股骨转子间骨折行股骨近端防旋髓内钉侧卧位仰卧位手术疗效对比

2017-08-04唐文成吴琦明郑泽娟程喜红孙基锴

中国医药科学 2017年10期

唐文成?吴琦明?郑泽娟?程喜红?孙基锴

[摘要] 目的观察不同卧位行PFNA术治疗股骨转子间骨折的效果。方法选取2013年1月～2016年1月期间于我院接受手术治疗的股骨转子间骨折患者120例，均给予PFNA（股骨近端防旋髓内钉，Proximal femoral nail anti-rotation）手术进行治疗，依据手术体位差异分为侧卧组（60例）与仰卧组（60例），对比两组术中、术后指标及并发症情况。结果侧卧组手术时间明显短于仰卧组、术中出血量明显少于仰卧组、转子顶端切口长度短于仰卧组（P<0.05）；但两组住院时间、开始负重时间、骨折愈合时间及Harris评价等指标组间比较无统计学意义（P>0.05）；两组间并发症率比较差异无统计学意义（P>0.05）。結论侧卧位行PFNA术治疗股骨转子间骨折与仰卧位比较，具有手术时间短、术中出血量少及转子顶端切口长度短等优点，值得在临床推广应用。

[关键词] 股骨转子间骨折；侧卧位；仰卧位；手术；效果

[中图分类号] R687.33 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）10-204-03

Curative effect comparison of the proximal femoral rotation of the femoral intertrochanteric fracture

TANG Wencheng WU Qiming ZHENG Zejuan CHENG Xihong SUN Jikai

Shipai Hospital，Dongguan 523330，China

[Abstract] Objective To observe the effect of PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures. Methods A total of 120 patients with intertrochanteric fractures from January 2013 to January 2016 in our hospital were selcted.They were all treated with PFNA （Proximal femoral nail anti-rotation）.According to the difference of operation position，they were divided into lateral group （60 cases） and supine group （60 cases）.The intraoperative，postoperative indexes and complications were compared between the two groups. Results The operation time of the lateral group was significantly shorter than that of the supine group.The intraoperative blood loss was significantly less than that of the supine group.The length of the incision was shorter than that of the supine group（P<0.05）.However，the two groups were hospitalized（P>0.05）.There was no significant difference between the two groups（P>0.05）.There was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Compared with the supine position of femoral intertrochanteric fractures treated by PFNA in the lateral position，it has the advantages of short operative time，less intraoperative blood loss and short incision length of the rotor.It is worthy to be popularized in clinical application.

[Key words] Femoral intertrochanteric fractures；Lateral position；Supine position；Operation；Effect

股骨转子间骨折指的是股骨颈基底部至小转子水平之间部位的骨折[1-3]。临床上非手术治疗予以牵引复位后采用支具、外固定支架等辅助，但卧床时间长，并发症多，而通过手术行内固定治疗，患者早期功能锻炼和骨折愈合，并发症发生率低[4-5]。本研究主要针对不同卧位行PFNA手术治疗股骨转子间骨折的效果差异进行研究，以期为临床诊疗提供参考，详细内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选取120例2013年1月～2016年1月期间于我院接受PFNA手术治疗的股骨转子间骨折患者120例，依据手术体位差异进行分组，每组60例。侧卧组中男20例，女40例；患者年龄54～88岁，平均（78.6±6.7）岁；右侧骨折患者29例，左侧骨折患者31例；骨折分型：Ⅰ型患者3例，Ⅱ型患者10例，Ⅲ型患者22例，Ⅳ型患者21例，Ⅴ型患者4例；20例患者患有内科合并症，40例患者无内科合并症；患者受伤至手术的时间为（3.15±1.09）d。仰卧组中男21例，女39例；患者年龄53～87岁，平均（76.5±7.1）岁；右侧骨折患者31例，左侧骨折患者29例；骨折分型：Ⅰ型患者2例，Ⅱ型患

者11例，Ⅲ型患者23例，Ⅳ型患者22例，Ⅴ型患者3例；21例患者患有内科合并症，39例患者无内科合并症；患者受伤至手术的时间为（3.08±1.00）d。对两组一般资料（性别、年龄、内科合并症、骨折类型、骨折侧别及受伤至手术时间等）比较，组间差异无统计学意义（P>0.05），具有研究比较的价值。

纳入排除标准：纳入病例资料全部完整的患者；纳入属于新鲜闭合性骨折的患者；纳入属于股骨转子间骨折且采用PFNA法进行治疗的患者[6]；纳入骨折前可独立正常行走的患者；排除精神异常难以配合治疗的患者[7]；排除属于病理性骨折的患者；排除患有神经损伤及其他严重性的全身疾病[8]；排除患侧髋关节有病史且对活动功能造成影响的患者或髋关节疼痛的患者[9]。

1.2 方法

术前均行髋关节CT检查，肢体处于中立位或轻度内旋位，了解骨折类型及分析健侧股骨前倾角，为术中复位及近段锁定螺钉的植入角度提供参考，两组患者采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，仰卧位组，应用骨科牵引床，于C臂X光机透视下对患者进行骨折复位处理，成功复位后于大转子上方约3cm处做一长为6.0～9.5cm的纵行切口，切开筋膜，钝行分离肌肉，触及大转子顶点插入导针，开孔扩髓，成功扩髓后于适当的角度将主钉植入，参照X线正位像（螺旋刀片槽口与股骨头下半部分对准）确定主钉的植入深度，确定前倾角后钻孔，测量长度后锁入螺旋刀片，其中侧卧组患者在手术床上以患侧肢体在上的姿势侧卧，将双上肢固定于搁手板上，和身体长轴保持90°，并将特质软枕固定在患者的胸前，将健侧肢体髋部、膝部进行固定，患肢牵引，根据术前CT的参考，内旋、内收10～15度，调整方向帮助复位，透视满意后，切口在大转子上方依次切开皮肤，筋膜，弓形锥在大转子顶点中前1/3开口，并插入导针，透视满意后扩髓，选用合适直径PFNA主钉插入，根据术前的股骨前倾角和术中牵引的角度钻入螺纹导针，透视位置良好，钻孔测深后拧入合适长度螺旋刀片，术毕，缝合切口。

1.3 观察指标

观察两组术中、术后指标及并发症情况。

1.4 统计学分析

本研究应用SPSS19.0统计学软件进行处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术中术后相关指标比较

侧卧组患者手术时间明显短于仰卧组、术中出血量明显少于仰卧组、转子顶端切口长度短于仰卧组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）；但两组住院时间、开始负重时间、骨折愈合时间及Harris评价等指标组间比较差异较小，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 侧卧组、仰卧组患者不良反应

两组患者均手术成功。侧卧组中共有2例脑梗死患者，2例尿路感染患者，5例肺炎患者患者，并发症率为15.0%（9/60）；仰卧组中共有2例脑梗死患者，3例尿路感染患者，4例肺炎患者，1例会阴部血肿的患者，并发症率为16.67%（10/60）。组间并发症率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

股骨转子间骨折的治疗方式较多，其中髓内钉固定属于公认效果最佳的一种疗法，因其与传统螺旋钉固定系统比较PFNA螺旋刀片具有较佳的抗切出力。蔡保塔等[10]研究显示与DHS、Gamma钉比较，主张采用PFNA固定治疗老年股骨转子间骨折，这是因为PFNA手术是在原有股骨近端髓内钉手术基础上进行改进的，其主钉为空心钉，较小的切口便可置入主钉，且主钉的6°偏角利于在大转子顶端插入，具有操作简单、固定效果好等优点[11]。

以往临床PFNA手术治疗股骨转子间骨折多采用仰卧位，但近几年侧卧位因具有并发症少、手术操作简单等优点逐渐在临床受到关注。国内外多数学者认为两种体位行PFNA手术对于股骨转子间骨折患者的骨折愈合情况、术后髋关节功能等方面的影响并无明显差异，但是侧卧位的术中出血量、手术时间等方面相对优于仰卧位。本研究中分别采用侧卧位与仰卧位对股骨转子间骨折患者行PFNA术进行治疗，与仰卧组相比，侧卧组手术时间仅为（70.50±11.10）min，术中出血量仅为（40.10±7.80）mL，且转子顶端切口长度（5.60±0.48）cm也明显较短，这说明侧卧位临床应用效果较佳。究其原因，是因为侧卧位行PFNA术具有以下优点：（1）患者处于侧卧位时其患侧肢体可保持在功能位，通过手法对其进行间断性牵引可在一定程度上避免肌肉牵拉损伤，另外对于会阴部疼痛、瘀斑等不適症状也具有一定的预防作用，且可预防形成下肢深静脉血栓[12]。（2）侧卧位手术时患者髋部是朝上的，灯光直接照射术区，视野清晰，利于止血及操作。（3）侧卧位时因重力影响可使肌肉、脂肪组织下沉，利于显露骨性标志，方便定位及主钉的钉入[13]。（4）侧卧位时术者均站立手术，双手在腰部操作时姿势自然，可降低疲劳感[14]。（5）侧卧位时髂胫束处于紧张状态，可对骨折端移位起约束作用，此时内收肌、髂腰肌均为松弛状，稍前倾后患肢重量可对骨折远端牵引，利于骨折端复位；另外术中患肢可依据要求行伸缩收展等动作，协助复位[15]。（6）前期准备工作较为简单，消毒、铺巾方便，利于降低牵引床并发症。

但侧卧位手术也具有一定缺点，临床需多加注意：平卧位牵引床维持骨折端时间较长，且仅1名助手即可，而侧卧位则需要2～3名助手配合维持复位状态；另外侧卧位时对侧股骨头、骨盆具有所遮挡，需要一定技巧方可拍的满意侧位片。本研究针对侧卧位手术总结如下体会：侧卧位时患者躯干是垂直于地面的，应前后均给固定，对抗牵引；侧卧位时必要情况下可将C型臂倾斜多摄几个位置，对骨折复位及螺旋刀片角度、深度进行了解；开口位置可偏向骨折线内或外侧，顶端皮质扩髓时应缓慢进、高速转；尽量徒手插入主钉，避免用力过度造成远端股骨干骨折；另外术者也是影响手术时间及术中出血量的重要因素，如操作程度、复位质量及助手的配合情况等[16]。

综上所述，与仰卧位行PFNA术治疗股骨转子间骨折比较，侧卧位行PFNA术可明显缩短患者手术时间短、降低术中出血量少及缩短转子顶端切口长度等，值得在临床推广应用。

[参考文献]

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[3] 吴亮，虞佩，王蕾，等.侧卧位与仰卧位股骨近端防旋髓内钉固定治疗股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2016，18（5）：401-406.

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