质量进阶：永远在路上

文/本刊记者 郭潇雅

质量进阶：永远在路上

文/本刊记者 郭潇雅

医疗质量是医院的核心竞争力，如何持续提升则是个永不过时且永无止境的话题。

美国有70万医师，由医师造成的意外死亡每年约12万件，平均每位医师所导致的意外死亡率约0.171人；美国有持枪者8千万人，因枪支意外死亡人数每年1500人，平均每一持枪者导致意外死亡率为0.0000188人。粗略而言，医师比持枪者有约9000倍的危险。

这是一个笑话，也是一个事实。为此，第五届中国县市医院论坛开设“质量无边界——医院质量安全持续改进路径”焦点论坛，邀请清华大学医院管理研究院创始人、院长高级顾问刘庭芳、苏州大学附属第一医院医院管理研究所所长葛建一、青岛大学附属医院副院长蒋光峰、广西广济医院集团总院长余小宝、鄱阳县人民医院院长程关群等嘉宾，与现场观众一同分享了医疗质量进阶的研究成果与管理经验。

刘庭芳：安全是质量的基石

山西悬空寺已有1500余年的历史，这座“上延霄客，下绝嚣浮”的凌空建筑，利用力学原理半插飞梁为基，巧借岩石暗托，梁柱上下一体，廊栏左右相连，曲折出奇，虚实相生。在没有铁钉的年代，单靠木质支柱托起90%的寺院底部。刘庭芳以悬空寺为例说道，如果将寺庙比作“质量”，那么每一根支柱就是“安全”。因此，没有安全，就没有质量，安全是质量的基石。

刘庭芳

清华大学医院管理研究院创始人院长高级顾问

葛建一

苏州大学附属第一医院医院管理研究所所长

现代管理学之父彼德·德鲁克曾说过，在组织中，医院的流程是最复杂的，医院被视为最不安全的地方之一。医疗安全是医疗质量水平的重要体现，医疗不安全则是医疗管理水平低下的一个重要特征。

那么，何为医疗安全？刘庭芳认为，患者在医疗过程中避免发生允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，即为医疗安全。医疗安全由很多因素构成，且相互交叉，主要包含非医源性因素、药源性因素、卫生学因素、医疗技术、仪器设备和信息系统六个方面。

尽管美国被认为是医疗安全指数最高的国家，以3.7%的医疗事故率排名世界第一，但美国国家医学研究院仍然对医疗安全十分重视，在其出版的《To Err is Human》中指出：美国每年死于医疗事故的人数在44000～98000人左右，居十大死因第八位，不仅高于乳腺癌和AIDS等重大疾病，甚至高于交通事故，可以说，医疗行为疏忽的危险性比攀岩、跳伞、搭乘飞机高出数倍。

美国国家医学研究院指出，医疗卫生机构应关注的十大患者安全问题：警报危害，警报设置及操作不当；数据完整性，电子病历等信息系统数据错误、缺失；患者暴力事件的应对；静脉输注管路混乱导致的用药错误；药物重整相关的医疗协同事件；独立双重查对实施不力的安全事件；鸦片类药物相关安全事件；内窥镜和手术器械的清洗、消毒不当；患者转运过程中的安全问题；体重单位“磅”和“千克”混淆所致的医疗错误。

反观我国，刘庭芳认为，我国医院在医疗安全方面普遍存在五个问题：一是市场化倾向导致医院公益性弱化，补偿不足，过度医疗；二是管理者传统的粗放型管理方法不科学，重规模、轻内涵，重结果、轻过程；三是医院自我认知与客观评价呈现不等式，医疗界尚未建立起完善的风险报告监测评价体系；四是医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育相对滞后；五是管理工具理论与应用普遍缺失。

近年来，医疗事故与医疗纠纷的事件增多，屡屡被新闻媒体所报道。据不完全统计，仅仅因为药物过敏不良反应而住院治疗者，每年就高达20万人次。因此，刘庭芳建议，医院管理者应积极应用品管圈、鱼骨图、PDCA等科学的质量提升工具，去不断改进完善质量管理体系。

葛建一：质量提升的四条路径

2013-2015年，苏州大学附属第一医院连续位居中国地级城市医院竞争力百强排行榜榜首。葛建一表示，医疗质量是医院的核心竞争力，苏州大学附属第一医院主要构建了三条路径和一个体系，来实现医疗服务质量的持续改进。

一是资源联动路径。医院从优质医疗资源、人力资源、技术资源、学科资源、流动资源、成果资源六个方面进行开发整合。例如，医院在13年中，先后收购了6家医院，新建了12所大楼，通过与国外优质医疗资源合作，创建了克利夫兰医学中心中东分院和欧洲（伦敦）分院，创建了拉斯维加斯医学中心。通过合作，医院探索出了“医院—科室—床位”三级管理模式，方便了资源发挥效能，减少了传递和耗能，明确了床位医师为患者安全第一保障人，形成“一级抓一级，级级到床位”的管理局面。

二是活动导向路径。即医院的诊疗活动以问题为导向，服务活动以过程为导向，管理活动以结果为导向，构建了道德、制度、行为、物资从上而下的质量文化金字塔。为了使各项工作导向明确，医院制定了4条管理原则：基础与临床并重，经验性诊断治疗和查房、会诊和讨论相结合；细分与综合并举，要求医教研宽基础、分专业、懂临床；技术与能力并蓄，医院实行人才引进战略，有充足的后备技术储备；信息与沟通并行，医院以大数据为基础，定期与患者沟通并分析数据，以此来改进医疗服务中的每一个细节。

三是患者体验路径。医院不仅要治疗疾病，更要让患者和其家属满意。苏州大学附属第一医院在江苏省率先推出床边结算和日间病房等特色服务，把患者的感受变成医院的追求。为了与患者进行更有效的互联互通，提高医疗服务质量，医院创建了“患者共情与服务”年会，不仅让医院员工树立了“以患者为中心”的思想，实现了“一喊就到、两袖清风”，而且使不少患者通过年会认识到了医务人员的辛劳，增加了相互理解，消除了医患间的误会与隔阂，医院的患者满意度从15年前的40%提高到了今天的90%以上。

四是基础质量安全保障体系。医院实施授权管理，授权范围包括技术分类授权、手术分级授权、高风险技术授权、院科评估授权和动态管理授权。在此基础上，医院实行“三个准入”和“三个评估”，即手术准入标准、医师准入标准、患者准入标准和入院前评估、出复苏室评估、出院评估。医院同时要求医务人员及时对出院患者进行随访，各科室建立患者在院期间应急预案和出院后应急预案。

通过上述的三条路径和一个体系的实施，苏州大学附属第一医院的质量品牌逐渐形成，近年来医院先后荣获临床合理用药突出贡献奖、江苏省文明单位标兵、首批江苏省健康单位、全国医院品管圈大赛最佳表现奖等荣誉。

蒋光峰：精细管理稳中求胜

在《三级综合医院评审标准》中，医疗质量与安全管理占所有条款59.8%，占核心条款56.25%；在患者对就医因素关注程度的调查中，诊疗质量的重视程度高达95%。可见，无论是国家还是百姓，都将医疗质量视为评判医院优劣的核心指标。

蒋光峰认为，目前我国公立医院医疗质量管理主要存在六个问题：一是医疗服务定位存在偏差；二是管理效率不高，管理工作滞后；三是注重终末质量，忽视环节质量；四是缺乏专业质量管理人才；五是科室质量管理能力不足；六是少数医务人员服务意识不强。

想要破解医疗质量管理难题，需要做到五个转变，即随意化管理向规范化管理转变、经验型管理向科学化管理转变、外延式增长向内涵式增长转变、粗放式管理向精细化管理转变、机会型发展向战略型发展转变，总的来说，就是要实行精细化管理。

在探索精细化管理的道路上，青岛大学附属医院实行了医疗质量院、科两级负责制，建立了医疗质量与安全管理委员会，由院长任主任委员。委员会制定了《关于加强临床业务科室管理的意见》《科主任管理考核办法》《主诊医师动态考核管理方案》等规章制度，并为科室、病区、主诊组分别制定了不同的目标，形成了责任分工到位、目标任务到位、管理要求到位、程序规则到位的管理模式。

医院统一了临床诊疗、疾病诊断、检查、治疗、用药、使用耗材、出院等各项标准，对于基础质量、环节质量和终末质量的管理，以及针对重点科室、重点环节和重点患者“三重点”的监控，医务部联合门诊部、护理部、质量评价部、信息管理部等多部门，利用PDCA、QCC、FMEA、RCA等质量管理工具进行监督检查。2016年，医院共有124个科室实现了225项质量改进项目。

为了进一步对医疗质量进行监控，医院开发出决策支持系统、电子病历系统、重症监护系统、手术麻醉系统、输血闭环管理系统等信息化系统，并实现了各信息系统的互联互通，对医疗质量进行“多层级、全时段”的监管。例如，临床文档及影像统一诊断集成系统，使各临床科室与检查科室可以通过统一的视窗，随时调取患者的影像及图文报告信息，无须在多个影像视窗间切换，极大地提高了诊断准确度与诊断效率。

此外，青岛大学附属医院将医疗质量与绩效考核相挂钩，从患者反馈、科室走访、专题会议、微信群调查等八个方面，分四个层级对医疗质量进行全方位考核，实现了考核角度的多维化与考核方式的多样化。

通过精细化管理，青岛大学附属医院的医疗质量平稳上升。2013年，医院圆满完成了“11.22”重大事故伤员救治工作，共收治伤员159人，实现伤员零死亡，赢得了习近平主席的充分肯定。

蒋光峰

青岛大学附属医院副院长

余小宝

广西广济医院集团总院长

程关群

鄱阳县人民医院院长

余小宝：拧紧“康养”安全阀

医疗质量不仅体现在医疗临床领域，也体现在康复养老领域。2013年1月，贺州广济康复医院康复养老院成立，经过4年多的运行，养老院在质量管理方面形成了特有的体系。据余小宝介绍，养老院按照生活完全自理、生活基本自理、生活不能自理、不符合住院医疗的老年病慢性病患者、符合住院医疗的老年病慢性病患者、临终老人进行分类，并从五个方面进行质量管理。

在安全管理方面，养老院购置了防跌倒、防误伤、防溺水、防触电、防受寒、防过热等各种设备，尽最大努力做到万无一失；在健康管理方面，为每位老人建立了健康档案，每天医护人员进行查房，并为慢病患者进行预防体检和医疗保健；在伙食管理方面，由专业营养师制定每周的食谱和菜单，保证卫生健康、营养均衡；在水电酸碱平衡方面，养老院通过每日监测和定期体检，详细记录各项指标平衡状况；在心理精神管理方面，养老院定期组织开展健康知识大讲堂、个人荣誉展示等丰富多彩的室内外文体活动。

作为广西医养结合的两个试点之一，该养老院的建设十分注重细节，例如，对于洗脸台的设置，根据轮椅的高度确定洗脸台的高度，洗脸台下面不摆放任何东西，保证留出轮椅伸进去的空间，使老人能贴近水池；卫生间和走廊的扶手，采用木质圆形而非常见的钢制扁形，不仅使老人更容易抓住，而且避免了扶手冰凉的感觉。

余小宝认为，目前我国65岁以上老年人口超过1.5亿，在老年社会中，康复养老的质量标准不仅要用老人的生理状态来评判，更要用老人的心理状态来衡量。害怕孤独、害怕被家人遗弃、害怕活得没有价值、渴望得到家人朋友的关爱等是当今老年人普遍的心理状态。

为此，养老院每周举办“常回家看看”活动，周末安排大巴车送老人回家，让其看看他所熟悉的家、熟悉的街坊邻居，并与子孙团聚。对于因行动不便或生病住院的老人，周五下午护士与其子女通话，提醒、动员、要求其子女来院探望，或按老人要求，与其指定的亲朋好友通话，转述老人的希望，请求他们来院探望。

据余小宝估计，2025年，我国老年人将破3亿。为此，他建议政府要尽快制定统一的“医养结合”建设和服务行业标准，针对养老专业人才严重匮乏的问题，健全养老服务人员职业发展体系，对养老服务人才的培养要分类、分层、分阶段，引导各级职业学院开设养老护理专业。同时，建立相关部门联席会议制度，政府要保基本和给政策，加大对“医养结合”养老机构的资金扶持力度，以满足老年人最现实、最急迫的养老需求。

程关群：现代工具助力质量管理

传统医院管理模式是一个重叠、交叉的多层次行政管理控制体系，管理层面则以控制和协调性的工作为主，不仅有损积极性而且扼杀了一部分创造力。鄱阳县人民医院借用现代管理工具，使医院管理从战略需求和患者需求的角度出发，大大提高了医院的工作质量和效率。

针对病区手卫生依从性低的问题，医院院感科组织医务科、护理部、后勤科、保洁公司利用RCA（根本原因）进行分析，并针对主要问题进行整改落实，通过持续改进，手卫生正确率由以前的不到50%提升至80%，知晓率由以前的70%提升至100%。

针对危急值漏报、漏登的问题，医院质控科组织检验科、医务科、临床科室利用RCA进行分析，制定了整改计划，定期进行督导检查，使危急值登记率和处置率接近100%。

针对患者跌倒和坠床发生率高的问题，护理部组织后勤科、保洁公司、医务科以及各临床科室负责人利用PDCA进行分析，制定了整改措施，完善了相关设备，加强了护理人员的培训，使跌倒和坠床发生率持续降低。

利用冰山图分析工具，医院药剂科调剂差错率有了大幅度的降低，调剂差错率由整改前的0.021%下降到整改后的0.0033%。2016年全年的调剂差错率为0.0098%，满足二甲评审标准中调剂室年出门差错率≤0.01%的要求。

信息化系统是当今医院管理最重要的工具，程关群介绍道，医院先后升级了医护工作站系统、电子病历系统、病案管理系统，引进了院感1号系统、临床路径系统、单病种管理系统、用药管理系统、移动心电系统、影像远程会诊系统。经过一年多来的运行，提高了工作效率，改善了患者就医体验，提升了医疗服务质量。

例如，医院引进的新一代消毒供应质量追溯管理系统，具有专业全面、易用可靠等特点，符合消毒供应中心新标准对CSSD追溯信息化的功能与技术要求，不仅能使对接设备实时采集物理参数，并关联追溯化学测试和生物指示结果，而且能即刻展现一套器械在整个生命周期内，每一次器械处理及患者使用信息的完整前后关系。同时，该系统还能不断满足CSSD专业发展的管理需求，并且为相关科研及论文工作提供数据支撑。

通过现代管理工具的应用，鄱阳县人民医院收入逐年稳步提高，患者平均诊疗花费持续降低，患者满意度保持在90%以上。

程关群说道，质量的提高没有边界，没有终点，质量的提高永远在路上。随着医疗市场竞争日趋激烈和人民群众的医疗服务需求日益增加，站在医疗改革转型的新征程上，医疗质量的持续提高是所有医院管理者面临的共同问题，是所有管理者对医院发展的共同要求。

质量的提高没有边界，没有终点。随着医疗市场竞争日趋激烈和人民群众的医疗服务需求日益增加，站在医疗改革转型的新征程上，医疗质量的持续提高是所有医院管理者面临的共同问题，是所有管理者对医院发展的共同要求。