不同时间点的腹腔镜手术对急性结石性胆囊炎预后的影响

李 飞，李 娜，董华兴，毕荣欣

（1.邢台市第三医院肝胆外科，邢台 054000；2.邢台市人民医院产科，邢台 054001）

不同时间点的腹腔镜手术对急性结石性胆囊炎预后的影响

李 飞1，李 娜2，董华兴1，毕荣欣1

（1.邢台市第三医院肝胆外科，邢台 054000；2.邢台市人民医院产科，邢台 054001）

目的：探讨不同时间点的腹腔镜手术对急性结石性胆囊炎预后的影响。方法：将135例急性结石性胆囊炎患者按照发病时间的不同分为三组，A组（48h内）有52例，B组（48h～72h）有45例，C组（72h以后）有38例；全部患者均采用腹腔镜胆囊切除术治疗。对比三组手术基本情况、术后恢复情况及并发症发生情况。结果：A组手术时间、中转开腹率与B组对比差异无统计学意义；B组术中出血量显著高于A组；C组手术时间、术中出血量、中转开腹率均显著高于A组与B组；A组术后首次排气时间、肠鸣音恢复时间、术后住院时间与B组对比差异无统计学意义；C组术后首次排气时间、肠鸣音恢复时间、术后住院时间均显著高于A组与B组；A组与B组间并发症发生率对比差异无统计学意义；C组并发症发生率显著高于A组与B组，差异有统计学意义。结论：急性结石性胆囊炎患者在发病72h内进行腹腔镜胆囊切除术，具有手术时间短、创伤小、恢复快、并发症少等特点；发病72h后仍可选择性进行腹腔镜手术。

急性结石性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；并发症；手术时机

随着外科微创技术的普及与进步，与传统开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术具有显著的创伤小、恢复快等优势，被广泛用于急性结石性胆囊炎的治疗，并成为该病手术治疗的首选方式［1］。但目前腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎的手术时机存在不同的观点。多数专家认为，应尽早进行手术，超过72h为腹腔镜手术的禁忌症［2］。也有一些专家认为，虽急性结石性胆囊炎发病72h后胆囊周围存在比较严重的粘连，导致手术风险加大，但进行腹腔镜手术是可行的［3］。因此本研究对发病在48h内、48h～72h、72h以后的135例患者分别采用腹腔镜切除术，对比分析其疗效及并发症情况，为临床提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年10月～2015年12月我院收治的急性结石性胆囊炎患者135例，按照发病时间的不同分为三组。A组（发病时间48h内）52例，男24例，女28例，年龄45～73岁，平均（53.48±4.29）岁，体重指数（25.84±2.38）kg/m2，体温（38.35±0.69）℃，胆囊壁厚度（8.32±2.18）mm，结石直径（16.21±3.54）mm，单发17例，多发35例；按病理类型可分为单纯性41例，化脓性8例，坏疽行2例。B组（发病48h～72h）45例，男18例，女26例，年龄46～74岁，平均（53.71 ±4.05）岁，体重指数（25.91±2.25）kg/m2，体温（38.09± 0.72）℃，胆囊壁厚度（8.54±2.03）mm，结石直径（16.09 ±3.68）mm，单发13例，多发32例；按病理类型可分为单纯性38例，化脓性5例，坏疽行2例。C组（发病时间72h～7d）38例，男15例，女23例，年龄46～75岁，平均（53.61±4.30）岁，体重指数（25.92±2.27）kg/m2，体温（38.09±0.73）℃，胆囊壁厚度（8.50±2.06）mm，结石直径（16.32±3.06）mm，单发11例，多发27例；按病理类型可分为单纯性30例，化脓性7例，坏疽行1例。三组患者男女比、年龄、体重指数、体温、胆囊壁厚、结石直径、病理类型对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准［4］全部患者经超声、CT或MRI影像学确诊，胆囊内有结石，周围有积液，胆囊壁增厚；体温＞37.5℃，WBC＞10×109/L。

1.3 入选和排除标准入选标准：①无明确开腹手术指征；②保守治疗无效者；③患者知情同意，符合本院伦理相关规定。

排除标准：①手术禁忌症；②合并机体重要器官严重功能不全者；③伴有基础疾病者；④腹部手术史；⑤胆管炎或胰腺炎。

1.4 治疗方法全身麻醉后，采用常规四孔法进行腹腔镜胆囊切除术。在腹腔镜下仔细观察胆囊及周边组织的解剖结构，尤其注意粘连状态。运用电凝钩及分离钳分离胆囊的周围组织。使用电凝钩切开胆囊颈前后浆膜，解剖胆囊三角区，仔细辨认胆总管、肝总管、胆囊管及胆囊动脉的关系，夹闭胆囊动脉与胆囊管。于胆囊底部穿刺减压，若胆汁粘稠可扩大穿刺口，放入吸引器减压，但需保留胆囊有一定的张力。若三角区管道模糊不清晰，应使三角区骨骼化，运用分离钳逐步分离三角区脂肪组织，然后采用电凝钩离断，以充分显示三角区解剖结构？若粘连较重，则选取从胆囊腹部贴胆囊壁仔细分离，避免过分分离肝总管、胆总管、右肝管。离断靠近胆囊动脉。若出现渗血、胆汁外流，及时运用生理盐水冲洗后，于小网膜放置引流管。将胆囊装入标本袋，于剑突下切除，吸净胆汁，夹碎结石连同标本袋一并取出。手术过程中若出现开腹术指征，应于右下肋缘切口进行开腹手术，顺行或逆行切除胆囊。

1.5 观察指标记录手术基本情况，包括手术时间、术中出血量、中转开腹情况。记录患者术后恢复情况，包括术后首次排气时间、肠鸣音恢复时间、术后住院时间；观察并记录治疗过程中并发症发生情况，包括切口感染、肺部感染、胆瘘、胆管损伤、黄疸。

1.6 统计学处理运用SPSS19.0统计分析，计数资料行χ2检验，计量资料运用（±s）表示，两两比较行t检验，多组间比较行方差齐性分析，以P＜0.05表示差异有显著性意义。

2 结果

2.1 手术基本情况比较A组手术时间、中转开腹率与B组对比差异无统计学意义（P＞0.05）；B组术中出血量显著高于A组（P＜0.05）；C组手术时间、术中出血量、中转开腹率均显著高于A组与B组（P＜0.05），见表1。

表1 三组手术时间、术中出血量、中转开腹情况比较

2.2 术后恢复情况比较A组术后首次排气时间、肠鸣音恢复时间、术后住院时间与B组对比差异无统计学意义（P＞0.05）；C组术后首次排气时间、肠鸣音恢复时间、术后住院时间均显著高于A组与B组（P＜0.05），见表2。

表2 三组术后首次排气时间、肠鸣音恢复时间、术后住院时间对比

2.3 并发症发生情况A组与B组间并发症发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05）；C组并发症发生率显著高于A组与B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组切口感染、肺部感染、胆瘘、胆管损伤、黄疸并发症发生情况

3 讨论

急性结石性胆囊炎的病理基础为胆囊内由于结石发生梗阻，结石持续性嵌顿，引起胆囊内压急剧升高，向外扩张，造成炎性浸润渗出：同时细菌感染、胆汁浓缩等引起黏膜充血水肿，进一步加重胆囊管梗阻，内压加剧，炎症反应加重，胆汁胆囊出现化脓、坏疽甚至穿孔，导致脓肿、腹膜炎等［5］。临床的治疗原则为解除胆囊管梗阻，排出积存胆汁，降低胆囊内压，减轻或消除炎症反应［6］。目前许多临床研究证实，腹腔镜胆囊切除术是治疗急性结石性胆囊炎的首选治疗手段，与开腹手术相比，具有明显的创伤小、恢复快、并发症少等优势［7-8］。

急性结石性胆囊炎发病48h内的主要病理变化为充血、水肿，胆囊逐渐变脆，未出现明显粘连，手术是组织解剖结构清晰，手术难度相对较低［9］。发病48h～72h，随着炎性反应的加剧，患者胆囊周围组织会出现纤维化及轻度粘连，但此时的粘连比较松散，及时出现胆囊穿孔、化脓、坏疽等症状也不会明显增加手术难度［10］。超过72h后在严重的炎症反应刺激下，大量炎性细胞、炎症因子渗出，胆囊浆膜表明粘附大量纤维蛋白，成纤维细胞逐步形成瘢痕组织，进一步加重充血、水肿，组织粘连越来越重，甚至形成瘢痕组织，严重破坏胆囊及周围组织的解剖层次结构；若此时手术，极易造成术者视野模糊，增加了腹腔组织医源性损伤的风险［11］。但有必要指出的是，腹腔镜手术中转开腹并不等于手术失败，而且选择对患者更安全的方式继续进行治疗。临床通常遇见以下几个情况建议考虑中转开腹：①损伤主要血管或肠管，引起大出血或消化液渗出［12］；②解剖结构不清，现有仪器设备无法辨认，手术无法继续进行；③明确发现胆管损伤。胆道损伤是胆囊切除术中常见的并发症之一，主要原因为解剖结构不清。通常患者72h内以充血、水肿为主，未出现致密、坚硬的粘连，胆囊三角区解剖结构尚可辨认，减轻了损伤风险。而72h后，胆囊逐步形成致密粘连，三角区粘连成团，导致解剖结构模糊，增加了手术难度及风险，也是导致中转开腹的重要原因之一［13］。

本研究结果显示，A组与B组手术时间、中转开腹率、首次排气时间、肠鸣音恢复时间、术后住院时间、并发症发生率对比均无明显差异，仅B组术中出血量显著高于A组。结果表明急性结石性胆囊炎发病48h内与48h～72h进行腹腔镜切除术均安全有效，治疗效果无明显差异。因此若患者病情较重，立即进行手术会加重患者机体损伤，临床采取一些辅助措施首先稳定患者病情，然后进行手术有助于减轻手术风险。本研究还发现，C组手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后恢复时间、并发症发生情况均显著高于A组与B组，结果表明，患者发病72h后进行腹腔镜手术的难度及风险均显著高于发病72h内的患者，术后恢复也较72h内发病的患者差。但结果也提示，发病72h以后的患者仍可根据病情及医疗条件选择腹腔镜手术，也需要主治医师对手术难度、风险具有足够的认识［14］。

综上所述，急性结石性胆囊炎患者在发病72h内进行腹腔镜胆囊切除术，具有手术时间短、创伤小、恢复快、并发症少等特点；发病72h后仍可进行腹腔镜手术，但具有较高的手术难度及风险。

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The effect of laparoscopic surgery on the prognosis of patients w ith acute gallstone cholecystitis at different time points

Li Fei1, Li Na2, Dong Hua-xing1, Bi Rong-xin1
(1. Department of Gerneral Surgery, the Third Hospital of Xingtai City, Xingtai 054000, China; 2. Obstetrics, Xingtai People’s Hospital, Xingtai 054001, China)

Objective To investigate the effect of laparoscopic surgery on the prognosis of acute calculus cholecystitis at different time points. M ethods 135 cases of acute cholecystitis patients were divided into three groups according to the different time of onset. There were 52 cases in group A (48 hours). There were 45 cases in Group B (48 h to 72 h). There were 38 cases inC group (72 hours later). All patients were treated by laparoscopic cholecystectomy. The basic situation, postoperative recoveryand complication of the three groups were compared. Results The operation time and conversion rate of A group were compared with that of group B. The difference was not statistically significant. The amount of bleeding in group B was significantly higher than that in group A. The operation time, blood loss and conversion rate were significantly higher in group C than in group A and group B. Group A, time of flatus and bowel sound recovery time, postoperative hospitalization time compared with B group. The difference was not statistically significant. Group C, time of flatus and bowel sound recovery time, postoperative hospitalization time were significantly higher than that of A group and B group. There was no significant difference in the incidence of complications between group A and groupB. The incidence of complications in group C was significantly higher than that in group A and group B. The difference was statistically significant. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy was performed in patients with acute cholecystitis in 72 hours, which has the characteristics of short operation time, less trauma, faster recovery and less complication.72 hours after the onset of the disease can still be selective laparoscopic surgery.

acute calculus cholecystitis; laparoscopic cholecystectomy; complications; operation opportunity

R657.4

A

1673-016X（2017）04-0078-04

2017-03-12

李飞，E-mail：qcxlsce@126.com