能递质外，乙酰胆碱、5-羟色胺、去甲肾上腺素等多种递质的改变，均会影响多个认知域。对于早期PD患者伴认知功能障碍应与额叶-纹状体环路的破坏有关，即额叶与基底节之间的皮质-皮质下多巴胺环路受损。额叶脑白质高信号是PD-MCI 的相关因素。脑白质病变主要影响非痴呆患者的处理速度、瞬时及延迟记忆、执行功能和认知功能。脑白质病变所致的认知损害主要影响患者的执行功能、视空间及大脑对外界信息的加工速度，而巧合的是MoCA量表筛查PD患者认知障碍也表现为执行功能、视空间、记忆功能及注意力等方面的下降。

本研究发现MoCA量表中文版也存在一些不足之处，如(1)视空间与执行能力的连线试验,一些低教育者完成困难，会导致得分下降；(2)记忆测试中“天鹅绒、教堂”在我国较少使用，受试者不熟悉,可能导致延迟记忆得分下降；(3)MoCA量表各项认知域的设计难度较MMSE大，对中晚期痴呆PD患者测试难度较大。进一步完善的中文版MoCA量表需要多中心大样本检测的支持。

综上所述，MoCA量表可以敏感地发现部分PD患者存在认知障碍，且以视空间与执行功能、注意力、语言认知域为主。 MoCA 量表可作为PD-MCI的筛查工具， 为PD-MCI 的早期诊断进而早期干预、改善预后提供客观依据。本研究有地域、样本量及试验设计的局限，仅是中文版MoCA量表对PD患者认知功能的初步探讨，还需加大样本量或多中心研究和长期随访。

(2016-03-02收稿)

515300 广东省普宁市人民医院神经内科(陈文鑫 吴学良 张丹霓 李鑫 黄妙珊)；广东省深圳市北京大学深圳医院特诊老年科[邓远飞(通讯作者)]

R742.5

A

1007-0478(2017)02-0142-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.016