激光治疗白内障超乳术后的糖尿病视网膜病变效果分析

哈玲芳，杨红燕，赵玉桐，詹冬梅

·临床研究·

激光治疗白内障超乳术后的糖尿病视网膜病变效果分析

哈玲芳，杨红燕，赵玉桐，詹冬梅

目的 观察白内障超声乳化摘除合并折叠式人工晶状体植入术后的糖尿病视网膜病变(DR)，及时合理的视网膜激光光凝治疗的疗效，分析激光治疗时机及影响因素。方法 收集行白内障超声乳化摘除合并折叠式人工晶状体植入术后的DR患者80例156只眼，术后眼底荧光血管造影(FFA) 及光学相干断层扫描(OCT)进行 DR分期，术后2周视网膜激光治疗，定期随诊，6个月复查对比视力、眼底及黄斑水肿的恢复情况。结果 治疗前后对比，视力提高26.3% (41只眼)，视力稳定61.5% (96只眼)，视力下降12.2% (19只眼)，总有效率87.8%(P<0.05)；FFA 检查视网膜病变改善，显效28.8% (45只眼)，有效61.5% (96只眼) ，无效9.6% (15只眼) (P<0.05)； OCT 观察黄斑水肿，消退或减轻64.3% (9眼)，不变35.7% (5眼)(P<0.05)。结论 合并白内障的糖尿病视网膜病变患者，及时行白内障超声乳化摘除合并折叠式人工晶状体植入，术后2周及早行激光视网膜治疗，能有效地控制或延缓DR的进展，改善视网膜状态，对挽救视力尤为重要。

白内障超声乳化；折叠式人工晶状体植入；糖尿病视网膜病变；视网膜激光治疗

白内障是目前第一致盲眼病，糖尿病视网膜病变(DR)亦是糖尿病患者常见的致盲原因。随着人们饮食结构的变化，糖尿病的发病率逐年上升，糖尿病合并白内障的患者也逐渐增多，这使眼科医生的治疗面临诸多困难。及时合理的视网膜激光光凝可以有效地控制DR的发生发展。然而DR患者若合并有不同程度的白内障，屈光间质不清，不仅不能尽早诊断DR，还给光凝治疗带来诸多困难，许多患者眼底得不到及时观察及治疗，最终导致难以恢复的视力丧失。近些年，众多眼科医生经过不断尝试，探索出针对白内障合并DR患者的及时有效的治疗方案：尽早行白内障手术摘出合并人工晶状体植入，术后眼底检查，依据DR的严重程度，选择有效的视网膜光凝治疗，可以阻止和延缓DR发展。现将我院眼科白内障合并DR患者，行白内障小切口超声乳化摘除合并折叠式人工晶状体植入术，术后屈光间质清亮后进一步行眼底及眼底荧光造影(FFA)检查，确诊DR及分期，术后2周进行视网膜激光光凝治疗，对病例进行总结，分析疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院眼科2013年1月-2016年1月确诊白内障合并糖尿病患者，共80例(156只眼)，男35例(69只眼)，女45例(87只30眼)，年龄30～78岁,平均(57.4±6.2)岁。排除肝肾功能异常患者，术前因白内障影响，无法行详细眼底检查或激光治疗，术前行相关检查以排除葡萄膜炎、玻璃体积血、网脱等眼后节病变。患者均经内分泌科确诊为糖尿病，病程1～20年，平均(10.5±4.3)年；经内分泌科医生给予降血糖治疗，血压平稳，空腹血糖低于8 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 手术：术前眼科各项常规检查，我科同一位主任医师手术。术式选择：小切口超声乳化白内障摘除合并折叠式人工晶状体植入术，切口采用角膜缘切口，切口宽度为3.2 mm，撕囊镊环形撕囊，前囊撕开直径5～6 mm，术中植入的折叠式人工晶状体，中央区光学部直径6 mm。

1.2.2 视网膜激光光凝治疗：患者在术后1周行矫正视力、裂隙灯、眼底照相、FFA及OCT检查，参照《糖尿病视网膜病变国际临床分级标准2002年》[1]，确诊DR及分期，其中非增殖期糖尿病视网膜病变(NPDR)104只眼，增殖期糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)52只眼，合并黄斑水肿14只眼。术后2周，根据DR分期，选择相应的激光治疗[2]:①NPDR中度，合并程度不一的黄斑水肿，采取局灶性光凝或格栅样光凝；②NPDR重度及PDR，行全视网膜光凝，如伴有黄斑部水肿，先行格栅样光凝，再行全视网膜光凝。术前美多丽充分散瞳，使用全视网膜镜及三面镜。全视网膜光凝：顺序为先上方鼻侧网膜，再下方颞侧网膜，后周边视网膜，范围为距视乳头1PD，上下血管弓以外，颞侧距黄斑中心凹约3PD；激光参数:选择黄或绿光，光斑大小200～300 μm，能量250～350 mW，曝光时间0.2 s，光斑间隔1/2～1个光斑，光斑反应Ⅲ级光斑(明显灰白色)。局灶性光凝：直接光凝微血管瘤或扩张的毛细血管，黄或绿光，光斑大小200 μm，能量150～200 mW，曝光时间0.15 s，光斑间隔1～2个光斑，光斑反应Ⅲ级光斑(明显灰白色)。格栅样光凝：黄光，距中心凹处300～500 μm外，呈C形，光斑大小100～150 μm，能量100～200 mW，曝光时间0.1～0.15 s，光斑间隔1～2个光斑，光斑反应Ⅱ级光斑(淡灰色)。

1.2.3 仪器和设备：眼底荧光血管造影仪TOPCON50DX(日本)；TOPCON 1000 3D光学相干断层扫描仪(3D-OCT，日本)；激光仪器：ELLEX Integre LP561氪黄、ELLEX Integre LP532 氪绿眼底激光仪(澳大利亚)；爱尔康超声乳化仪(美国)。

1.2.4 疗效评价标准：激光光凝治疗后1个月、3个月和6个月，复查患者的矫正视力，行裂隙灯、眼底照相、FFA及OCT检查。视检查结果判断是否需要补充激光光凝，以6个月检测数据进行分析。

1.2.4.1 视力：激光治疗后6个月的视力与激光治疗前对比，视力提高标准是光凝前后视力提高两行或以上(视力<0.1者，提高0.04以上)；视力稳定标准是视力维持或提高两行以内；前两者均为治疗有效；视力下降标准是视力下降两行或以下(视力<0.1者，下降0.04以上)。

1.2.4.2 眼底视网膜病变：激光治疗后6个月的FFA结果与激光治疗前FFA对比，判定视网膜病变恢复的疗效。显效，原新生血管完全萎缩和无灌注区消失；有效，原新生血管部分萎缩和无灌注区大部分消失；无效，原新生血管和无灌注区无明显变化，或发生视网膜前出血、玻璃体积血和新生血管青光眼。

1.2.4.3 黄斑水肿：激光治疗后6个月的OCT检查与激光治疗前对比，黄斑中心凹厚度评估黄斑水肿状况。黄斑中心凹厚度变薄或消失，说明黄斑水肿减轻或吸收，为治疗有效；反之黄斑中心凹厚度增厚，说明黄斑水肿增加，视为无效。

1.3 统计学方法：使用SPSS 16.0统计软件,计数资料比较用χ2表示,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术顺利，折叠式人工晶状体植入囊袋内，术后2周依据DR分期进行视网膜激光光凝治疗，按照计划配合治疗及复查。

2.1 视力：激光治疗前后，NPDR视力提高和不变分别是35 眼(33.7%)和65眼 (62.5%)%，有效率达96.2%；PDR视力提高和不变分别是6 眼(11.5%) 和31眼 (59.6)，有效率达71.2%；NPDR和PDR总有效率达87.8%，差异有统计学意义(χ2=5.61，P<0.05),见表1。合并有白内障的DR患者术后尽早行视网膜激光治疗，有利于控制或提高患者的视力。

表1 白内障术后不同分期DR激光治疗后视力结果[n(%)]

2.2 眼底视网膜病变：激光治疗前后，NPDR显效40眼 (38.5%)，有效58眼 (55.8 %)，无效即无灌注区无明显变化，或发生视网膜前出血，新生血管6眼 (5.7%)；PDR显效5眼 (9.6%)，有效38 眼(73.1%)，无效即原新生血管和无灌注区无明显变化，或发生视网膜前出血，玻璃体积血和新生血管青光眼9 眼(17.3%)。NPDR和PDR总有效率90.4%，差异有统计学意义(χ2=6.23，P<0.05)，见表2。

表2 白内障术后不同分期DR激光治疗后视网膜病变改善情况[n(%)]

2.3 黄斑水肿：激光治疗前后，测量黄斑中心凹厚度评估黄斑水肿状况。有效即黄斑水肿消退或减轻64.3% (9眼)，无效35.7% (5眼)，差异有统计学意义(χ2=5.87，P<0.05)，见表3。

表3 白内障术后不同分期DR激光治疗后黄斑水肿改善情况[n(%)]

3 讨论

随着我国人民生活水平的提高，白内障和糖尿病成为当今社会的常见病、多发病，临床常见许多患者一身兼有两病，且之间相互影响。白内障的发生与进展受年龄、受伤、中毒、代谢等多种因素影响[3-4]，糖尿病可以加速加重白内障的进展，晶状体的混浊给眼底检查及激光治疗带来很多困难，延误DR的发现治疗。因此，白内障合并DR的患者，主张先行白内障手术，屈光介质清亮后，全面检查眼底，把握视网膜激光治疗时机[5]，合理的光凝方法，对改善和稳定病情至关重要。

本项研究表明，白内障合并DR的患者，白内障术后2周及时有效的视网膜激光光凝，可有效改善视网膜微循环，抑制新生血管发生，缓解黄斑水肿，明显改善DR视网膜病变情况，控制和延缓DR病程，从而稳定和提高视力。

本项研究过程中，我们还发现白内障手术联合视网膜光凝治疗具有以下特点：①白内障小切口超声乳化摘除合并折叠式人工晶状体植入术，较以往的白内障囊外摘除联合硬质人工晶状体植入术，具有无可比拟的优势，术中损伤小，切口恢复快，术后炎症反应轻，可以提早进行视网膜光凝。②术中撕囊要大，使前囊膜边缘刚覆盖人工晶状体为好，人工晶状体光学部直径尽量大些，约6 mm[6]，利于术后对周边视网膜的充分激光治疗。③术中尽量抽吸干净皮质，抛光后囊[7]，可以减轻术后炎症反应，减少后发障发生，提高视网膜光凝的有效率。④激光对人工晶状体的通透率较好，散射少，光凝时要注意能量的大小，减少激光的并发症[8]。⑤术后对伴有黄斑水肿的DR患者，应采用局部或格栅光凝治疗[9]，效果欠佳的可联合玻璃体注射抗 VEGF 药物，疗效更佳。胡梅[10]等研究了白内障伴 PDR患者，先玻璃体腔注射贝伐单抗再行玻璃体切割联合激光光凝治疗及超声乳化人工晶状体植入术，较传统的玻切及视网膜光凝治疗方法，临床效果较好，且安全性较高，值得学习采纳。

综上所述，白内障伴 DR 的患者，应考虑白内障小切口超声乳化摘除合并折叠式人工晶状体植入术，术后应及时行视网膜光凝治疗，选择合理的光凝方法，可有效控制减缓 DR 的发展，防止视力丧失，对提高患者生活质量有重要意义。

[1] 赵堪兴，杨培增.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：217-219.

[2] 魏文斌，史学辉.同仁眼底激光治疗手册[M].北京：人民卫生出版社，2014：89-125.

[3] Gupta R，Ram J，Sukhija J，et al.Outcome of paediatric cataract surgery with primary posterior capsulotomy and anterior vitrectomy using intra-operative preservative-free triamcinolone acetonide[J].Acta Ophthalmologica，2014，92(5):358-361.

[4] Sze AT.Use of intravitreal dexamethasone implant in patients with cataract and macular edema undergoing phacoemulsification[J].European Journal of Ophthalmology，2015，25(2):168-172.

[5] 赫红丹，王洁，邴寒，等.多波长激光治疗白内障超声乳化术后糖尿病视网膜病变[J].黑龙江医学，2015，39(2)：552-553.

[6] 张振平.人工晶体屈光手术学[M].北京：人民卫生出版社，2009：280.

[7] 张丽京，王少华，王理理，等.白内障摘除联合人工晶状体置入术后糖尿病视网膜病变的激光治疗[J].医学研究生学报，2004，17(3)：239-241.

[8] 张惠荣.眼微循环及相关疾病[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：150.

[9] 张惠荣.眼底病激光治疗[M].北京：人民卫生出版社，2012：56.

[10] 胡梅.[J].不同方法治疗增生性糖尿病视网膜病变合并白内障的疗效比较[J].国际眼科杂志，2017，17(2)：281-283.

Laser treatment of diabetic retinopathy after cataract phacoemulsifi

HA Lingfang,YANG Hongyan,ZHAO Yutong,ZHAN Dongmei.

Department of Ophthalmology,General Hospital of Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,China

ZHAN Dongmei，Email:zdm8620@163.com

Objective To observe the effect of laser treatment on diabetic retinopathy (DR) after cataract phacoemulsifi cation combined with intraocular lens implantation.Methods Total 156 eyes (80 cases) with diabetic retinopathy after cataract phacoemulsifi cation combined with intraocular lens implantation,according to DR staging under the guidance of fundus fluorescence angiography (FFA) and optical coherence tomography (OCT),were treated with retinal laser photocoagulation after 2 weeks.The effect of laser treatment was observed after 6 months follow-up.Results After 6 months follow-up,visual acuity improved in 41 eyes of all patients (26.3%),stabilized in 96 eyes (61.5%),and decreased in 19 eyes (12.2%).The total effectiveness was 87.8% (P<0.05).The results of FFA were used to the effect of laser treatment,according to the new blood atrophied and non-perfusion disappeared.Obvious effects was in 45 eyes (28.8%),effectiveness was in 96 eyes (61.5%),and ineffective treatment was in 15 eyes (9.6%) (P<0.05).According to OCT,macular edema was disappeared or reduced in 64.3% patients,remained unchanged in 35.7% patients (P<0.05).Conclusion Effective and timely retinal laser photocoagulation therapy after cataract phacoemulsifi cation combined with intraocular lens implantation two weeks,it can control or delay the advance of DR,and plays an important role in the improvement of visualfunction and stabillzation of vision.

Cataractphacoemulsifi;Intraocularlensimplantation;Diabeticretinopathy;Retinallaserphotocoagulation

10.13621/j.1001-5949.2017.07.0615

宁夏科技支撑计划项目(2013ZYS102)；宁夏医科大学科学研究基金资助重点项目(XZ201410)

宁夏医科大学总医院眼科，宁夏 银川 750004

詹冬梅,Email:zdm8620@163.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170713.0845.032.html

R779

A

2017-01-12 [责任编辑]李 洁