“示范县”经验分享 专家多维评医改

文/本刊记者 黄柳

“示范县”经验分享 专家多维评医改

文/本刊记者 黄柳

县医院发展综合能力，不仅包括以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，还包括规划能力、实践能力、整合能力、互联互通能力与创新能力。

2016年4月，国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革2016年重点任务的通知》将安徽天长、福建尤溪、江苏启东和青海互助明确为县级公立医院综合改革“示范县”。

“示范县”名单发布一年之期，5月5日至7日，在由《中国医院院长》杂志社主办的第五届中国县市医院论坛·“试点在路上——县级医改示范区图景扫描”区域专场上，有示范县经验分享，更有专家多维评医改，精彩纷呈。

图1 启东市人民医院改革成效

启东示范：四大方面战略转型

启东市人民医院2014年被江苏省卫生计生委确认为三级综合性医院，核定床位1000张。院长陆健泉介绍，在综合医改背景下，县级医院的功能定位及承担的职责正在发生巨大的变化，体现为三大方面：一是分级诊疗下县级医院门诊量峰值下降；二是患者构成、病种结构发生了很大改变；三是患者对就医环境、服务的要求在不断提升。

以此为背景，启东市人民医院围绕四大方面进行战略转型。首先是坚持医院公益性，强化为民惠民意识；其次是加强医疗集团建设，落实分级诊疗制度；再次是提升医疗服务能力，加快医院转型发展；最后是加强精细化管理，促进医院健康持续发展。

通过改革系列举措，医院公益性进一步增强。自2015年8月起，医院全面取消药品加成，同时两次调整医疗服务价格（上调了1250项，下调430项），医院减少的药品加成收入，80%通过调整医疗服务价格，20%通过增加政府财政投入予以补偿，不增加患者实际费用负担。

同时，医院进一步规范医疗服务行为，加强“三合理”检查，要求大型检查阳性率不低于80%，加大对各项费用指标的督查力度，包括医疗服务信息公示、药品集中招标采购、药品用量预警、患者就诊均次费用控制等一系列措施，尤其重点监控辅助性、营养性、抗生素及高值耗材的不合理使用，从而达到控制医疗费用的不合理增长，进一步扩大“腾笼”范围，为第三次价格调整奠定基础，真正实现药品零利润（图1）。

与此同时，医院全面开展优质护理示范工程，服务窗口实行弹性排班，提倡限时服务，不少于8分钟就诊时间，创新预约诊疗方式，建立自助服务和诊间结算系统，患者满意度进一步提升。

践行分级诊疗，陆健泉介绍，启东建立了以人民医院和中医院为龙头的两大医疗集团，由一家三级医院、一家二级医院和N家乡镇卫生院组成，建立了分工协作、分级诊疗、人才培养、质量管理、技术共享的五大运行机制。他介绍，医联体运行一年来，基层医院床位使用率较前提高了30%以上，县域内就诊率从75%接近到90%，常见病不出镇、大病到县级医院目标正在逐步实现。

提升服务能力、促进学科发展，陆健泉总结为：整合发展形成学科整体优势；特色发展，形成专科突出优势；个性发展，形成专科技术优势；针对发展，形成专科专病优势。

对于基础好、实力强的肿瘤学科，充分发挥人才、技术、设备资源，走全面发展之路，充分释放学科发展潜力，全面推进医疗技术水平、平台建设、科学研究、人才培养，形成学科的整体优势。

对于具备较好的发展基础、具有一定的实力的专科，建立亚专科，如骨科分成创伤组、脊柱外科组、手外科组和关节组，普外科分成甲乳外科组、胃肠外科组和肝胆外科组，培育专业人才，突出专科优势。陆健泉介绍，2016年大外科三四级手术比例从2015年的36.3%提高到53%，胆囊腹腔镜手术率从20%提高到95%，妇科病患腹腔镜手术率从25%上升到75%。

对于具有一项或几项特色技术的专科，将技术做专、做精，形成独特的技术优势。如医院建立了心肌梗塞的急救绿色通道，目前每月开展8～10例急诊PCI，心内科成为国家认证的县级胸痛中心建设单位，还有神经内科的溶栓和取栓术，消化内科的ERCP和ESD手术，取得了良好的社会效益和经济效益。

凭借与上海地缘相近的优势，医院深化沪启合作，依托卫生信息化，建立上海名医远程会诊中心，满足本地疑难患者的就医需求。

精细化管理促学科发展，陆健泉介绍，医院发布了《关于科研项目管理与科研工作奖励规定》《医院业务新技术管理暂行规定》等文件，将相关工作细化至科室、责任到个人，通过建章立制，铸造医院学科、专科品牌。精细化管理在启东市人民医院还体现为更科学、细致的综合考核。

陆健泉

江苏省启东市人民医院院长

杨孝灯

福建省尤溪县医院院长

曹 健

清华大学医院管理研究院研究员

尤溪示范：全员年薪，改革深远

尤溪县医院是二级甲等综合性医院，开放床位600张，2016年出院患者次均费用4251.68元，药占比24.40%。针对业界对三明医改中医生及各类医务人员年薪制的关注，尤溪县医院院长杨孝灯在论坛上重点分享了三明及尤溪县公立医疗机构实行的全员目标年薪制与年薪计算工分制。杨孝灯首先介绍了三明薪酬改革的背景及历经的几个阶段。

2013年2月，三明市22家二级以上公立医院取消药品加成后，医院薪酬分配实现了与药品收入脱钩，但仍与检查化验、医务性收入挂钩。

紧接着，三明市公立医院启动综合改革，公立医院实行工资总额制度，22家医院都实行了院长年薪制和医生（技师）年薪制，但薪酬分配仍与医务性收入（诊费、治疗费、手术费、床位费、护理费）相关。

最后，时间推移到2015年，三明又将在职在岗的护理、药剂、行政后勤人员纳入目标年薪管理，通过工分制来计算体现。这一改革阻断了医疗收费与医务人员薪酬的直接联系，打通了公立医院薪酬分配改革“最后一公里”，形成了公开、公平、透明的收入分配格局。

目标年薪制与年薪计算工分制如何操作？杨孝灯介绍，目标年薪由基础年薪和绩效年薪两部分构成，基础年薪（30%）通过定性工分兑现，绩效年薪（70%）通过工作量工分和奖惩工分考核兑现。

可见，工分制构成了年薪制的基础。他继而介绍，定性工分主要由职称、工龄、职务等因素决定；工作量工分中，医生、护理与医技、药剂、行政人员分别对应的是服务人次、服务项目、处方量、岗位工作量；奖惩工分则由院科两级成本核算、患者满意度、医疗纠纷等因素决定。

医生年薪确定中的定量工分，主要涉及三个维度：各级医师门诊人次数工分、特殊科室诊疗项目工分和出院人次数。主任、副主任、主治和住院医师4个层次门诊人次数工分分别对应12.5分、10分、7.5分和5分；特殊科室如口腔、五官、康复等门诊科室则根据诊疗项目技术难度、风险大小、平均耗时计算确定工分制值；出院人次数依据DRGs诊断相关组各病种工分计算。

依以上各指标确定：科室工作量工分＝∑各级职称就诊分值×该级门诊人次+∑每出院人次数DRGs工分+∑科室RBRVS工分。

在传统院科两级分配基础上，三明增加了从科室二次分配到诊疗小组，诊疗小组三次分配到医生个人的环节。在此过程中，科主任提取全科年薪发放总额3%的工分，作为科室管理人员及各诊疗小组年薪调解工分。

杨孝灯总结，三明医生年薪制近年也在持续调整，大家越发认识到采用DRGs加RBRVS相结合的方法，采用DRGs创新工分制测算病种难易程度，避开直接与经济效益相挂钩，既能衡量医生的工作价值，又避免了过度医疗，同时也为三明市实现医保全病种付费改革数据采集奠定了基础。

论坛上，杨孝灯还重点分享了尤溪县组建全县范围内公立医疗机构的大医疗集团，成立尤溪县总医院的体会。据介绍，总医院院长为唯一法人代表，人民医院和县医院分别为总医院分院区，各乡镇卫生院为分院；医保费用支付方面，尤溪县医保管理中心对总医院实行“总额包干、超支自付、节余留用”。他透露，尤溪县的这一创新举措，很快将在三明全市推广。

葛建一

苏州大学附属第一医院医院管理研究所所长

姚淑芳

香港艾力彼医院管理研究中心副主任

专家观点：薪酬改革任重道远

顺延医改明星县尤溪县医院院长对三明整体实行的目标年薪制的介绍，清华大学医院管理研究院研究员曹健针对医生薪酬制度作了世界范围的比较分析，同时回顾了我国公立医院薪酬改革历程并给出了建议。

在曹健的介绍中，在美国、英国、加拿大、澳大利亚等9国以及中国香港、台湾地区，公立医院医务人员薪酬中固定薪酬占主要部分。在德国、法国、巴西等国，还有明确的医生薪酬调解机制，比如德国允许公立医院医生兼职开设私人诊所提供服务；法国允许医生在本院内从事兼职和私人服务，医院科主任可以使用病床收治商业保险患者；巴西医护人员可以和其他公立医院签工作合同，多点执业行医。

回顾我国公立医院薪酬分配制度改革发展历程，曹健指出医师以整体薪酬水平低、缺乏外部公平性（仅高于全国职工平均水平10%）为首要特征，其次，基本薪酬按资历分配，缺乏内部公平性。绩效评定部分比例不合理，医师收入与医院经营、科室收支相联系，全成本核算奖金制度弊端日趋突出，政府投入不足、医院趋利明显均构成改革需要解决的问题。

对此，曹健建议薪酬改革应该将考核和评价的指标重点放在卫生服务的数量、质量、服务效果、服务效率、服务水平和服务满意度等方面；逐渐提高薪酬水平，保证人员稳定性、工作积极性；细化薪酬决定要素，如允许并鼓励医务人员进行兼职、提供私人服务或开设私人诊所等；逐渐增加非经济性激励因素等。

最后，曹健突出强调财政投入的重要性，他表示，想大幅提升医生薪酬，必须如此！

在我国医务人员实行绩效以薪酬为主的基础上，曹健还提议进一步优化公立医院薪酬机构：首先，合理确定公立医院薪酬水平；其次，推进公立医院主要负责人薪酬改革；再次，落实公立医院分配自主权，在核定的薪酬总量内进行自主分配；最后，健全以公益性为导向的考核评价机制，考核结果与医院薪酬总量挂钩。

专家观点：适应变化有效提升

能力提升始终是县医院发展的主题，但适应变化、做有效提升则更加关键。苏州大学附属第一医院管理研究所所长葛建一在论坛上发表了题为《县(市)级医院综合能力细分与组合》的主题演讲。

葛建一指出，县级医院发展面临背景和形势方面的较大调整，他说，“过去5亿人口生活在城市，9亿人口生活在农村，医疗体系也对应着建立、完善，但随着城市化进程加快，城乡一体化的趋势明显，医疗体系也需要随之调整。”他补充，政策提出鼓励在城市建立医联体，在县域建设医共体可以更好地满足群众医疗、健康需求。

葛建一继而指出，在老龄化、城乡一体化趋势下，三保合一背景下，县医院发展意义包括：有利于我国社会目标和经济目标的实现；有利于提高我国公民的健康水平；有利于促进使用公共产品的公平性、维护农民的基本权利。

以此为前提，县医院必须发展综合能力，不仅包括以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，还包括规划能力、实践能力、整合能力、互联互通能力与创新能力。

将二级综合医院医疗服务能力标准细分为基本设置、运行绩效、临床科室医疗能力、医技科室医疗服务能力、疾病病种/手术及操作覆盖五大方面。葛建一介绍，基本设置包涵诊疗科目、医疗设备、人力资源三方面，设置包括中医、精神科和康复医学科完善的一级诊疗科目，即满足二级综合医院要求。若在内、外、妇、儿等学科基础上细分二级学科为更高追求，在医疗设备和人力资源配备上则须向三级医院看齐。

运行绩效，葛建一具体说明：首先，“工作负荷”要求年手术及操作人次占出院人次比例≥20%，年外科手术人次占外科出院人次比例≥40%；其次，“工作效率”包括平均住院日≥10天，病床工作日≥310天，床位使用率在85%～90%；最后，服务质量则涉及入院诊断与出院诊断符合率、危重患者抢救成功率等。

疾病病种/手术及操作覆盖，是检验综合医院医疗服务能力与技术全面性的指标之一。葛建一列举相关条件如微创手术占外科手术比在10%以上，能够开展血液透析和腹膜透析等。

苏州大学医院管理研究所某课题项目，从诊断技术能力、人才队伍建设能力、学科发展能力、发展保障能力四个维度评析了当前江苏省县级医院的整体能力。

葛建一介绍，诊断技术能力方面，江苏省县级医院整体技术手段逐步优化，掌握微创技术的医院达51家，开展三四级手术的医院49家；43家医院抢救成功率达90%以上，内窥镜检查开展例数大大增加。但急诊实践能力相对不足、分级诊疗目标任务完成和激励动能出现短板是普遍现象。

人才队伍建设整体状况为医护人力资源达标、学科带头人分布不均、紧缺人才短板显现。

学科发展能力方面，江苏县（市）医院整体专科细分能力逐步提升，但重点专科能力发展差异较大，全科医学发展缓慢，健康保障能力较弱。

立足现实，着眼未来，葛建一定位适宜诊疗能力、学科发展能力、临床创新能力和健康保障能力为县级医院发展的基础、平台、引擎和支撑，鼓励四方面并行发展，提升医院综合能力。

排行榜不是终点，是新的起点

作为县医院能力评判标杆之一——“中国医院竞争力·县级医院排名100强”，发布方香港艾力彼医院管理研究中心副主任姚淑芳，也在本届论坛上分享了榜单背后全国范围内县医院评价相关数据。

2016年榜单，华东区100强入围数量最多，共66家；次于其后的是华中地区，但数量仅11家；西北地区则没有医院入围100强。截至2015年末的统计数据显示，这100强医院的门急诊人次、住院量均超过了全国三级医院平均业务量。

姚淑芳进一步指出，100强业务量的各项指标如年门急诊量、年出院量、年手术量的增速均高于实际开放床位数、全院人数、高级职称人数等指标的年平均增速，这也表明这100强医院的人员和床位的负荷依然在加重。

县级医院300强中，中部非三级医院的占比高于该区域三级医院的占比，占比数值更是接近该区域三级医院占比的3倍，而东部和西部非三级医院的占比均低于该区域三级医院的占比。

在简要介绍了县级医院心血管内科、普外科、骨科20强后，从榜单出发，围绕县级医院专科建设，姚淑芳推荐使用艾力彼HQ-share指标体系作为县级医院专科水平建设体系，建议强化科室管理与院长管理，前者侧重了解科室所处的位置，找到标杆和差距，提高专科建设；后者强调通过横向比较，发掘科室价值进行有效的学科建设，促进服务能力。