持续质量改进在降低内镜黏膜下剥离术后出血管理中的应用

王芸香 汪杏 陈菊 强婷 胡月娟

持续质量改进在降低内镜黏膜下剥离术后出血管理中的应用

王芸香 汪杏 陈菊 强婷 胡月娟

目的探讨持续质量改进(CQI)在降低内镜黏膜下剥离术后出血管理中的应用效果。方法选取2015年4月—2016年7月入住我科行内镜黏膜下剥离术的107例患者作为研究对象，分析质量控制实施前后ESD术后患者的差异。结果持续质量改进降低了内镜黏膜下剥离术后出血发生率（P＜0.05）。结论持续质量改进可提高护理人员专业知识，可有效降低内镜黏膜下剥离术后出血发生率。

持续质量改进；内镜黏膜下剥离术；出血管理

持续质量改进（CQI）[1]是在质量控制和质量保证的基础上发展而来，在全面质量管理基础上注重过程环节质量控制的一种质量管理方法。质量控制活动围绕质量管理的理念，从管理的角度出发，不断提高护理质量及医患满意度。出血和穿孔是内镜黏膜下剥离术（ESD）最常见的并发症，轻者造成患者紧张，重者需内镜下止血，增加患者痛苦，延长住院时间。我科通过持续质量改进降低术后患者出血发生率，取得了良好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月—2016年7月入住我科行内镜黏膜下剥离术的107例患者作为研究对象。将2015年4—12月的51例未进行质量改进的患者列为对照组，患者年龄为33～72岁，平均为（52.71±10.23）岁；将2016年1—7月的56例进行质量改进的患者列为干预组，患者年龄为31～76岁，平均为（52.20±9.97）岁。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

质量改进后的方法如下：

1.2.1 成立质量控制小组 开展“降低内镜黏膜下剥离术后出血发生率”为主题的质量控制活动，质量控制成员由1名护士长、4名专科护士、6名责任组长及一名本科毕业的N1级护士组成。护士长为质控小组的总负责人，另每天排1名专科护士上质控班，负责督查各责任组护理人员的工作落实情况。N1级护士全面负责数据资料的收集、对质控专项小组会议内容进行记录并归类汇总及各种图表的制作。

1.2.2 梳理分析存在问题 质量控制小组结合现实情况，分析现存的主要问题包括：（1）科室管理者是否重视该类手术患者的健教？是否有专项质量控制活动？频次是否合理？（2）护士是否知晓该手术的术后并发症，如何预防？为什么？（3）护士是否掌握术后预防出血的一般健教方法？对不同文化层次患者如何健教？（4）护士对该手术患者术后健教的重视程度？执行情况如何？（5）科室管理者是否组织质控小组成员对质控存在问题进行分析整改？整改措施制定后是否组织学习？是否督导护理人员落实？对落实情况有无督查评价？

1.2.3 收索前沿资料，找出护理质量差距，制定护理规范 小组成员借助各种信息平台或专业书籍收集ESD术的相关知识，整理修订该手术的护理常规，拟定ESD围手术护理路径及评价督查表。

1.2.4 强化培训，提高护理人员专业知识及健教沟通能力 安排专科护士拟定ESD培训课件,分批次安排护理人员到内镜室现场观摩ESD手术过程，提高护理人员对该手术的感性认识，充分理解并发症的发生原理。

1.2.5 严格执行整改计划 指导护理人员按护理路径对围手术期患者进行护理和健教，如遇文化层次低、沟通障碍等特殊原因致健教效果不佳、患者配合度不高的患者立即汇报专科护士或护士长，质控组成员利用微信交流平台，及时寻找应对策略，必要时向医生/科主任反馈，请求医疗援助强化健教效果。

1.2.6 动态质控，定期分析反馈 专科护士根据评价表单每日对各责任组护士的护理措施落实情况进行检查，护士长每周检查，资料整理员每个月将检查结果进行汇总。

每个月进行一次质控小组会议，内容主要为（1）情况通报：通报每月ESD手术人次，护理路径执行率，患者健教知识掌握率及患者对健教措施的执行率。（2）问题分析：对质量控制中发现的问题进行分析如护士未按路径健教；护理路径哪些措施实施不到位或实施过程中存在困难；患者未掌握或未执行健教等。（3）对特殊案例，如手术穿孔的患者、沟通障碍或依从性不佳的患者等案例进行讨论，分析原因拟定应对措施。（4）质量控制成员对护理措施效果进行追踪。

1.3 效果评价

统计质量控制前后ESD术后患者疾病相关知识掌握情况和患者饮食、休息的依从性、出血患者人次、家属满意度。术后出血发生率=术后出血患者数/ESD术总人次×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件包，知晓例数、不知晓例数、知晓率、饮食配合人数、休息配合人数、术后出血人数、家属满意率等计数资料用（n，%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围手术期饮食、活动知晓率对比

干预组患者的围手术期饮食、活动知晓率均高于对照组，不知晓率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、2。

表1 两组患者围手术期饮食认知情况比较（n）

表2 两组患者围手术期活动认知情况比较（n）

2.2 两组患者的休息配合程度、术后出血人数及家属满意度对比

干预组患者休息配合程度、术后出血人数及家属满意度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

内镜黏膜下剥离术[2]是指在内镜直视下逐步分离黏膜层与固有基层之间的组织，最终将病变黏膜完整切除的一项微创的新治疗技术，具有创伤小、痛苦小、恢复快等特点，但穿孔、出血等并发症仍有一定的发生率[2-4]，发生的原因除与剥离部位、深度、创面大小等有关，还与患者术后饮食和活动程度等知识的掌握程度及是否配合密切相关。

刘继红等[5]认为，对护理人员健康教育能力的影响，职称比学历的影响更大，护理管理者应重视低年资护士的健康教育能力培养。因我院快速发展，新建科室不断增加，大量新进护理人员进入临床，科内低年资护理人员较多（N1级及以下人员占50%），且内镜黏膜下剥离术是我科2015年新开展的一项治疗技术。持续质量改进后全科护理人员内镜黏膜下剥离术专业知识均得到了有效提高，低年资护士尤为明显。表1、表2示，持续质量改进后干预组患者围手术期饮食及活动认知知识掌握情况均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

姜娅[6]认为健康教育的质量具有提高患者依从性，减轻其心理负担，增强各种治疗效果的作用。同时，也可提升护士在患者心目中的地位，提高患者满意度。本研究显示，持续质量改进后干预组患者饮食认知百分率上升（76.47%上升到98.21%），但因饥饿、侥幸心理等因素影响导致依从性效果欠佳，差异不具有统计学意义（P＞0.05），而休息配合依从性及患者满意度得到提高，术后出血人次显著降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者饮食、休息配合程度及家属满意度和术后出血情况比较

胡容[7]认为，常规的健康教育方式及护士相关知识的薄弱制约了健康教育效果及护士履职能力的有效执行。持续质量改进后，护理路径的应用将内镜黏膜下剥离术患者从入院到出院的整个住院过程中需要护理干预的措施，特别是围手术期护理干预要点表格化，明确化，让各能级护理人员可以每天对照要求执行，评价，以防遗漏[8]。多次反复的培训、组长及专科护士、护士长现场指导及科内特殊案例交流分享，使护理人员的专业知识、交流沟通技巧、健康教育的能力从理论到实践上都有了明显提高。专业的理论、扎实的技术及灵活多变的沟通技巧，让患者对“护理工作”、“护士”有了新的认识，对护理人员的健教指导也从漠视、配合转变到依从。

综上所述，持续质量改进可有效提高护理人员的专业知识、病情观察能力和健教效果，提高患者对护理指导的依从性，降低内镜黏膜下剥离术后患者出血的发生率。

[1] 戴雪梅，窦英茹，朱庆捷，等. 持续质量改进在ICU失禁性皮炎管理中的应用[J]. 护理管理杂志，2016，16（4）：260-262.

[2] 黄蕊，张林慧，张荣春，等. 内镜黏膜下剥离术后发热相关危险因素分析[J]. 中华消化内镜杂志，2014，31（2）：72-75.

[3] 李兆申. 2013年消化内镜发展状况[J]. 中华消化内镜杂志，2014，31（1）：1-4.

[4] 苏虹，刘明，陈进忠，等. 内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗大肠侧向发育型肿瘤的疗效分析[J]. 中华消化内镜杂志，2014，31（1）：46-48.

[5] 刘继红，张喜维，魏淑霞. 北京市部分二级医院临床护理人员健康教育能力测评与分[J]. 解放军护理杂志，2013，30（21）：68-70.

[6] 姜娅. 提高护理人员健康教育胜任力的培训[J]. 护理学杂志，2010，25（5）：49-51.

[7] 胡容. 对临床健康教育存在问题的分析及对策[J]. 中华护理杂志，2002，37（11）：841-843.

[8] 刘欢. 临床路径在内镜黏膜下剥离术患者围手术期健康教育中的应用[J]. 中国妇幼健康研究，2016，27（S1）：38-39.

Application of Continuous Quality Improvement in Reducing Bleeding Management After Endoscopic Submucosal Dissection

WANG Yunxiang WANG Xing CHEN Ju QIANG Ting HU Yuejuan Department of Nursing, Gaochun People's Hospital, Nanjing Jiangsu 211300, China

ObjectiveTo explore the effects of CQI in reducing bleeding management after ESD.MethodsA total of 107 cases of patients with ESD were enrolled in our department from April 2015 to July 2016. The differences between patients before and after the quality control were analyzed.ResultsCQI reduced the incidence of bleeding after ESD,the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionCQI can improve the nursing staff's professional knowledge, and reduce the incidence of bleeding after ESD.

CQI; ESD; bleeding management

R651

A

1674-9308（2017）15-0252-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.15.141

南京市高淳人民医院护理部，江苏 南京 211300

汪杏