应对医保支付大变局
2017-07-31刘文生
文/本刊记者 刘文生
应对医保支付大变局
文/本刊记者 刘文生
医保支付变局正从控费、收支、技术、支付方式、监管等诸多方面体现出来,最终推动医院发展方式和运行机制的转变。
在基本实现全覆盖后,医保改革迎来支付大变局时代。
支付变局将以何种方式、在多大程度上影响现有格局?在第五届中国县市医院论坛“解码医保支付大变局”的焦点论坛中,中国医保研究和实践领域的佼佼者齐聚一堂,对这些问题进行了深度解析,答案一一呈现。
医保面临重压
医疗保障是指人人享有合理的基本医疗服务。这是世界卫生组织的定义。中国老年学和老年医学学会与清华大学公共管理学院连续四年联合发布“中国银色经济指数”,试图根据WHO的观测标准,评价中国医疗服务体制和医疗保险支付机制以及综合治理的情况。
该指数由卫生筹资合理性、医保政策科学性和医疗服务治理有效性三个一级指标对医疗保障进行评价。“从这三个纬度去看,中国是不是做到了人人享有合理的基本医疗服务呢?”清华大学医院管理研究院教授杨燕绥自问自答,中国的政策是实行全民医保,在现实中参保人数接近13亿,政府的口径是覆盖了95%以上的人口。但问题是,政策做到了“人人”,服务是否也能做到“人人”呢?
杨燕绥说,有一句话叫三分政策,七分执行,所以今天中国要更细致地讨论实践中遇到了什么问题。世界卫生组织从上世纪70年代以来强调的“铁三角”定理可以检验实践的合理性。
“铁三角“的第一条是可及性,就是让老百姓得到服务。第二条是安全性。第三条是可支付,涉及到定价、财政预算、医保基金的支付。“中国参保覆盖率超过了95%,但无论支付还是服务都面临极大的挑战。”杨燕绥说。
挑战来自中国目前不合理的医疗服务体系。
杨燕绥指出,“十三五”规划在资源配置上形成了一个以居民为中心的正三角目标,就是到2020年80%的人都有家庭医生,能在社区里见到首诊医生。县市级医院的职责是守护居民健康管理服务圈,解决50~100公里范围内的疾病问题,只有疑难重症才可以向上级医院转诊。有了这个正三角目标,人力资源、财政预算、医保基金就要考虑怎样在三个层次中配置。
但现实情况是,中国以公立医院为主的医疗体系呈倒三角。一个正三角的目标和一个倒三角的结果,反映出哪些问题?在杨燕绥看来,中国在资源配置、定价和支付方面都出了问题,归纳起来还是体制机制的问题。
医疗资源集中在大医院,患者涌向大医院,造成的结果是医疗费用持续快速地不合理增长,有限的医保基金被迅速消耗。与此同时,随着经济增速下滑,医保筹集资金的能力不断下降。人社部社会保障研究所医疗保险研究室主任王宗凡直言,目前医疗费用增长速度远高于医保基金增长速度,这给医保基金带来非常大的压力。
重压之下,医保工作重心已发生重大转变,从制度化建设逐渐转变到强化管理。而管理服务的核心则是付费方式及与之相应的服务监管。
总额控制发力
医保强化管理的首要课题是如何有效地提升基金使用效率,避免医保基金穿底。
“首先要做的就是总额控制,实际上就是基金预算管理。国家层面要有一个总的预算管理,每个地方要有每个地方的预算管理。”王宗凡说,总额控制的目的是维系医保制度平稳地运行,使基金支出不超出收入水平。
医院很不喜欢总额控制,认为这会影响其发展,但总额控制是必须要做的,因为这是后续所有工作的基础。
总额控制在实践中有两种做法。一种是直分法,将基金支出预算总额(总控目标)按照某种方法直接分解到医疗机构。通常是以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础,将地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、有效服务量等因素(区分门诊、住院等费用)细化落实到各定点医疗机构。
这种方法的最终目的是形成一个地区的总额控制,使当期收支能够保持平衡。这一方法使很多医疗机构不满意。“标准定得准不准很关键。特别是流动就业的情况下,年初或者上一年年末确定下的来指标很可能和医疗机构实际发生的指标有一些差异。”王宗凡说,这是一个系统工程,必须有管理机制在里面,比如针对指标不准的情况,很多地方就建立了动态调整机制。
实际上,这其中的关键是怎样设计一个合理的分担机制。一方面使医疗机构不会故意提升服务总量,另一方面也不会去扣减自己的服务。这是一门艺术,也是医保管理面临的较大挑战。目前不同地区有不同的设计。王宗凡强调,医疗机构要在里面发挥自己的作用,因为这是供需双方之间的协商谈判。医保机构会逐渐用数据说话,用数据跟医院打交道,通过协商机制使得总额控制更精细,更切合实际。
总额控制的另一种做法是点数法,即按病种分值付费,把总额预算和病种付费结合起来。点数法首先是对所有病种按相对价值预先确定点数,然后根据所有医院实际发生的病种及数量计算总点数,用总预算额除以总点数得到点值,A医院获得的预算额=A医院全年的点数和×医院系数×点值。
这种方法兼顾医保控费目标和医院、医生技术劳动价值。同时,由于疾病分类、分值权重由医疗机构自己商讨谈判决定,医保不直接参与,可以减少行政干预,易于被医疗服务方接受。
相对于DRGs,点数法可先从简单的层次做起,逐步完善,最后走向总额预算下的DRGs。“刚开始做肯定不是很科学,有很多毛病,这是一个不断优化的过程。现在越来越多的地区采取这种方法。”王宗凡说。
杨燕绥
清华大学医院管理研究院教授
王宗凡
人社部社会保障研究所医疗保险研究室主任
顾雪非
国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任
王宗凡坦言,总的来讲,总额控制的推进不如预期。预期是从2012年开始,到2014年就全面推开,但是到2015年中期,只有三分之二的统筹地区实施了总额控制。值得欣慰的是,95%以上的地方并不是单一地把钱分下去就完了,而是结合病种,按床日、按人头、按病种等形成了复合形式的支付方式。
关于总额控制,王宗凡坚定地表达了自己的观点:总额控制是支付制度改革的基础,回避不了;总额控制本质上是医保基金的预算管理和约束;撇开总额控制,仅仅推动住院按病种付费,很有可能会因为总的医疗费用得不到有效控制而最终无法推行下去;医院需要适应,与医保协商谈判,共同完善它。
未来,国家将逐步实现总额控制的全面覆盖:从职工医保覆盖到城乡居民医保,从住院覆盖到“住院+门诊”,总控范围从医保总支出逐步扩大到医疗总费用,从本地就医扩大到本地+异地就医。
建立谈判机制
总额控制是推进支付制度改革的基础。有了这个基础,医保支付方式改革就逐渐找到了路径。
柳州市2002年就初步探索了付费方式改革。当年,柳州市选取了心血管治疗的54个项目,采取“总额包干”的约定项目结算方式,取得了明显成效。
2004年柳州开始探索总额控制下的预付制度。根据前三年各定点医疗机构使用医疗基金的数据,结合基金收入和可支出总额,年初给各定点医疗机构下达年度基金使用定额,每月按月均定额进行预付,年终统一清算。
张永强
柳州市社会保险事业局局长
刘军帅
青岛市社会保险研究会副会长
韩 炜
海虹控股首席项目运营官
2009年柳州探索建立以临床路径为基础的单病种付费方式,至今共实施按单病种结算病种123个,2016年度职工医保单病种结算费用5623.09万元,占年住院统筹基金支出总额的近10%。
2015年柳州实行特殊门诊慢性病定点管理和统筹基金按人头病种包干付费制度。2016年开展DRGs疾病相关组付费方式改革工作。
柳州市社会保险事业局局长张永强总结说,经过多年的探索实践,柳州市已形成因基金管理不同的需要和医疗服务不同的模式而采取的在总额控制下的按项目付费、按床日付费、按人头包干付费、按人头病种包干付费、按单病种付费、按疾病相关组点数付费等复合式付费方式。
柳州市的改革无疑具有先进性。各地探索进度不一,但都遵循着柳州市的路径。“柳州市的医保付费方式总体上讲,是总额控制下的复合式付费方式。每年年初根据统筹基金全年收入预算总额,按上年度各定点服务机构的基金使用情况进行‘分蛋糕’。”张永强说道。
开展复合式的付费方式是业内共识,在实践中得到积极推行。目前,国家层面正在大力推行按病种收费。今年初三部委发布《关于推进按病种收费工作的通知》,要求城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。
国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非认为,常见的付费方式,没有哪一种是完美的。“大家都觉得按项目付费是万恶之源,其实过去几十年,就是因为按项目付费加上医疗机构按差额补偿,中国医疗卫生事业才有了今天的高度。”顾雪非说,不是所有的都要打包付费,如果某个学科是短板,那就应该按项目付费去激励发展。
顾雪非介绍说,上海就始终坚持以按服务项目付费为基础,其他多种支付方式并存。云南禄丰2013年做了DRGs的改革,河南宜阳按病种标准化支付制度为基础,将188个病种分成A、B、C三种治疗路径,以按项目收费为辅助,临床路径管理,注重质量、控费之间的平衡进行精细化管理的综合医疗支付制度改革。
顾雪非认为,各地要选择适合自身实际的支付制度,并在医保支付方式改革中建立谈判机制,今后医疗机构要在谈判机制下,为自己争取利益。
柳州市的经验表明,建立谈判机制是保证支付方式改革顺利进行的关键。如按病种付费,病种一般由定点医疗机构提出,然后由医保经办机构与定点医疗机构进行协商,确立谈判目标,制定谈判计划。最后医保经办机构与定点医疗机构分别对谈判目标的相关数据进行调研、测算。
进入交流磋商阶段,医保经办机构和定点医疗机构分别组织谈判专家小组,多次召开谈判会议,通盘考虑各方利益和可行性,争取一个让医、患、保各方都能接受的谈判结果。
各方磋商取得一致意见后,将谈判结果细化并签订服务协议。通过谈判,对单病种付费方式下病种的选择、治疗方案、用药、成本核算等内容达成共识,并以协议方式明确各方的权利与义务。
控费时代来临
经过多年的探索实践,柳州市医保付费方式改革在控费方面成效显著。张永强介绍,实行门诊慢性病人头病种包干后,2015年全年门诊慢性病实际消费支出1.2亿元,与上年度相比,减少了1.7亿元,降幅达60.7%。2015年医保年度定点医疗机构的平均预算结余率达34%,90%的定点医疗机构都不同程度做到了结余。
2016年柳州全市共有5760人次采用单病种付费方式结算费用,结算金额为8166.94万元,其中统筹基金支付5695.63万元,与实施单病种付费以前相比,总体医疗费用降低约12%。
2014年以来,柳州市医保定点医疗机构人均费用平均增幅得到了控制,均次费用远低于全广西同级医疗机构水平,三年住院均次费用基本持平。
当“加强基本医疗保险基金收支预算管理,控制医疗费用不合理增长”成为医保支付改革主旋律后,柳州市的成就令人称赞。青岛市社会保险研究会副会长刘军帅断言医改进入了整体控费阶段。
“中国医改面临的主要问题就是费用问题,控费是医改很好的抓手,使医改从局部走上全局。”刘军帅说,控费管理有三大基本问题。第一是控费的主导权问题。谁来控费取决于医保、医院、政府之间的博弈结果。不同的定价付费机制对医疗支出的结构和控费主导权影响重大,现在既然选择了控费战略,就要对整个医保模式转型做很好的设计。
第二是控费的主模式问题,就是存量加增量的问题,存量是通过医保支付存量结构改革与精准管理来有效引导医院存量改革及绩效提高;增量是通过市场机制下非公医疗供给增量与商保支付增量来高效分流公立医院存量。
第三是控费主渠道的问题。要从谈判机制、付费机制和服务机制三个方面做文章。具体来讲就是将医保谈判机制作为成本管理手段,提高在医药供给方面的成本-效益水平;将医保付费机制作为调节杠杆,促进医院在医疗服务供给上强化约束管理;将医保智能监控作为风险控制手段,提高医保在医疗服务监管上的精细化水平。
近年来,医保智能监控已经成为控费的重要手段。政策要求各统筹地区按照国家统一规划和部署,完善医疗保险信息系统,对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估,及时发现违规行为。
王宗凡介绍,截至2016年9月,全国已经有275个统筹地区开展了智能监控工作,占总统筹地区的72%。
医保智能管理的先行者海虹控股已在全国200个城市建立了医保基金的智能化管理和监控。海虹控股首席项目运营官韩炜表示,医保智能监控平台通过深化事前(信息)提示、诊间审核、事后(全数据)智能审核等三大功能,实现了对医疗服务全过程的刚性监管,同时也将提醒、警示服务实时推送到医生面前。
转变运营模式
面对医保支付变局和控费压力,医疗机构必须转变经营和发展模式。这是行业共识。
“扩张式的发展时期已经过去,医疗机构须主动控制成本、提高运行效率才能生存和发展。今后,医疗机构之间的竞争将是技术的竞争、服务的竞争和管理效率的竞争。”王宗凡说。
在按项目付费的机制下,医院没有足够动力加强管理,足够的服务量足以维持其运转。这种情况下,大医院接收了很多不应该接收的患者,又不愿意把患者转到下级医疗机构去,因为其有足够空间和动力多提供服务量。而医院只需要扩张和军备竞赛就可以生存得很好。
顾雪非表示,在新的机制下,固定成本按道理应该由政府投入,医院不需再为固定资产创收,只需要控制成本,减少不必要的服务。“支付方式改革调整了激励机制,鼓励医院提供合理和高性价比的服务。”
刘军帅着重强调支付变局下各级医院需要做的转变。
“支付体系变局背景下,支付解构与重构可能带给中小医院发展机遇。”刘军帅说,分级诊疗改革背景下的支出政策对慢病管理扶持、医保支出范围不断拓展背景下老年医疗和医养康护业务创新带来的促进无疑对县域内的医疗机构是巨大的促进作用。
而总量控制模式容易形成既有格局固化与既得利益固化,这不利于中小医院发展。门诊统筹、个人账户、医保支付价等政策设计均存在合理性困惑与运行不确定性,这可能带给中小医院发展阻力。
对大医院来说,支付变局正倒逼其全面考量管理转型,医院必须逐步强化控费意识,逐步适应成本-效益目标下的成本管理趋势;支付变局也在促使医院重新认识药事管理,医院须强化成本管理背景下的合理用药要求与药事管理要求;支付变局还促动医院接受市场竞争局面,医院要有意识地培育市场开拓能力,加快医联体建设,加强广告宣传;此外,支付变局促进医院应对医药分开态势,医院须通过医疗服务价格调整与服务增值及衍生服务来拓展收入来源;支付变局还在督促医院强化绩效目标管理。医院必须促进医疗质量提升,鼓励医疗技术创新,强化医疗安全保障。