医疗保险管理体系的现状与思考

庞在峰

摘要：在当前的发展体系下，医疗保险成为了参保人员的重要依据，参保人员因疾病、生育时社会与企业所给予的医疗费用，以及参保人自行支付的一部分费用被称为医疗保险。从某个角度分析，医疗保险是社会保障体系中极其重要的组成部分，然而在新时期如果仍旧采用旧的医疗保险管理体系，则无法顺应时代发展的要求，无法发挥其作用与价值。鉴于此，在本文中笔者主要分析了医疗保险管理体系所存在的问题，并提出有效的建议与对策。

关键词：医疗保险；管理体系；问题；对策

中图分类号：R199 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）015-0-01

从某个角度分析，医疗保险改革是社会发展的主要产物，且医疗保险管理工作是参保人员的重要保障，在新时期积极做好医疗保险管理工作是极其重要的，并且作为一项重大工程，需要医疗保险部门、定点医疗机构、参保人员的共同努力。从当前的发展趋势分析，我国医疗保险管理工作是比较困难的，受到诸多因素的影响，为从根本上解决医疗保险管理中存在的缺陷，需要加强分析與探究，制定完善的规章制度。

一、现阶段我国医疗保险管理存在的问题

（一）医疗保险部门管理未落实到位

从医疗保险政策出台之后，根据不完全统计分析，参保人数的医疗费用提高了50%以上，但是从整体角度分析，因为医疗保险基金有限，无法与当前的模式呈正比。与此同时，定点医疗机构在发展进程中过分追逐经济效益，从而导致医疗服务行为呈现出不规范现象，且医疗保险机构的工作人员数量比较少，无法对医疗服务行为进行跟踪与管理。还有一点便是联网信息系统并没有完善，如此一来则会导致大多数参保人员的诊疗信息无法在网络上查询，无法及时的应对可能发生的问题，提升了医疗保险管理的难度。

（二）缺乏完善的定点医疗机构服务

根据笔者的调查与分析，现阶段有部分医疗机构因为受到经济利益的驱动会在日常工作中采取不规范的服务行为，比如像以药养医现象，当前国家政策中明确指出了要以医养药，然而仍旧有非常多的医疗机构会多收病人，甚至将不需要住院的患者强制要求住院，不需要吃药，只需静养的病人强制要求买药等，甚至还给患者做各种检查。因为非常多的参保人员欠缺相关的医学知识，认为贵的药物才能治病，如此一来则在一定程度上导致医疗费用呈现出疯狂上涨的趋势，且缺乏对其管理，导致医保基金有所浪费，甚至还会阻碍医疗机构医疗服务的可持续发展与进步。

（三）参保人员消费行为有所欠缺

诚如上文所言，有非常多的参保人员缺乏专业的医学知识，认为在就医过程中越贵的药效果越好，越大的检查更加权威，这样一来则会形成盲目消费，甚至还会导致医疗资源浪费现象。甚至还有部分参保人员会应用医疗保险实施各种行为，包括走后门、塞红包等，甚至还有很多亲属朋友会使用姓名住院，其实没有住院，仅仅造成住院的假象，利用这一些手段恶意骗取医疗保险基金。

二、新时期医疗保险管理体制创新的对策

在上文中笔者从多个方面对医疗保险管理中存在的缺陷进行分析，在新时期，为从根本上解决这一问题与对策，则需要从现实出发，需要做到以下几点。

（一）做好医疗保险改革工作

积极做好医疗保险改革工作成为了现阶段最为主要的任务与内容，从全局出发分析，当前医疗保险体系涉及到的内容比较多，包括药品生产、医疗卫生、医疗保险等，其中根据分析与了解，医疗卫生体制最具代表性的问题便是药品生产的成本与医疗卫生成本呈现出居高不下的现象，如此则会对医疗保险改革造成影响，严重阻碍了医疗保险机构保险基金的发展。还有一点是因为大多数医疗保险机构经常出现收不抵支的现象，这无疑增加了医疗保险机构同定点医疗机构之间存在的矛盾，对参保人员的自身利益造成影响。在这一发展背景下，需要积极做好医疗保险改革工作，真正尊重每一位参保人员的合法权益。

（二）做好医疗保险管理工作

医疗保险机构需要在新时期做好人力资源管理工作，要根据实际的发展情况增加医疗保险机构的数量，不断提高医疗保险工作人员的积极性，让每一位工作人员都能够积极做好自身工作，能够对工作更加负责。另外医疗保险机构还需要打造符合时代发展要求的医疗保险监管队伍，需要相关的技术专业人员。另外在信息技术快速发展的时代，需要提高医疗保险部门的信息化水平，可以采取互联网技术实现对医疗保险进程的管理与控制，其中可以采取信息化技术的内容包括网上申报、网上缴费、医疗服务流程等，如此可实现对医疗保险的监督，能够让相关管理者了解其中所存在的问题，并提出有效的解决对策。

（三）做好医疗机构监督工作

因为缺乏监督所以才会出现各类不规范行为，在新时期笔者认为需要积极提高医务人员的道德水平，可以做好各方面的宣传工作，比如采取印发小册子的方式宣传医疗保险基本知识，让每一位工作人员都能够对医疗保险政策有所了解。除此之外还需要不断提高工作人员的自身素养以及业务素养，要真正树立为人民服务的基本理念，加强监督与管理，从源头上避免各类贪污腐败现象的发生，不断净化医疗环境与氛围，真正为参保人员提供优质服务。当然，相关部门还需要针对实际的发展情况制定监督机制，要增强医疗保险部门对医疗机构的监督，要保证所有内容均符合基本指标，如发生不良行为，需给予惩处，并探其原因，做好整改工作。

总而言之，医疗保险管理的好与坏关系到了参保人员的利益，关系到社会经济效益，在当前的发展背景下，医疗保险政策仍旧存在缺陷，需要与时俱进，不断改善，制定有效的管理体制，如此才能避免医疗保险基金的浪费，才能推动医疗保险事业的可持续发展与进步。

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