CO2激光喉显微手术治疗声门型癌和声带白斑疗效及对嗓音功能的影响

杨少峰，龚继涛

（宝鸡市中医医院耳鼻喉科，宝鸡 721004）

CO2激光喉显微手术治疗声门型癌和声带白斑疗效及对嗓音功能的影响

杨少峰，龚继涛

（宝鸡市中医医院耳鼻喉科，宝鸡 721004）

目的：探讨CO2激光喉显微手术治疗声门型癌和声带白斑的效果及嗓音功能恢复情况。方法：将2012年1月～2015年12月医院收治的声带白斑患者25例和声门型喉癌患者12例作为研究对象，均行CO2激光喉显微手术治疗，评估短期随访情况及远期疗效，术前及术后1、3、6个月术评估嗓音功能。结果：25例声带白斑术后3个月电子喉镜检查显示创面愈合良好，声门闭合良好，频闪喉镜显示黏膜波接近正常；随访期间复发率为8.0%。12例声门型喉癌中2例声门闭合良好，1例出现黏膜波；随访期间复发率为16.67%，术前均侵及前联合，均再次手术治疗；3年生存率为91.66%。声带白斑患者术后Jitter、Shimmer、NNE均降低，与术前比较差异有显著性，术后3、6个月组间比较差异无显著性。声门型喉癌患者术后Jitter、Shimmer均降低，与术前相比差异有显著性，且术后不同时间点比较比较差异有显著性；手术后3、6个月NNE降低，与术前、术后1个月比较差异有显著性；声带白斑患者术后Jitter、Shimmer、NNE改善情况优于声门型喉癌患者，差异有显著性。结论：CO2激光喉显微手术治疗声带白斑和声门型喉癌T1期效果确切，术后嗓音功能均有不同程度的恢复，恢复情况与手术切除类型密切相关。

声门型喉癌；声带白斑；CO2激光；疗效；嗓音

喉癌是头颈部恶性肿瘤常见类型，发病率位居第二，仅次于鼻咽癌。声带白斑指声带黏膜上皮因声带成熟异常或过度角化引起的喉炎症病变，是主要的癌前病变之一。研究报道，90%喉癌来源于上皮癌前病变［1］。因此，耳鼻喉科医师应对声带白斑的治疗，预防其恶变，改善嗓音功能。近年来，随着喉显微激光技术的发展及应用，为癌前病变及早期喉癌的微创治疗创造了条件。有报道指出，喉显微激光技术治疗喉癌及癌前病变创伤小、术中出血少、效果确切等优势，且能最大程度的保护喉功能［2］。本研究分析显微喉镜下CO2激光手术治疗声白斑病变及门重视型喉癌的近期疗效、复发率及对嗓音功能的影响，探讨该术式的临床疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2012年1月～2015年12声带白斑患者25例和声门型喉癌患者12例作为研究对象，纳入标准：①声门型喉癌患者根据美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分类标准［3］术前诊断为T1N0M 0，均无远处转移，声带白斑患者经术后病理证实；②支撑喉镜可充分暴露喉腔；③术前均存在声音嘶哑、喉痛；④经医院伦理委员会通过，患者了解并自愿签署知情同意书。排除标准：①既往喉部手术史；②术前接受放化疗治疗；③张口困难、舌体过大、颈部坚硬等，或因喉腔暴露不佳而无法切除病变者。声带白斑中，男性17例，女性8例，年龄24～71岁，平均（52.19±4.95）岁；病程2～25个月，平均（8.96±3.16）月，病变部位多位于声带前1/3处。声门型喉癌中，男性8例，女性4例，年龄30～68岁，平均（49.59±4.10）岁，TNM分期：T1a期7例，T1b期5例。

1.2 方法气管插管全麻后，利用支撑喉镜充分暴露声门，高倍显微镜下确定病变范围。声带白斑患者，于显微镜直视下，将Lumenis CO2（30C）激光机的激光功率调整为3～5W，于距离病变边缘1～2cm处采用超脉记激光以连续或脉冲交替切割法剥脱声带黏膜，或采用结合气化法烧灼局部病变黏膜，如病变位置较深，可切至声韧带部位。声门喉癌患者，根据肿瘤的位置及范围遵循2000年欧洲喉科协会制定的Ⅰ～Ⅴ型声带切除，Ⅰ型：仅切除声带黏膜上皮层；Ⅱ型：切除至声带浅固有层，保留声韧带；Ⅲ型：切除至声韧带；Ⅳ型：完全切除声韧带；Ⅴ型：切除一侧声带的部分或全部及邻近亚区。显微镜直视下，激光红色瞄准光斑对肿瘤边缘2cm处进行气化或切割，完全切除肿瘤；取多点外切缘组织活检，如检查结果为阴性，完成手术；如检查结果阳性，扩大切缘至切缘阴性。其中声带白斑为Ⅰ型声带切除，声门型喉癌多为Ⅲ～Ⅴ型声带切除。

所有病例术后均全身应用抗生素、激素，预防感染；给予抗生素雾化吸入，减少创面痂皮生长；术后2周禁声。

1.3 术后随访采用门诊复查、电话等方式进行随访，术后1周复查电子镜，前6个月每个月复查1次，7～12个月每3个月复查1次，随后每6个月复查1次。随访12～46个月，中位时间为22个月。

1.4 嗓音功能评估于噪音＜45dB环境下，受试者于距离扩音器15 cm处取自然舒适位，平稳发元音/a：/3次，每次输入3 s，从声样中提取时1.0 s平稳段，采集频率控制在44～100 Hz，经前置放大器将嗓音信号输入置计算机，进行嗓音频谱分析，记录基频微扰（Jitter）、振幅微扰（Shimmer）、标准化声门噪声能量（normalozed noise energy，NNE）。

1.5 统计学方法采用统计学软件SPSS19.0中进行分析，计量资料采用±s表示，采用t检验，以P＜0.05提示有统计学意义。

2 结果

2.1 CO2激光喉显微手术后疗效评估25例声带白斑患者术后1周电子喉镜检查显示声带边缘平整，部分有轻微充血；术后3个月显示创面愈合良好，声门闭合良好，频闪喉镜显示黏膜波接近正常。12例声门型喉癌患者，出院前复查手术区域表面光滑，有代偿性黏膜增生；术后复查喉镜，4例术后有肉芽肿形成，其中1例行显微喉镜下CO2激光切除，1例行纤维喉镜下摘切术，术后复查均恢复，其余2例未行手术治疗，自行恢复。术后3个月复查，2例声门闭合良好，1例出现黏膜波。本组所有病例术后声音嘶哑均有不同程度的好转，无1例出现舌根水肿、会厌水肿、呼吸道灼伤等并发症。

2.2 CO2激光喉显微手术前后嗓音功能客观评估声带白斑术后Jitter、Shimmer、NNE均降低，与术前比较差异有显著性（P＜0.05）；术前3个月上述指标与术前1个月比较，差异有显著性（P＜0.05），与术前6个月比较，差异无显著性（P＞0.05）。声门型喉癌术后Jitter、Shimmer均降低，与术前相比差异有显著性（P＜0.05），且术后不同时间点比较比较差异有显著性（P＜0.05），但手术后3、6个月NNE降低，与术前、术后1个月比较差异有显著性（P＜0.05）。声带白斑术后Jitter、Shimmer、NNE改善情况优于声门型喉癌，差异有显著性（P＜0.05），见表1。

表1 CO2激光喉显微手术前后嗓音功能客观评估

2.3 CO2激光喉显微手术远期疗效评估随访12～46（中位22个月）个月。25例白斑病变患者中，2例复发，复发率为8.0%，均再次行CO2激光显微喉镜手术，其中1例相继3次手术治疗，1例相继2次手术治疗，随访期间无1例出现癌变。12例声门型喉癌中，2例复发，复发率为16.67%，术前均侵及前联合，其中1例再次行CO2激光切除，1例喉全切除。12例患者，3年生存率为91.66%（11/12）。T1a期和T1b期患者3年生存率、局部复发率情况见表2。

表2 声门型喉癌不同分期远期疗效比较（n，%）

3 讨论

国外学者广泛认可早期声门型喉癌为CO2激光手术的适应证之一，该术式可作为首选治疗方案［4］。与传统手术相比，CO2激光喉显微手术具有以下优势：①具有手术时间短、治疗费用低、术后喉功能损伤小等优势，且无需切开气管，具有较好的临床效益和经济效益；②联合显微器械进行手术操作，手术视野清晰，可准确、稳定的切除病灶［5］。以往CO2激光手术以连续波为主，光斑直径较大，可能造成热损伤。近年来，随着CO2激光技术的不断改进，我院术中主要采用超脉激光行连续或超脉冲交替切割法，根据手术需要调整光斑大小，提高精准度，减少术中不必要的损伤。

声带白斑的发病机制尚不明确，多数认为与饮酒、咽喉反流等有关［6］。声带白斑属于喉癌前病变的一种，可能转化为喉癌，但并非所有均有恶变倾向。因此，以往以保守治疗为止，并长期随访观察，待出现癌变后再行手术治疗，但易导致患者错失最佳治疗时机。近年来，越来越多学者提出，声带白斑早期手术治疗可阻断期恶变的病理学基础。赵晓燕等［7］报道，CO2激光喉显微手术治疗声带白斑效果确切，术后复发率为6.67%。我院采用CO2激光喉显微手术治疗声带白斑，术后1周电子喉镜检查显示声带边缘平整，术后3个月声门愈合良好，黏膜波基本恢复正常；随访期间2例复发患者经再次或多次手术治疗后好转。可见，CO2激光喉显微手术治疗声带白斑术后黏膜恢复时间短，近远期疗效确切。另外，术后复发率较低，考虑CO2激光手术可根据白斑范围调整光斑，合理掌握切割深度，完整切除病灶，手术效果确切；术中可封闭表面扩张血管、淋巴管，降低术后复发率。

早期喉癌指喉癌TNM Tis-T2期，未累及淋巴结、周围肌肉组织，且无远处病变患者，早期手术治疗可改善疾病预后。传统开放手术是治疗声门型喉癌的有效术式，可根治性切除，但在临床应用中存在局限性：①术中需进行气管切开，部分患者术后需携带气管套管生活；②术后嗓音功能恢复差。本文选取声门型喉癌T1期作为研究对象。有研究报道，CO2激光喉显微手术治疗早期喉癌效果确切，与传统开放手术效果基本一致［8］。国内多项研究指出，CO2激光喉显微手术治疗早期声门型喉癌效果确切，复发病例还可行挽救治疗［9］。本研究中，声门型喉癌患者3年生存率为91.66%，局部复发率为16.67%。宁佳羽等［10］研究CO2激光治疗早期声门型喉癌的效果，发现3年复发率为10.4%（10/96），本研究略高于该研究，可能与研究病例范围有关。2例复发病例中，术前均侵犯前联合，说明声门型喉癌术前侵犯前联合患者的更易复发，考虑与以下因素有关：前联合距离甲状软骨支架的距离较短，表面无肌肉、软骨膜覆盖，易经此侵犯甲状软骨板；前联合中央的联合腱在进入甲状软骨处无软骨覆盖，术后容易出现甲状软骨板受侵［11］。对此，手术过程中对于怀疑病变浸润较深者可切除部分前甲状软骨板，降低疾病复发率。

声带中黏膜上层和黏膜固有层为“覆盖部”，肌层为“体部”，覆盖部-体部被破坏，会导致声带正常震动模式改变，引起嗓音功能异常。国内已认可CO2激光喉显微手术治疗早期喉癌的效果，但术后嗓音功能恢复情况尚无定论。Jitter、Shimmer主要反映声带情况，便于临床了解声音嘶哑程度；NNE主要反映声门闭合程度，NNE值越高提示声门闭合越差［12］。为探讨CO2激光喉显微手术不同切除类型对嗓音功能的影响，本文选取声带白斑和声门型喉癌患者作为研究对象，声带白斑为声带黏膜上皮病变，多为Ⅰ型切除，术后Jitter、Shimmer均较治疗前改善，且术后3、6个月比较无差异，可见Ⅰ型切除后1个月内嗓音功能明显恢复，3个月基本恢复正常，考虑Ⅰ型切除仅切除黏膜上皮，未损伤肌层组织，术后短时间内可恢复正常；另外，NNE值降低，且术后3、6个月比较无差异，与术后3个月声门闭合良好结果一致。声门型喉癌多数为Ⅲ～Ⅴ型切除，需切除声带体部，覆盖部-体部结构被破坏，术后嗓音功能受损较为严重，术后3～6个月声门上代偿增生，嗓音功能有所恢复，但瘢痕表面不平滑，声门闭合不良，尚无法恢复至正常水平，且与Ⅰ型切除患者的嗓音功能也存在差异。笔者认为，声门型喉癌Ⅲ～Ⅴ型切除术后在瘢痕组织填充、声门上结构代偿作用下，嗓音功能会进一步恢复，还有待延长随访观察时间，进一步了解患者嗓音功能恢复情况。

综上所述，CO2激光喉显微手术治疗声带白斑和声门型喉癌效果确切，喉功能保护好，复发率低，且复发病例还可行挽救手术治疗；另外，术后嗓音功能明显恢复，恢复情况与手术切除类型有关。本研究还存在局限性：①研究病例较少，有待扩大研究对象进行进行大范围、多中心研究；②有待对声门型喉癌Ⅲ～Ⅴ型切除患者进行长期随访观察，了解嗓音功能恢复情况；③声门型喉癌术前前联合受侵与术后复发是否有关还有大样本、长期随访研究；④需扩大研究范围，了解CO2激光喉显微手术在声门型喉癌中晚期中的应用情况。

［1］ 陈明星. 声带白斑研究进展［J］. 中国老年学, 2012, 32(12): 2679-2680.

［2］ 田梅, 杨雪晶, 郭莉. 二氧化碳激光喉显微外科手术的护理配合［J］.医学临床研究, 2012, 29(7): 1392-1393.

［3］ 黄鹤年. 喉癌临床分型和分期方法的评估［J］. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2012, 12(s): 415-416.

［4］ Higgins K M, Shah M D, Ogaick M J, et al. Treatment of Early-Stage Glottic Cancer: Meta-analysis Comparison of Laser Excision versus Radiotherapy［J］. J Otolaryngol Heat Neck Sury, 2009, 38(6): 603-12.

［5］ 何发尧, 王跃建, 陈伟雄, 等. 早期声门型喉癌的CO2激光手术治疗［J］. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2014, 28(7): 493-495.

［6］ 李大鹏, 柴伟, 黄辉. 声带白斑的临床诊治进展［J］. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2016, 30(10): 838-840.

［7］ 赵晓燕, 孙娜, 孙广滨, 等. 支撑喉镜下 CO2激光切除声带息肉和声带白斑疗效分析［J］. 听力学及言语疾病杂志, 2015, 23(1): 40-44.

［8］ 王琦, 徐霖, 汪文斌, 等. 早期声门型喉癌CO2激光术后创面的动态观察［J］. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2016, 51(4): : 289-293.

［9］ 吕小攀 (综述), 王力红 (审校). 复发性喉癌的治疗进展［J］. 西部医学, 2010, 22(1): 166-168.

［10］ 宁佳羽, 朱忠寿, 林昶, 等. CO2激光治疗早期声门型喉癌的临床研究［J］. 肿瘤研究与临床, 2015, 27(11): 763-765.

［11］ 双羽, 李超, 黄永望, 等. 声门型喉癌低温等离子射频消融术治疗后局部复发与前联合受侵犯的关系［J］. 肿瘤防治研究, 2015, 42(10): 1024-1026.

［12］ 王惠忠, 孙丰林, 满荣军, 等. CO2激光治疗T (is) -T1声门型喉癌术后嗓音康复的客观评价［J］. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2014, 28(24): 1979-1982.

Effects of CO2laser laryngeal m icrosurgery in the treatment of glottic laryngeal carcinoma and vocal leukop lakia and the effect on vocal function

Yang Shao-feng, Gong Ji-tao
(Department of ENT, Baoji Traditional Chinese Medicine Hospital, Baoji 721004, China)

Ob jective To investigate the effects of CO2laser laryngeal microsurgery in the treatment of glottic laryngeal carcinoma and vocal leukoplakia and recovery of vocal function. M ethods From January 2012 to December 2015, 25 cases with vocal leukoplakia and 12 cases with glottic laryngeal carcinoma in the hospital were enrolled in the study. All subjects were treated with CO2laser laryngeal microsurgery. The short-term follow-up, long-term effect and the vocal function were evaluated. Results 3 months after surgery, the electronic laryngoscopy showed good wound healing and good glottal closure in 25 cases with vocal leukoplakia, and strobolaryngoscope showed near normal mucosal wave. The recurrence rate during follow-up was 8.0% . In 12 cases with glottic laryngeal carcinoma, there were 2 cases with good glottal closure and 1 cases with mucosal wave. The recurrence rate during follow-up was 16.67%. The anterior commissure was invaded before surgery and surgery was carried out again. The 3-year survival rate was 91.66%. After surgery, Jitter, Shimmer and NNE in patients with vocal leukoplakia were lower than those before surgery, and there was no significant difference between groups 3 and 6 months after surgery. After surgery, Jitter and Shimmer of patients with glottic laryngeal carcinoma were significantly lower than those before surgery, and there were significant differences between different time points.3 and 6 months after surgery, NNE decreased, and compared with that before surgery and 1 month after surgery, there were significant differences. The improvement of Jitter, Shimmer and NNE in patients with vocal leukoplakia was better than that in patients with glottic laryngeal carcinoma. Conclusion CO2laser microsurgery is effective in the treatment of vocal leukoplakia and glottic laryngeal carcinoma in T1 phase. After surgery, vocal function recovers to different degrees and the recovery is closely related to the types of surgical resection.

glottic laryngeal carcinoma; vocal leukoplakia; CO2laser; curative effect; voice

R739.65

A

1673-016X（2017）04-0174-04

2017-03-12

杨少峰，E-mail：yangshaofeng_1970@medicinepaper.com.cn