影响急性脑梗死患者二级预防用药依从性的调查研究

程越朋 孙书军 杨光 史益男 李龙 刘芳 王爽 孙鑫 祁梅 高政



影响急性脑梗死患者二级预防用药依从性的调查研究

程越朋 孙书军 杨光 史益男 李龙 刘芳 王爽 孙鑫 祁梅 高政

目的 了解大连西部地区急性脑梗死患者住院期间及出院180 d后二级预防药物和行为修正的依从性现状及依从性下降原因。方法 调查2014年4月1日～2015年1月31日符合入组标准的急性脑梗死患者对于抗血小板药聚集药物、他汀药物、降压药物、降糖药物、抗凝药物治疗的使用率、戒烟行为修正率并随访180 d。结果 入组患者中使用他汀等药物及抗凝药物依从性偏差，分别是50.1%和40.4%；不同药物二级预防依从性下降的原因不同；180 d后随访发现急性脑梗死发生率为6.4%。结论 医生应关注患者有明确循证医学依据的二级预防药物及行为修正的依从性，并了解其下降的原因，采取针对措施提高患者药物治疗及行为修正的依从性。

脑梗死 依从性 二级预防 抗血小板聚集 他汀

脑血管病二级预防工作已经在临床上广泛开展，但是脑卒中复发仍很常见[1]。四分之一的患者会在脑卒中后2年内复发[2]。中国于1982～1985年及1999～2000年进行的脑卒中发病率调查提示缺血性脑卒中发病率已明显高于出血性脑卒中[3]。既往有脑血管病病史的患者是最高危的人群，尽早启动有效的二级预防策略非常重要，经常监测并且坚持长期应用[4]，否则会对脑卒中预防的效果有显著的影响[5]。预防是减轻脑卒中患者负担的最佳方法，所以必须重视脑梗死的二级预防，特别是二级预防的依从性。

本研究主要了解大连西部地区急性脑梗死患者对于有明确循证医学依据的二级预防药物使用率及行为修正率，并对其进行180d随访，了解其依从性下降的原因以及脑梗死复发率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例选择 2014年4月1日～2014年11月30日在大连市第五人民医院神经内科入住的急性脑梗死患者，共有595例患者连续入选；2014年4月1日～2015年1月31日在大连西部三个社区卫生服务中心登记的发病1个月内的急性脑梗死患者(其他医院住院治疗)连续入选732例。

1.1.2 人组标准 年龄≥18岁；发病时间在1个月内；经头颅CT或MRI证实为脑梗死，诊断符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准。

1.1.3 排除标准 妊娠；无症状和局灶体征的静止性脑梗死；静脉系统梗死；脑血管造影或颈动脉内膜剥脱术等医疗操作术后引起脑卒中、创伤后脑卒中、癫痫、偏头痛先兆等；不予配合调查者；发病时有严重的心功能不全、肝肾功能不全、恶性肿瘤等预计不能完成随访者；格拉斯哥昏迷评分(GCS)<4分；住院期间死亡。

1.2 方法

1.2.1 本研究为回顾性调查，并随访出院180 d。

1.2.2 参与研究单位 大连市第五人民医院、大连市沙河口区黄河路社区卫生服务中心、大连市甘井子区红旗社区卫生服务中心、大连市甘井子区红旗东路社区卫生服务站。

1.2.3 设计、实施、评估者 所有参加调查的人员均为临床医师和社区医师，并在调查前受过统一培训，掌握调查方式和标准。

1.2.4 调查时间和方式 患者住院治疗期间及出院180 d后。对于不能在出院180d后进行门诊或社区卫生服务中心随诊的患者进行电话随访了解情况。

1.2.5 调查内容 记录患者住院时口服二级预防用药情况，有无吸烟和戒烟情况。出院30 d后调查二级预防用药依从率情况；180 d后调查患者是否再次发生脑梗死，口服二级预防用药是否出现停药情况，出现停药原因：a为医生未告知坚持用药；b为经济原因；c为出现或担心副作用；d为用药不方便；e为自觉没必要；f为感觉无效果；g为其他。调查患者停药的第一原因。调查吸烟患者在180 d后有无戒烟；或已戒烟患者复吸。

1.2.6 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件，行卡方检验，P<0.05表示差异有显著性。

2 结 果

2.1 住院情况

2.1.1 基线情况 连续入组符合标准的患者共1327例(失访率10.9%)。年龄43～92岁，平均年龄(67±12.4)岁。男812例，占61.2%；女515例，占38.8%。自费患者137例，占10.3%，医保及公费者1 190例，占89.7%。其中高血压病患者840例，占63.3%；糖尿病402例，占30.3%；吸烟者516例，占38.9%；房颤196例，占14.8%。

2.1.2 二级预防用药情况 应用抗血小板聚集药1 198例(90.3%)；应用他汀药物850例(64.1%)；高血压病患者中应用降压药物790例(94%)；房颤患者中应用抗凝药物104例(53%)；糖尿病患者中应用降糖药390例(97%)。

2.1.3 行为修正情况 住院期间戒烟患者126例(24.4%)。

2.2 出院180 d后随访情况

2.2.1 出院180 d后完整随访者共有1 182例，新发生脑梗死事件76例，占6.4%。

2.2.2 基本情况 年龄44～92岁，平均年龄(66±11.3)岁；男734例，占62.1%；女448例，占37.9%；自费患者78例，占6.6%；医保及公费患者1 104例，占93.4%。其中高血压病患者757例，占64%；糖尿病381例，占32.2%；吸烟者437例，占37%；房颤179例，占15.1%。

2.2.3 二级预防用药依从性比较见表1。

2.2.4 停药原因调查见表2。

2.2.5 出院180 d后行为修正情况 戒烟率25.2%。

表1 出院30 d及出院180 d后二级预防用药依从率的比较

注：与出院30 d后二级预防用药依从率比较，*P<0.05

表2 停药原因调查[n(%)]

注：a为医生未告知坚持用药；b为经济原因；c为出现或担心副作用；d为用药不方便；e为自觉没必要；f为感觉无效果；g为其他停药原。与同种二级预防用药的其它停药原因比较，*P<0.05

3 讨 论

本研究显示出院180 d后完整随访者共有1 182例，新发生脑梗死事件76例，占6.4%。国内一项关于出院90 d后的脑梗死和TIA患者随访研究发现，再发血管事件5.3%[6],本研究结果与之相差不大。因为复发脑梗死的致残率和病死率均高于首次发病[7]，所以必须积极控制脑梗死的危险因素。

抗血小板聚集药物是急性脑梗死二级预防中研究最多、证据最充分的药物，国内的最新指南推荐对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者应予以抗血小板聚集药物治疗以预防复发[8]。本研究结果显示，1 198例(90.3%)患者在住院时按照医生要求口服抗血小板聚集药物，提示该药物使用率较高。180 d后完成随访的患者中有312例患者停用，依从性为71.0%。其中140例(44.9%)患者由于出现或担心副作用停药，83例(26.6%)患者认为没有必要继续使用而停药，61例(19.6%)患者感觉无效果停药。对于抗血小板聚集药物出现副作用的担心是停药的主要原因，需要医生对患者进行耐心解释及加强随访能够减少患者的顾虑，患者出现抗血小板聚集药物副作用应及时就诊，通过医生处理和解释能够增加依从性。另外，向患者宣教口服抗血小板聚集药物目的十分必要，让患者知道是预防脑梗死而不是治疗脑梗死症状，也能增加患者依从性。

高血压病是脑梗死最重要的危险因素，2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑梗死再发的风险，且收缩压降低越多，降低脑梗死再发效果越显著。对降压药物依从性是血压控制达标前提，只有能够坚持服药才可能对血压进行调整。本研究结果显示，395例患者出院时口服降压药物，180 d后327例患者坚持口服降压药，依从性为82.8%。国内随访脑卒中出院后1年时仍接受降压药治疗的比例为77.9%[9]，国外随访4个月和2年的服药比例分别为95.5%和74.2%[10]。本研究结果说明本地区新发脑梗死患者短期内对降压药物的依从性较好。54例(45%)患者认为没必要继续口服降压药而停药，32例(26.7%)患者由于降压药无效而停药，21例(17.5%)患者由于经济原因停药。认为没必要口服降压药是停药的主要原因，需要医生向患者宣传控制血压的重要性，加强患者健康知识的普及。控制好血压不但能减少脑梗死的发生率，还会对心脏、肾脏等器官有保护作用。本研究者认为，在脑梗死急性期对患者宣教是最好时机，不宜错过。部分患者因为感觉药物无效而停药，而不是去调整降压药，说明医生对患者宣教和随访不够，加强随访能够改善。另外，对于经济困难的患者建议选择价格相对较低的降压药物，能够增加依从性。本研究只对降压药物依从性进行随访，而没有对血压是否达标进行整理，本研究在数据完整后进行发表。

糖尿病是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应该提高对缺血性脑卒中患者血糖管理的重视[8]。血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用。在比格列酮大血管事件临床试验研究中比格列酮能使脑卒中病史患者再发脑卒中风险降低47%。国内一项缺血性脑卒中患者二级预防用药依从性的现状研究显示，急性脑梗死患者出院1年后降糖药物的依从性为70.6%[11]。本研究结果显示355例患者出院时口服降糖药，180 d后300例患者坚持降糖治疗，依从性84.5%，比较理想。24例(43.6%)患者由于出现或担心副作用停药，20例(36.4%)患者因为服药不方便停药。如果医师能够对患者加强宣教，并且嘱咐患者定期随诊，并且监测血糖、肝功能、肾功能和尿液分析等检查，能够减少药物副作用发生，并且消除患者对药物副作用的担心，进而提高依从性。糖尿病药物有着特定的服药时间甚至服药方式，需要对患者讲解，住院期间加强督促，养成良好的服药习惯，并且要求监测血糖，了解血糖控制情况尤为重要。

宋波等[12]对急性脑梗死患者出院后3个月的随访研究发现存活者中他汀类药物的应用率仅为38.3%。蒋立新等[13]研究表明仅有约20%的中国动脉粥样硬化性脑梗死患者服用他汀类药物。本研究结果显示患者在脑梗死急性期住院时他汀药物使用率为64.1%，说明临床医生对他汀类药物的应用价值，有一定程度的认识，但出院180 d后的随访发现他汀类药物依从性明显下降为50.1%，近一半患者停止口服该类药物，需要引起我们重视。由于担心他汀类药物对肝脏的损害是患者停药的主要原因，虽然他汀类药物可能引起肝功损害、横纹肌溶解以及胃肠道反应，多数情况下和药物剂量相关，停药后会很快恢复。临床医生需要加强对患者进行健康知识宣教，让患者正确了解药物的效果和副作用。另外，他汀类药物的经济负担也是导致患者停药的原因，这个问题需要从多方面因素才能够解决。

房颤患者口服华法林能够有效预防脑梗死，可以使脑卒中风险下降60%以上，因此如果没有禁忌，应该让房颤合并脑梗死患者长期口服抗凝药物，但在我国房颤伴脑梗死患者华法令治疗率仅为16.2%[14]。本研究结果显示196例房颤患者中104例患者在住院期间使用抗凝治疗，治疗率达53%，说明神经科医师已经充分认识到抗凝治疗能够给房颤患者带来较大收益，并且能够说服一半以上患者开始抗凝，但是出院180 d后的随访令人感到失望，只有38例患者坚持抗凝治疗，56例患者停药，依从率仅为40.4%，总的看来21.2%房颤患者在出院180 d时仍坚持抗凝治疗。服用华法林后的不方便是依从性下降的主要原因，定期抽血化验，特别是对于活动不便的患者难以坚持下去，社区医护人员入户随访、抽血是一个值得研究的方式。新型抗凝药物虽然不需要反复抽血，但昂贵的价格把绝大多数患者拒之门外。另外，抗凝药物增加的出血风险也导致部分患者停药，但有研究显示对于脑梗死伴有房颤的患者口服华法林的疗效要优于阿司匹林，但出血并发症却相当[15]，所以应加强对患者宣教工作。

吸烟是脑卒中明确的危险因素，有研究发现吸烟与老年人脑卒中复发风险增加显著相关。本研究结果显示住院期间24.4%吸烟患者停止吸烟，出院180 d后随访发现3例戒烟，有5例复吸，戒烟率25.2%。在患者住院期间进行戒烟劝导是最有效的时机。

目前，脑血管病预防从整体上的特点表现为大量证据证明干预危险因素可有效预防脑卒中，医疗指南也已经被广大医务人员接受，而脑梗死患者院外药物使用情况并不理想，在二级预防的各种危险因素的控制中存在着较大的差距。本研究结果显示，降压治疗、降糖治疗的依从性比较好，他汀类药物治疗以及抗凝治疗的依从性较差。影响不同危险因素二级预防依从性的原因不尽相同，临床医生应该根据不同原因采取相应的处理方法提高依从性，减少脑梗死患者的再发风险。

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(2016-09-12收稿)

Investigation of influencing patients’ compliance of the secondary prevention of cerebral infarction

ChengYuepeng,SunShujun,YangGuang,etal.

DepartmentofNeurology,theFifthPeople’Hospital,Dalian116021

Objective To investigate the compliance and its decreasing reasons of the secondary preventive drugs’ use and the behavior modification in patients with acute infarction in the western area during hospitalization and the follow-up for 180 days after discharge.Methods From April 1,2014 to November 30,2014,the use frequency of the secondary preventive drugs (including antiplatelet drug,statin,antihypertensive drug,hypoglycemic agent and anticoagulant drug) and the behavior modification rate of quitting smoking in all patients complied with the inclusion criteria of acute cerebral infarction were investigated,and the cases were followed up for 180 days.Results The compliances of statins and anticoagulant drugs were poor (50.1% and 40.4%,respectively).The decreasing reasons of compliance for the different secondary preventive drugs were different.After the follow-up for 180 days,the incidence of cerebral infarction was found to be 6.4%.Conclusion Doctors should pay close attention to patients' compliance of the secondary preventive drugs and behavior modifications according to the evidence-based medicine,and the decreasing reasons to improve patients' compliance.

Cerebral infarction Compliance Secondary prevention Antiplatelet Statin

116021 大连市第五人民医院神经内科(程越朋 孙书军 杨光 史益男 李龙 刘芳 王爽 孙鑫 祁梅)；大连医科大学附属三院[高政(通信作者)]

R743

A

1007-0478(2017)01-0030-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.01.008