原发性胼胝体变性2例及文献复习

刘娟丽 杜宝琦 王丽



原发性胼胝体变性2例及文献复习

刘娟丽 杜宝琦 王丽

目的 探讨原发性胼胝体变性(Marchiafava-Bignami Disease,MBD)的临床及影像学特点。方法 分析本院诊治的2例原发性胼胝体变性患者的临床及影像学资料。结果 2例患者均有长期大量酗酒史，急性发病，出现神经系统症状,颅脑MRI出现特异性改变。2例给予大剂量维生素B1、甲钴胺肌肉注射，改善循环，例2给予地塞米松静滴后症状明显好转。结论 原发性胼胝体变性临床罕见，临床症状无特异性，若得不到及时诊治可发生不良后果，及时作出诊断、治疗可减少致残和致死率。

原发性胼胝体变性 酒精中毒

1 临床资料

病例1，57岁，男，主因头晕3 d，失语伴左侧肢体活动障碍0.5 d于2015年5月29日入院。既往有高血压病史1年,最高190/130 mmHg，未药物控制；糖尿病1年，未药物控制。吸烟40余年，20支/d，饮酒20余年，白酒1/2～1斤/d。入院前3 d无明显诱因地出现头晕，表现为整日昏沉、头脑不清醒感，无恶心、呕吐、视物旋转等不适，在当地诊所测血压高(具体不详)，给予口服药物(不详)及清开灵静脉输液，患者症状未缓解，入院0.5 d前突发失语、左侧肢体活动障碍、嗜睡，病程中无肢体抽搐、大小便失禁等，以脑血管意外收入本科。查体：T 36.3°，P 82次/min,R 20次/min，BP 120/70 mmHg。神经系统查体：嗜睡，运动性失语，颅神经(-)，左肢肌力3级，余神经系统体征未见异常。动态心电图示窦速、室性早搏、室早成对、短阵房速ST-T改变；肝功能：ALT 143 μ/L，AST 368 μ/L，白蛋白33 g/L；血常规：WBC10.87×109/L，中性粒81.8%，PLT 26×109/L；同型半胱氨酸：43 μmol/L。腰穿:压力100 cm H2O，无色透明，潘氏蛋白定性(-)，WBC 2个,RBC 0个，蛋白341.5 mg/L，氯114 mmol/L，葡萄糖8.52 mmo/L，抗酸染色(-)。颅脑MRI(图1):胼胝体膝部、压部、双侧皮质下白质大片DWI高信号。给予改善循环、大剂量维生素B1肌肉注射治疗，次日患者神志清楚，言语流利，无头晕及肢体活动障碍；神经系统查体：未见异常。

病例2：男，72岁，以“言语不清、走路不稳5 d”为主诉于2016年5月9日入院。既往否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史，反应迟钝1年余，未曾诊治；吸烟60余年，20余支/d，饮酒60余年，3～4两/日d。患者于入院前5 d安静休息时无明显诱因地出现言语不清、走路不稳，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐等，发病5 d来上述症状持续不缓解，并出现进食困难、饮水呛咳，无声音嘶哑、大小便失禁，今为求明确诊治，故来本院，门诊以“脑血管意外”收入本科。查体：体温36.0 ℃，脉搏78次/min，呼吸19次/min,血压120/70 mmHg(左)，130/70 mmHg(右)，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率78次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统查体：神志清楚，言语含糊，智能下降，颅神经检查未见异常，双下肢肌力4～5级，四肢肌张力大致正常，共济运动无异常，双侧肢体深浅感觉无减退，双侧肢体腱反射(++)，双侧巴宾斯基征(-)。实验室检查：血常规大致正常，糖化血红蛋白4.1%；尿蛋白质(+)，尿亚硝酸盐(+)；血糖、肾功能未见异常，尿酸458 μmol/L，低密度脂蛋白4.5 mmol/L，总胆红素41.3 μmol/L，直接胆红素22.2 μmol/L，间接胆红素19.1 μmol/L，谷草转氨酶61 μ/L，谷酰转肽酶268 μ/L，钾2.82 mmol/L，同型半胱氨酸24 μmol/L。颅脑CT(2016.5.18)：脑干、两侧基底节、左侧背侧丘脑腔隙性脑梗死；脑白质脱髓鞘变性，脑萎缩。胸片：主动脉粥样硬化，心影增大；胸椎骨质增生，部分骨桥形成。心电图：左室肥大，窦性心率75次/min。颅脑MRI(图2)：胼胝体膝部、压部、双侧小脑中脚DWI高信号。考虑原发性胼胝体变性，给予大剂量维生素B1、甲钴胺肌肉注射、地塞米松静滴、改善循环等治疗后患者症状好转。

2 讨 论

原发性胼胝体变性又名Marchiafava-Bignami Disease(MBD)，由Carducci 1898年首次个案报道，1903年由两位意大利病理学家Marchiafave和Bignami报道[1]而得名,主要发生于慢性酒精中毒患者，是慢性酒精中毒罕见的并发症之一。也有极少数发生于无酗酒史的营养不良患者。2012年Y.suzuki[2]、2013年Sisira Yadala[3]分别各报道1例非酒精中毒及1例营养不良糖尿病患者发生MBD，近年文献报道镰状细胞病和疟原虫感染亦可导致MBD，其确切发病机制尚不清楚,临床缺乏特异性,过去认为本病病死率极高，主要靠尸检诊断，随着影像学技术的发展，其早期诊断、治疗成为可能[5]。其诊断主要依靠临床症状、酗酒史和特征性的影像学表现[6]。原发性胼胝体变性临床表现缺乏特异性，过去根据临床发病的形式不同可分为3型[7]:急性型、亚急性型和慢性型。急性型发病突然，表现为意识障碍、癫痫发作、昏迷等；亚急性型表现为精神异常、记忆减退、共济失调等；慢性型临床表现的特点是渐进性痴呆。由于急性和亚急性原发性胼胝体的结局无明显差异，传统分型面临挑战[8]。近年来Heineich[5]根据临床及影像学分为A型和B型。A型多为急性意识障碍、癫痫、肌张力增高、锥体束征等，MRI T2WI示胼胝体广泛水肿高信号，一般预后差，病死率较高；B型临床症状轻微，可表现为嗜睡、失语、步态不稳等，MRI T2WI胼胝体膝部、压部呈“三明治样”高信号，临床预后较好。故本研究报道2例患者均为B型MBD。具体发病机制不清，多见于慢性酒精中毒或营养不良患者，推测可能与与酒精性营养不良造成的机体长期处于低血钠有关[9]。Y.suzuki和Sisira Yadala报道的均发生于血糖波动较大的糖尿病患者，考虑可能与血糖波动引起渗透压改变相关，故推测渗透性脱髓鞘可能为原发性胼胝体变性发病机制之一。Min-Jeong Kim[10]发现MBD的组织学特点与病灶分布与渗透性脱髓鞘综合征相似，也支持渗透性脱髓鞘学说。原发性胼胝体变性是一种脱髓鞘病变，病理学特征为胼胝体中层坏死、脱髓鞘、少突胶质细胞消失，伴或不伴有神经元坏死，部分可见出血。病灶可累及皮质下白质、前连合、后连合、白质半卵圆中心、长连合纤维束、视神经、视束、中脑大脑脚等，皮质和皮质下U型纤维罕见累及[11]。Johkura等[12]首次报道MBD除累及胼胝体,还可累及皮质,近年陆续有个案报道，国外学者尸检发现MB患者有皮质病变,这种皮质病变被称为Morel层状硬化,表现为皮质坏死与胶质增生,Johkura等[12]推测Morel层状硬化在影像学上的表现提示细胞毒性水肿的存在。在CT和MRI问世以前MBD的诊断主要靠尸体解剖发现，随着神经影像学的发展，本病得以实现早期诊治，改善了预后[5]。MBD患者头CT急性期及亚期急性表现为片状低密度影，注射造影剂后强化。慢性期则胼胝体萎缩，可见囊变，伴有额叶皮质萎缩。Heinrich等[5]报道CT对原发性胼胝体变性诊断敏感度为80%，并且病变区强化并非本病的特征性改变，因此对于胼胝体变性急性期，CT检查有局限性。MBD患者头颅MRI急性期表现为胼胝体压部、体部和(或)膝部弥散性肿胀，亚急性期胼胝体中心呈夹层状T1WI低信号、T2WI高信号，而其腹侧、背侧相对完好，境界清楚，类似“三明治”为MBD的特点之一[13]。慢性期萎缩，病灶对称性分布，T1WI等或低信号，T2WI及FLAIR高信号，以矢状位显示最为清楚[14]。Shahina Bano等[15]认为FLAIR序列对MBD慢性期病灶的显示更加敏感。据文献报道DWI可以提高急性MBD的诊断正确率[16],DWI有助于MBD早期诊断[17]。但国内外相关研究显示MBD病灶ADC值改变的临床意义目前尚存在争议[18]。余晖等[19]发现病灶ADC值降低的患者预后较差，而ADC值升高为主的患者预后较好，Levent Aggunlu等[16]报道的MBD病例显示尽管ADC值降低，但应用维生素B1治疗后患者基本完全康复，因此认为应用ADC值的变化可能有助于评估MBD患者的预后。扩散张量成像(DTI)可以提供白质组织完整性及其病理方面的相关信息[20]。Andrea Lakatos等[21]2014年利用纤维示踪成像技术发现MBD患者中央白质纤维束严重缺失(图3～4)。既往认为诊断MBD主要依靠临床症状、酗酒史和特征性的影像学表现。近年来国外学者报道无酗酒史或营养不良患者发生MBD，自Y.suzuki[12]2012年首次报道的非酒精中毒及营养不良的糖尿病患者发生MBD以来，陆续有类似的病例报道，故酗酒史为诊断的非必要条件。

图1 例1患者颅脑MRI显示双侧皮质下白质受累,矢状位见胼胝体萎缩

图2 例2患者颅脑MRI显示双侧桥臂受累,可见胼胝体萎缩及“三明治”征

图3 正常人胼胝体DTI,胼胝体纤维丰富

图4 原发性胼胝体变性患者胼胝体DTI,胼胝体纤维大量丢失

原发性胼胝体变性的治疗主要包括戒酒、补充大量B族维生素、营养神经及加强营养等对症治疗,近有报道大量皮质激素可缓解临床症状。本研究报道例1患者给予大剂量维生素B1、改善循环、对症支持治疗3 d后临床症状完善缓解；例2患者给予大剂量B1、甲钴胺、改善循环后言语不清、走路不稳改善，吞咽困难改善不明显，加用地塞米松治疗2 d后症状明显缓解。Y.suzuki[12]2012年及后续报道发生MBD的糖尿病患者均给予激素治疗，并取得良好疗效。Helenius[22]统计1903～2001年报道的250余例患者，发现MBD患者90%预后不良，N Michito[23]报道皮质受累提示预后不良，但有学者认为胼胝体外的脱髓鞘病灶可能属白质水肿和少突胶质细胞水肿，并不一定呈急性进展的恶化[24]，随着医学进步，本病得以早期诊断及治疗，可取得良好预后。总之，MBD得不到及时诊治可发生不良后果，故加强对本病的认识，及时作出诊断和治疗可减少致残和致死率。

[1] Kawamura M,Shiota,YagishitaT,et al.Marchiafae-Bignami disease:computed tomographic SC and manetic resonance imaging[J].A nn NeuroI,1985,18(1):103-105.

[2] Y Suzuki MO,Kamei S.A patient with Marchiafava-Bignami disease as a complication of diabetes mellitus treated effectively with cortico steroid,[J].Journal of Clinical euroscience,2012,19(5):761-762.

[3] Yadala S,Luo JJ.Marchiafava-bignami disease in a nonalcoholic diabetic patient[J].Case Rep Neurol Med,2013(2):979383.

[4] Boutboul D,Lidove O,Aguilar C,et al.Marchiafava-Bignami disease complicating SC hemoglobin disease and plasmodium falciparum infection[J].Presse Med,2010,39(9):990-993.

[5] Heinrich A,Runge U,Khaw AV.Clinicoradiologic subtypes of Marchiafava-Bignami disease[J].J Neurol,2004,251(9):1050-1059.

[6] K OK,Peter M,Fu LB,et al.Is every sharply defin ed,symm etrical,necrotic dem yelinating les ion in the corpus callosum an actual m an ifestat ion of M arch iafave-Bignami disease? [J].Eur J Radiol,2001,39(3):151-154.

[7] Arbelaez A,Pajon A,Castillo M.Acute Marchiafava-Bignami disease:Mr findings in two patients[J].AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(10):1955-1957.

[8] C S Tung SL,Tsui HW.Marchiafava-Bignami disease with widespread lesions and complete recovery.[J].American Journal of Neuroradiology,,2010,31(8):1506 1507.

[9] 翁小琳,许建铭,张继斌,等.原发性胼胝体变性的MRI诊断及鉴别诊断价值[J].苏州大学学报(医学版),2010,30(6):1304-1306.

[10]Kim MJ,Kim JK,Yoo BG,et al.Acute Marchiafava-Bignami disease with widespread callosal and cortical lesions[J].J Korean Med Sci,2007,22(5):908-911.

[11]Yon Kwon Ihn SS,Young Ha Park.Acute Marchiafava-Bignami disease:Diffusion-Weighted MRI in cortical and callosal involvement[J].Yonsei Med J,2007,48(2):321-324.

[12]Johkura K,N AN,N AN.Cortical involvem ent in marchiafava bignami disease[J].AJNR Am J Neuroradiol,2005,26(3):670-673.

[13]Arbelaez A,Pajon A,Castillo M.Acute Marchiafava-Bignami disease:Mr findings in two patients[J].AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(10):1955-1957.

[14]Gambini A,Falini A,Moiola L,et al.Marchiafava-Bignami disease:longitudinal Mr imaging and Mr spectroscopy study[J].AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(2):249-253.

[15]Bano S,Mehra S,Yadav SN,et al.Marchiafava-Bignami disease:role of neuroimaging in the diagnosis and management of acute disease[J].Neurol India,2009,57(5):649-652.

[16]Aggunlu L,Oner Y,Kocer B,et al.The value of diffusion-weighted imaging in the diagnosis of Marchiafava-Bignami disease:apropos of a case[J].J Neuroimaging,2008,18(2):188-190.

[17]Sugeno N,Nagai M,Shiga Y,et al.A case of Marchiafava-Bignami disease:serial changes with diffusion-weighted MRimaging.Rinsho Shinkeigaku,2002,42:51-53.

[18]Hlaihel C,Gonnaud PM,Champin S,et al.Diffusion-weighted imaging in Marchiafava-Bignami disease:follow up studies[J].Neuroradiology,2005,47(7):520-524.

[19]余晖,刘静,沈桂权,等.胼胝体变性的扩散加权成像和多体素氢质子波谱分析[J].临床放射学杂志,2008,27(1):14-17.

[20]Yu CS,Lin FC,Li KC.et al_study on the brain gray matter in spinal form of multiple sclerosis using diffusion tensor imaging[J].Chin J Med Imaging Technol,2005,21(9):1364-1367.

[21]Lakatos A,Kosta P,Konitsiotis S,et al.Marchiafava-Bignami disease:an acquired callosotomy[J].Neurology,2014,83(13):1219.

[22]Helenius J,Tatlisumak T,Soinne L,et al.Marchiafava-Bignami disease:two cases with favourable outcome[J].Eur J Neurol,2001,8(3):269-272.

[23]Namekawa M,Nakamura Y,Nakano I.Cortical involvement in Marchiafava-Bignami disease can be a predictor of a poor prognosis:a case report and review of the literature[J].Intern Med,2013,52(7):811-813.

[24]张津,王向波,贾建平.胼胝体变性的临床特点与影像学特征研究[J].中国神经精神疾病杂志,2005,31(1):14-16.

(2016-05-24收稿)

725000 陕西省安康市人民医院神经内科；山东省淄博市张店区人民医院神经内科(杜宝琦)；沈阳军区总医院神经内科(王丽(通信作者)

R744.5

A

1007-0478(2017)01-0056-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.01.015