活络骨康丸结合髋关节囊减压死骨刮除自体缝匠肌骨瓣移植可吸收钉内固定术治疗早期股骨头坏死的效果分析

2017-08-02杨延良史炎鑫辛晓林王顺利李国艳白玉

河南医学研究 2017年13期

关键词：肌骨活络髂骨

杨延良史炎鑫辛晓林王顺利李国艳白玉

(郑州市骨科医院骨病骨肿瘤Ⅰ科河南郑州 450052)

·临床研究·

活络骨康丸结合髋关节囊减压死骨刮除自体缝匠肌骨瓣移植可吸收钉内固定术治疗早期股骨头坏死的效果分析

杨延良史炎鑫辛晓林王顺利李国艳白玉

(郑州市骨科医院骨病骨肿瘤Ⅰ科河南郑州 450052)

目的探讨活络骨康丸结合髋关节囊减压死骨刮除自体缝匠肌骨瓣移植可吸收钉内固定术治疗早期股骨头坏死的临床效果。方法选取郑州市骨科医院2014年4月至2015年4月期间应用院内制剂活络骨康丸结合髋关节囊减压死骨刮除自体缝匠肌骨瓣移植可吸收钉内固定术治疗的早期股骨头坏死患者35例(41髋)，根据髋关节功能Harris评分进行疗效评价。结果所有患者均获得随访，随访时间为6～24个月，末次随访见部分ONFH患者ARCO分期明显减低。术前及术后Harris评分差异有统计学意义(P<0.05)。结论活络骨康丸联合髋关节囊减压死骨刮除自体缝匠肌骨瓣移植可吸收钉内固定术治疗早期股骨头坏死近期效果确切，优点突出，方法简便，能明显改善股骨头坏死的症状及体征，是治疗早期股骨头坏死的一种较可靠手段。

活络骨康丸；缝匠肌骨瓣；可吸收钉；股骨头坏死

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是一种临床常见的疑难病，发病原因不明确，难以彻底治愈，是目前骨科界公认的难题[1]。本研究选取郑州市骨科医院骨病骨肿瘤Ⅰ科2014年4月至2015年4月应用活络骨康丸结合关节囊减压死骨刮除自体缝匠肌骨瓣移植可吸收钉内固定术治疗的早期ONFH患者35例进行分析，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取郑州市骨科医院骨病骨肿瘤Ⅰ科2014年4月至2015年4月应用活络骨康丸结合关节囊减压死骨刮除自体缝匠肌骨瓣移植可吸收钉内固定术治疗的早期ONFH患者35例(41髋)，年龄22～57岁，平均(35.3±7.3)岁，其中男26例(32髋)，女9例(9髋)，左侧14髋，右侧27髋，按照股骨头坏死ARCO分期标准[2]Ⅱa期9髋、Ⅱb期15髋、Ⅱc期10髋、Ⅲa期7髋。所有患者待完善各项常规检查，查无明显禁忌证后给予进一步手术治疗。

1.2 治疗方法患者麻醉后取平卧位，患侧及下肢常规皮肤消毒、铺巾，采用髋关节前侧入路(Smith-Peterson入路)，切口自髂骨嵴的中部，向前到髂前上棘，向远侧并向外侧偏斜，长度约10～12 cm。依次切开皮肤、浅筋膜、游离股外侧皮神经并向内侧拉开，自缝匠肌与阔筋膜张肌的间隙进入，显露并松解股直肌暴露髋关节囊，切除髋关节囊及部分滑膜，充分减压并引流出关节积液，生理盐水冲洗，充分显露股骨头颈部，用电钻及骨刀凿开一约2 cm×1 cm的纵行骨槽，刮勺彻底刮除股骨头内死骨及肉芽组织并留取送病检，生理盐水反复冲洗。分离缝匠肌于髂前上棘处凿下一大小合适的缝匠肌骨瓣，修整碎块及松质骨填塞至股骨头坏死囊腔内，再将缝匠肌骨瓣嵌入骨槽内并夯实，取1枚可吸收钉固定，生理盐水再次冲洗。术中透视见植骨固定位置良好，检视切口内无活动出血及敷料清点无误后，置入高负压引流管，术中切开的关节囊不予缝合，依次逐层缝合切口、包扎。

术后1周口服郑州市骨科医院内部制剂活络骨康丸，6 g/次，3次/d，3个月为1个疗程，共服用2～3个疗程。

1.3 观察指标根据患者术前、术后体格检查及影像学资料，分析ONFH治疗前后ARCO分期及髋关节功能Harris评分[3]，设定Harris评分90分以上者为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间为6～24个月，平均(16.2±6.7)个月，末次随访见患者ARCOⅠc期12例、Ⅱa期11例、Ⅱb期7例、Ⅱc期7例、Ⅲa期4例，可见部分ONFH级别明显减低。见表1。结合患者治疗后的临床症状和体征发现，Ⅱa、Ⅱb期患者治疗后Harris评分均为优，Ⅱc期中优7髋、良2髋，Ⅲa期中优4髋、良2髋，以Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc期患者治疗效果为最好，Ⅲa期次之。术前及术后1 a Harris评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 ONFH患者治疗前后影像学ARCO分期情况(n)

表2 ONFH患者术前及术后1 a髋关节功能Harris评分比较，分)

注：与术前比较，aP<0.05。

3 讨论

ONFH是一种进展性疾病，早期检查无明显特异性，病情容易被忽视，待有明显症状时治疗难度已非常大，且治疗周期长、花费多，给患者及家庭带来沉重的心理及经济负担，因此早期干预ONFH是目前骨科界的共识。笔者查阅文献发现，ONFH是因骨内压力过高所导致，ONFH患者股骨头内压力较正常人高[4-6]，降低骨内压力才能真正解决骨坏死问题。如何降低坏死骨内压力，重新建立骨内血运微循环，进而保持股骨头的完整性，已经成为骨科医师研究的热点。根据上述研究发现，降低坏死头内压力、重建血运、防止坏死区域塌陷是治疗ONFH的关键之处。

本研究采用活络骨康丸结合髋关节囊减压死骨刮除自体缝匠肌骨瓣移植可吸收钉内固定术解决了所有问题，认为此种方法具有以下优势。①髓内减压能降低骨内压，阻断坏死区域再缺血的恶性循环，为建立血运创造前提条件。髓内减压的概念最初由1962年法国的Ficat和Arle偶然发现，其通过降低股骨头内压力治疗ONFH的效果已经获得诸多骨科医师的认可。粗通道髓芯减压打压植骨术是治疗股骨头坏死的一种手术方法[7-8]，因其通过髓内减压减低骨内压从而起到一定的临床治疗效果，但其通过粗通道向股骨头内坏死区域刮除死骨范围有限、植骨范围也受到一定的限制，在临床治疗过程中有一定的不足之处。本手术方法通过切开关节囊直视下在股骨头颈交界处开窗，达到彻底髓内减压，且直视下用不同大小及不同角度的刮匙向股骨头内坏死区域彻底刮除死骨，同时也是直视下植松质骨及缝匠肌骨瓣，这样植骨更加充分可靠，所以本方法较粗通道髓芯减压打压植骨术在临床实际应用中更有优势。②自体松质骨及缝匠肌髂骨瓣回植可填补减压后的空腔，且引入的带蒂骨瓣及自体骨可诱导成骨细胞再生，为新骨重塑创造条件。虽然也有采用带血管蒂的腓骨移植或者旋髂深血管蒂髂骨与骨软骨联合移植治疗ONFH的先例，因其需要复杂的显微外科技术使其临床应用受限[9-11]。本研究认为缝匠肌骨瓣具有以下优点[12]。首先缝匠肌的血液来源不是单一的一组血管，而是多组血管，所以带缝匠肌的髂骨瓣血运更充足，骨诱导成骨能力就更强。其二，缝匠肌髂骨瓣从缝匠肌附丽处取髂骨瓣，位置表浅易分离切取，手术时一个切口即可完成全部手术过程，髂骨瓣的血运依靠缝匠肌肌蒂的血管供应，避免需要复杂显微外科技术吻合血管，这不但方便术者操作，而且还可以有效增加股骨头内的血液供应。其三，缝匠肌骨瓣蒂较长，移植后可使患者早期进行功能锻炼而不至于骨瓣脱出，且缝匠肌附丽处切取并改变位置，植入股骨头颈处对正常髋关节功能影响不大。其四，缝匠肌髂骨瓣带一定的皮质骨，植入后可以起到更好的支撑作用，比单纯松质骨移植或打压植骨临床更有优势。最后，髂骨是自体骨移植的最常用取骨部位，本手术切取的髂骨瓣位于髂前上棘，因其血运丰富，愈合能力强，位置隐蔽，切取后对机体影响不大。③本手术中使用的可吸收钉固定缝匠肌髂骨块可以有效防止因人体髋关节正常活动而致的骨瓣的旋转及松动，而且可吸收钉的挤压也可以促使移植骨与股骨头内骨的快速融合。既往临床中发现，缝匠肌髂骨瓣移植后，虽然缝匠肌肌蒂较长，髋关节正常活动中移植骨瓣不易脱出，但也有因髋关节过度活动引起移植骨瓣脱出的意外情况，患者因此造成再次手术的创伤打击。因此本研究做出可吸收螺钉固定移植缝匠肌髂骨块改进后，就使骨块固定更加牢固，不会出现骨块脱出的风险。由于可吸收螺钉仅仅起到固定骨块的作用，而不用承重，所以可吸收螺钉的强度足够。已经有研究证实，可吸收钉与人体相容性好，植入人体后快速膨胀，可牢固固定移植的带蒂骨瓣[13]。可吸收螺钉在体内经过一段时间缓慢吸收，待移植骨块愈合后，不需要再次手术取出内固定螺钉，避免患者再次手术的风险及花费。④有研究指出，髋关节囊内压力较大时也会造成ONFH。临床上有通过关节内穿刺或关节囊部分切开可以降低关节囊内压力，增加股骨头部血运，对改善ONFH有一定作用，但是由于其方法只能部分或有限的降低关节囊压力，所以临床效果欠理想[14]。本方法行关节囊减压具有如下优势。首先本手术为开放手术，直视下切开髋关节囊前方，行十字切开后切除部分关节囊，术中即可见到关节囊的压力很高，一般都有大量关节积液涌出，这样关节囊减压更加彻底，并且为下一步暴露股骨头颈处开窗创造了很好的条件。其次，术中切开的关节囊，手术过程结束时并不给予缝合，因此关节囊内的积液术后还可以通过引流管引流出来，这样是关节囊减压作用有一定的持续性。最后，手术中切除部分髋关节前方关节囊并不影响髋关节的稳定性，术后也未发现有髋关节脱位的情况。所以本手术的关节囊减压更加彻底，较其他关节囊减压方法降低关节囊压力更确切，可以更好的改善股骨头部及周围的血运。⑤祖国传统医学认为股骨头坏死属中医学痹症、骨蚀等范畴，多为本虚标实之证，肝肾亏虚为本，气滞痰浊血瘀阻滞筋脉为标。故中药配合手术治疗股骨头坏死具有一定的优势[15]。现代药理研究显现中药可以改善骨质内血液循环，促进成骨细胞的生成[16]。本方法应用院内制剂活络骨康丸，其药物中有活血化瘀、通络止痛、滋补肝肾等诸多药物组成，具有较好的修复坏死骨的能力。王春丽等[17]研究也证实活络骨康丸可以间接促进股骨头内血管内皮生长因子基因的表达，改善股骨头内微循环。所以本方法术后应用活络骨康丸口服配合手术治疗，起到增强临床治疗效果的作用，比单纯手术治疗具有更确切的优势。

活络骨康丸结合髋关节囊减压死骨刮除自体缝匠肌骨瓣移植可吸收钉内固定术的手术操作要点：①采用髋关节前侧入路(Smith-Peterson入路)暴露时尽量保护股外侧皮神经避免损伤，防止术后患肢大腿外侧出现皮肤麻木，感觉减退等症状。②术中暴露股骨头颈开窗时保持患髋稍屈曲外旋位，可以更好的显露及操作。③股骨头颈开窗尽量靠近股骨头部，更直接更彻底刮除坏死病灶。④一定要根据病灶的深度确定所取髂骨块的长度和厚度，使骨块植入时更容易一些。⑤游离缝匠肌肌蒂时要仔细轻柔避免破坏其血管供应，影响术后植骨的血运及愈合，并且肌蒂长度要适宜，防止肌蒂张力过大影响血运及骨块稳定性。⑥植骨时一定要夯实并使髂骨块紧紧地卡在坏死囊腔及骨槽内。⑦手术过程结束时，可以将缝匠肌肌蒂与周围肌肉简单缝合固定，进一步加固防止术后髋关节活动不当引起髂骨块的不稳定及脱出。

本方法也有不足之处就是术后恢复期长，需要患者的密切配合才能达到满意的临床效果，患者术后症状缓解后，不再配合恢复治疗，早期就用患肢承重的话，后期临床效果可能不够满意。另外，术中缝匠肌髂骨块的植入需要一定的手术操作经验，反复训练才能达到熟练满意的效果并且植骨打入时对缝匠肌肌蒂的血运影响较小。

综上，活络骨康丸联合髋关节囊减压死骨刮除自体缝匠肌骨瓣移植可吸收钉内固定术可以修复ONFH，调节局部微循环，近期疗效确切，优点突出，方法简便，能明显改善ONFH的症状及体征，是治疗早期ONFH的一种较可靠手段。

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河南省科技厅重点科技攻关项目(172102310480)。