两种全麻方式在剖宫产术中的疗效对比

代 涛，吴 强

（四川达州中西医结合医院麻醉科，达州 635000）

两种全麻方式在剖宫产术中的疗效对比

代 涛，吴 强

（四川达州中西医结合医院麻醉科，达州 635000）

目的：对比两种全麻方法对行剖宫产术的产妇及其新生儿的影响及临床疗效。方法：分析2014年3月～2016年10月在我院接受剖宫产术治疗的84例产妇的临床资料。根据全麻诱导方式的不同，可以将入选者分成全凭静脉组（40例）和静吸复合组（44例）两组。比较两组产妇的一般资料、不同时段的血流动力学指标及新生儿脐动脉血pH值及Apgar评分。结果：两组产妇的一般资料无显著统计学差异。全凭静脉组患者T1时的SBP、DBP水平均比T0时低，静吸复合组患者在T1、T2时的SBP、DBP水平均比T0时低，且T1、T2、T3时的HR水平均比T0时高。T1、T2时刻全凭静脉组患者的HR水平明显低于静吸复合组。两组患者的BIS值在T1、T2、T3时刻均比T0时刻低，静吸复合组患者在T2、T3时刻的BIS值均低于全凭静脉组。静吸复合组新生儿Apgar评分均显著高于全凭静脉组，而pH值无显著差异性。结论：剖宫产术中全凭静脉复合麻醉在血流动力学指标与应激反应方面的控制效果较为突出，而静吸复合麻醉在麻醉深度的控制方面的效果更佳。

剖宫产；新生儿；全身麻醉；瑞芬太尼；七氟醚

临床上部分孕妇由于患有妊娠高血压综合征、胎位不正、胎儿过大及自身骨盆过小等因素而选择剖宫产手术。然而剖宫产术的麻醉过程风险较高，除了要求手术过程可以提供理想的麻醉条件外，还需确保母婴的安全，特别是要规避麻醉及手术对胎儿造成的不良影响［1，2］。故在剖宫产术期间选择合适的麻醉方式很重要，麻醉处理不当会对新生儿身体健康及产妇术后的健康生活造成不良影响［3］。本研究旨在通过对行剖宫产术的产妇采用不同的全麻诱导方法的疗效研究，以期给剖宫产术产妇提供最佳的麻醉处理方式。

1 资料与方法

1.1 研究对象分析2014年3月～2016年10月在我院接受剖宫产术治疗的84例产妇的临床资料，年龄（28.7±5.8）岁，孕周（38.9±3.9）周。其中脊柱畸形7例，皮肤炎症23例，凝血功能受障者38例，腰椎间盘突出者16例。入选者均由于其骨盆过小、不愿承受顺产所产生的疼痛感以及胎位不正、胎儿过大等原因而放弃经阴道自然分娩选择剖宫产术。入选者均存在椎管内排除标准：存在传染性疾病的产妇；精神及意识不正常的产妇；存在脏器功能严重受损的产妇；过度肥胖者；多胎妊娠者；早产者；患有妊娠期高血压并发症及其它合并症产妇；已知胎儿宫内窘迫及畸形者。本研究经我院医学伦理委员会批准，产妇知情同意此次研究并签署相关知情同意书。根据全麻诱导方式的不同，可以将入选者分成全凭静脉组（40例）和静吸复合组（44例）两组。

1.2 研究方法麻醉前准备：手术前要求产妇常规禁饮、禁食，不使用任何药物，提前完善新生儿相关复苏抢救工作。手术室中要求产妇取左倾斜位，使用多功能心电监护仪监测产妇的呼气末二氧化碳（PETCO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）及心电图（ECG），同时与BIS脑电监测仪连接对患者的麻醉深度进行详细监测。开放患者的上肢静脉，将林格液以静脉滴注的方式注入患者体内，对于预计手术中出血量较多或者有低血容量症状的患者则给予有创动脉血压（IBP）监测及中心静脉穿刺术处理。麻醉诱导前预充氧3min，确保氧流量为6L/min。

麻醉过程：全凭静脉组：首先进行麻醉诱导，即静脉推注1.5mg/kg的丙泊酚、1μg/kg瑞芬太尼、0.6mg/kg罗库溴铵，成功完成气管插管后开始手术，胎儿娩出前维持麻醉，即每分钟静注0.05μg/kg瑞芬太尼，每小时静注2.5mg/kg的丙泊酚。静吸复合组：首先进行麻醉诱导，即6L/min氧流量、8%七氟醚和1.5mg/kg丙泊酚、0.6mg/kg罗库溴铵，成功完成气管插管后开始手术。胎儿娩出前将呼气末的七氟醚水平调整至1.2%～1.3%、丙泊酚每小时为2.5mg/kg的速度维持麻醉。当患者腹膜切开时，所有药物则停止输注及吸入。胎儿娩出后则及时加深麻醉，输注0.3μg/kg的舒芬太尼和0.05mg/ kg的咪达唑仑，并以每分钟输注0.2～0.3μg/kg的瑞芬太尼和每小时输注3～4mg/kg丙泊酚的形式维持麻醉直至手术完成。将麻醉诱导至胎儿娩出的时间控制在10min以内、子宫切开至胎儿娩出的时间在3min以内。观察指标：术前术中详细记录患者的基本信息，包括患者的性别及年龄等，拟定手术方案，记录麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、手术开始时（T2）及胎儿娩出时（T3）时产妇的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、PETCO2、SpO2及脑电双频指数（BIS）。胎儿娩出时抽取新生儿的脐动脉血作血气分析，并记录新生儿1、5m in时的Apgar评分。

1.3 统计学方法本研究中采用SPSS19.0软件分析所有数据。计量资料以均数±标准差（±s）形式表示，比较采用t检验。计数资料以百分比（%）形式表示，比较采用卡方（χ2）检验。P＜0.05为差异有统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料本研究共纳入84例行剖宫产术的产妇，其中全凭静脉组40例，静吸复合组44例。两组产妇的一般资料无显著统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组产妇的一般资料比较

2.2 血流动力学表2结果提示，全凭静脉组患者T1时的SBP、DBP水平均比T0时低（P＜0.05），静吸复合组患者在T1、T2时的SBP、DBP水平均比T0时低（P＜0.05），且T1、T2、T3时的HR水平均比T0时高（P＜0.05）。T1、T2时刻全凭静脉组患者的HR水平明显低于静吸复合组（P＜0.05）。两组患者的BIS值在T1、T2、T3时刻均比T0时刻低（P＜0.05），静吸复合组患者在T2、T3时刻的BIS值均低于全凭静脉组（P＜0.05）。

表2 两组产妇各时点血流动力学情况比较

2.3 新生儿脐动脉血pH值及Apgar评分比较表3结果提示，静吸复合组新生儿Apgar评分均显著高于全凭静脉组（P＜0.01），而pH值无显著差异性（P＞0.05）。

表3 两组新生儿的新生儿脐动脉血pH值及Apgar评分比较

3 讨论

剖宫产术由于面对的对象较为特殊，其全麻需要同时顾及胎儿与母体两个层面，一方面要注意反流误吸现象的出现，另一方面要注意调整麻醉深度，避免药物及麻醉对新生儿或胎儿的影响［4］。目前临床上常用的麻醉药物及肌肉松弛剂均可以穿透胎盘屏障，故合理选择全麻药物和控制好药物的剂量尤为关键［5］。

瑞芬太尼属于阿片受体激动剂之一，其镇痛效果类似于芬太尼，起效快、维持时间不长，在母体与胎儿体内无需器官代谢，与其它的阿片类药物相似，在胎儿体内可以被迅速代谢［6-8］。瑞芬太尼在剖宫产手术的全身麻醉中可以帮助母体维持血流动力学稳定，同时还能有效避免由手术操作及气管插管而导致的应激反应［9］。故本研究采用1μg/kg的瑞芬太尼进行麻醉诱导，并在麻醉维持阶段以每分钟0.05μg/kg的速度持续至产妇腹膜切开时，我们发现胎儿娩出后未出现明显地抑制者，同时对手术应激及插管还具有良好地抑制效果，促进手术循环稳定。

七氟醚属于新型的吸入麻醉药之一，其消除及诱导均非常迅速，具有肌松、镇痛及镇静的效果。据报道，七氟醚具有一定的抗分娩作用，可以对缩宫素起一定地抑制作用，该抑制强度与其使用剂量存在正比例关系［10］；2～3min内吸入浓度较高的七氟醚不会影响产妇的子宫收缩，且术中及术后也无出血患者［11，12］，故本研究采用8%七氟醚诱导+6L/min纯氧对产妇进行快速诱导，等患者成功气管插管后，则调整为呼气末1.2～1.3%七氟醚+2L/min纯氧持续至产妇腹膜切开时。

本研究结果显示，全凭静脉组患者T1时的SBP、DBP水平均比T0时低，静吸复合组患者在T1、T2时的SBP、DBP水平均比T0时低，且T1、T2、T3时的HR水平均比T0时高。T1、T2时刻全凭静脉组患者的HR水平明显低于静吸复合组，提示两种全麻诱导后产妇的血压均显著下降，而七氟醚所在的静吸复合组产妇麻醉诱导后心率呈显著上升趋势，而全凭静脉组产妇则不明显，七氟醚的镇痛效果远不及瑞芬太尼［13］。两组患者的BIS值在T1、T2、T3时刻均比T0时刻低，静吸复合组患者在T2、T3时刻的BIS值均低于全凭静脉组，提示静吸复合麻醉方式可以显著降低术中知晓发生率。静吸复合组新生儿Apgar评分均显著高于全凭静脉组，而pH值无显著差异性，提示两组新生儿脐动脉血pH值均正常，其中阿片类药物（瑞芬太尼）对新生儿的呼吸有着一定地抑制作用。

总之，剖宫产术要慎重选择全身麻醉的方式，其中麻醉药物的剂量、给药方式及种类的选择更要谨慎。瑞芬太尼+丙泊酚的麻醉方式可以对术中母体的应激反应与血流动力学指标进行更好地控制，而七氟醚+丙泊酚则在术中知晓发生的预防方面具有优势。手术期间要注意麻醉药物的给药种类、剂量，特别是瑞芬太尼在新生儿呼吸方面的抑制作用。

［1］ Ozmete O, Bali C, Cok OY, et al. Preoperative paracetamol improves post-cesarean delivery pain management: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial［J］. J Clin Anesth, 2016, 33: 51-7.

［2］ 王辉, 吴永刚, 任国玲, 等. 罗哌卡因复合舒芬太尼用于剖宫产麻醉的临床效果分析［J］. 湖南师范大学学报 (医学版), 2015, (3): 142-144.

［3］ Koković JT, Radunovic N, Filimonović D, et al. Maternal hemodynamic influence on uteroplacental oxygen distribution during cesarean section［J］. Clin Exp Obstet Gynecol, 2015, 42(5): 610-3.

［4］ Tumukunde J, Lomangisi DD, Davidson O, et al. Effects of propofol versus thiopental on Apgar scores in newborns and peri-operative outcomes of women undergoing emergency cesarean section: a randomized clinical trial［J］. BMC Anesthesiol, 2015, 15: 63.

［5］ Aiken CE, Aiken AR, Cole JC, et al. Maternal and fetal outcomes following unplanned conversion to general anesthetic at elective cesarean section［J］. J Perinatol, 2015, 35(9): 695-9.

［6］ Noskova P, Blaha J, Bakhouche H, et al. Neonatal effect of remifentanil in general anaesthesia for caesarean section: a randomized trial［J］. BMC Anesthesiol, 2015, 15: 38.

［7］ Kinzhalova SV, Makarov RA, Davydova NS. Central haemodynamics parameters during different anaesthesia methods of surgical delivery in preeclampsia women［J］. Anesteziol Reanimatol, 2012, (6): 52-4.

［8］ 方志兵, 崔建中, 李勇, 等. 七氟醚复合瑞芬太尼麻醉在老年高血压患者手术中的应用［J］. 湖南师范大学学报 (医学版), 2015, (4): 130-133.

［9］ Siyah BB, Altun KO, Yalaz M, et al. Factors affecting bilirubin levels during first 48 hours of life in healthy infants［J］. Biomed Res Int, 2013, 2013: 316430.

［10］ Shinar S, Hareuveni M, Ben-Tal O, et al. Relaparotomies after cesarean sections: risk factors, indications, and management［J］. J Perinat Med, 2013, 41(5): 567-72.

［11］ Tharmaratnam U, Balki M. Anesthetic management during labor and delivery: a 21-year review of women with cancer in a tertiary care center［J］. J Clin Anesth, 2012, 24(7): 524-30.

［12］ Nossek E, Ekstein M, Rimon E, et al. Neurosurgery and pregnancy［J］. Acta Neurochir (Wien), 2011, 153(9): 1727-35.

［13］ Singh R, Kumar N, Jain A, et al. Spinal anesthesia for lower segment Cesarean section in patients with stable eclampsia［J］. J Clin Anesth, 2011, 23(3): 202-6.

Com parison of the efficacy of two different general anesthesia methods app lied in cesarean section

Dai Tao, Wu Qiang
(Department of Anesthesiology, Dazhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Dazhou 635000, China)

Objective Our retrospective study was aimed toanalyze the efficacy and influence of two different general anesthesia methods applied on the puerpera of cesarean section. M ethods Clinical data of 84 puerpera

treatment of cesarean section at our hospitalfrom March, 2014 to October, 2016 was retrospectivelyanalyzed. Patients included were divided into two groups according to the treatment, total intravenous anesthesia group (40 cases) and intravenous inhalation anesthesia group (44 cases). The general information, the hemodynamics indexes at different times, the pH value of newborns and Apgar scores in two groups were compared. Results The general information in two groups had no statistical difference. The levels of SBP and DBP in total intravenous anesthesia group at T1 were obviously lower than those at T0. The levels of SBP and DBP in intravenous inhalation anesthesia group at T1, T2 were obviously lower than those at T0, and the levels of HR at T1, T2, T3 were obviously higher than those at T0. The levels of HR at T1, T2 in total intravenous anesthesia group were obviously lower than those in intravenous inhalation anesthesia group. The BIS values at T1, T2, T3 in two groups were obviously lower than those at T0. The BIS values at T2, T3 in intravenous inhalation anesthesia group were obviously lower than those in total intravenous anesthesia group. The Apgar scores in inhalation anesthesia group were obviously higher than those in total intravenous anesthesia group, and the pH values in two groups had no statistical difference. Conclusion The hemodynamics indexes and stress reaction can be better controlled in total intravenous anesthesia group, and the depth of anesthesia may be better controlled in intravenous inhalation anesthesia group.

cesarean section; newborn; general anesthesia; remifentanil; sevoflurane

R719.8

A

1673-016X（2017）04-0047-03

2017-03-08

代涛，E-mail：48711785@qq.com