脾脏血管肉瘤误诊为窦岸细胞血管瘤1例

黄金峰，魏建国

脾脏血管肉瘤误诊为窦岸细胞血管瘤1例

黄金峰1，魏建国2

脾脏肿瘤；血管肉瘤；误诊；病例报道

患者女性，71岁，2014年3月12日发生左侧胸部跌伤，当时胸部疼痛，后发生肿胀，无头晕恶心，无昏迷及呕吐，无胸闷气促及明显腹痛，当时患者未予以高度重视，3月24日患者自觉症状加剧，并感左上腹疼痛，遂入住浙江省新昌县中医院。入院后予胸部CT平扫：右肺中下叶及左肺纤维灶。B超示肝、胰、双肾未见明显异常。脾脏肿大，脾周少量积液。门诊以“胸部闭合伤”收入院。体检：患者神清，体温37.9 ℃，血压170/100 mmHg；神清，左胸部肿压痛，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊可，腹软，左上腹压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。双肾区叩痛阴性。余未见明显异常。全腹增强CT：脾脏肿大，脾脏内可见类圆形高密度影，大小25 mm×22 mm，CT值70 Hu，增强后门脉期低密度影(图1)；左侧结肠旁沟见少量积液，影像学考虑血肿可能。血常规：白细胞计数10.71×109/L，中性粒细胞百分比75.4%，血红蛋白60 g/L，血小板计数69×109/L。故以脾脏内血肿于3月27日行脾脏切除术，术后1个月患者好转出院。

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图1 脾脏内见一大小25 mm×22 mm多发类圆形高密度影

病理检查 眼观：送检脾脏大小16 cm×12 cm×5 cm，外观被膜完整光滑，未见明显破裂口，切面整体呈海绵状，腔隙内可见血凝块，质中，局部有沙粒感，未见明确结节，予多部位充分取材。镜检：血管性腔隙内片状乳头状生长、乳头表面大部分衬覆单层内皮样细胞，细胞体积较小，扁平、柱状或靴钉样，细胞质较少，核呈卵圆形，染色较淡，形态与脾脏正常窦岸细胞相似(图2)。另一种细胞体积较大，细胞质中等量，弱嗜酸性，细胞核较大，深染，圆形或卵圆形，少数细胞质内可见含铁血黄素颗粒，这种大细胞脱落于腔隙内，呈簇状或单个散在分布。两种类型细胞均无明显异型性。部分区域细胞较丰富，核稍大，核形态不规则，染色质较深，有异型性，但未见明显核分裂及坏死(图3)。免疫表型：肿瘤细胞CD34和CD31均(+)，CD20、CD56、EMA、CD3和CKpan均(-)，Ki-67增殖指数<10%。

病理诊断：(脾脏)窦岸细胞血管瘤(littoral cell angioma, LCA)。

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图2 部分区域细胞较温和，细胞质较少，核呈卵圆形，染色较淡，形态与脾脏正常窦岸细胞相似 图3 部分区域细胞较丰富，核增大，核形态不规则，染色质较深，有异型性

讨论 脾脏血管肉瘤在临床和影像学表现上均无特殊性，本例患者属于术后偶然发现。患者出院后2周病情加重，某省级医院检查发现肝脏多发占位灶，考虑转移性恶性肿瘤。再次复查2014年3月24日的腹部影像学图片，当时肝脏并未显示任何异常。结合本院的病理切片结果最终会诊为(脾脏)血管肉瘤。因此该病确诊主要依赖术后病理学形态及免疫表型。本例血管肉瘤误诊为LCA，因为其传统的鉴别点如细胞异型性、坏死、核分裂象多少均不适用，两者免疫组化表达谱系相同，加之基层医院病理医师的诊断经验不足，造成误诊。

鉴别诊断：(1)脾脏的脉管源性肿瘤：如海绵状血管瘤、毛细血管瘤、淋巴管瘤、血管内皮瘤等肿瘤细胞均不表达组织细胞相关抗原，可资鉴别。(2)淋巴瘤：镜下不规则的血管腔隙、乳头状结构及细胞学形态同时表达血管内皮及组织细胞免疫标志物，可资鉴别。(3)弥漫性窦样血管瘤病：该病是新近认识的一种脾脏血管性肿瘤，也是起源于窦岸细胞，但不表达组织细胞抗原，且是一种弥漫性病变，可资鉴别[1-2]。

脾脏LCA及血管肉瘤均属少见病例，发病原因不明，据报道可能与肿瘤及慢性感染性疾病有关[3-4]。原发性脾血管肉瘤罕见，好发于老人，临床过程迅速，通常为致死性，肿瘤细胞以经典的自由吻合的血管腔为特点。内皮细胞高度异型，核分裂活跃，常见多核瘤巨细胞及坏死。免疫组化标记瘤细胞内皮细胞标志物及组织细胞标志物阳性，该现象支持有些血管肉瘤具有与LCA相同的细胞起源。有学者提出以“脾窦岸细胞血管肉瘤”及“窦岸细胞血管内皮瘤”的概念来描述与良性脾LCA具有相同起源的恶性及交界性肿瘤[5-6]。本例镜下整体形态符合LCA，免疫组化结果基本支持，但部分细胞丰富区具有一定异型性，未引起足够重视，后复片发现该区域的Ki-67增殖指数明显高于其它区域。但未见明显坏死及核分裂象。由于目前对LCA的诊断主要依靠病理形态学及免疫组化结果，与血管肉瘤的鉴别点主要观察核分裂和坏死及其细胞异型性，因此本例细胞形态整体温和，未见明显核分裂和坏死，细胞仅局灶区域具有轻～中度异型，难以鉴别。因此诊断LCA时，重复多次充分取材具有必要性，即使只有少数不典型区域也应引起高度重视并注明其潜在恶性可能及不能除外高分化血管肉瘤可能，加强随访、复查，引起临床高度重视。

脾脏原发性恶性肿瘤少见，占全身恶性肿瘤不足1%，以恶性淋巴瘤最为常见，脾血管肉瘤约占脾恶性肿瘤的7%[4]。该病预后差，术后半年生存率约20%[7-9]。目前比较公认的治疗手段仍然是脾脏切除术。有学者提出术后可辅以放、化疗，但是目前文献报道均认为其疗效不理想。Hara等[7]报道患者在脾脏切除后应用大剂量化疗(CHOP方案)3周期，随后自体同源外周血干细胞移植(auto-PBSCT)，患者存活6年，提示该方法可能有效。分子靶向治疗是目前治疗研究的热点，考虑血管内皮生长因子(VEGF)于80%的血管肉瘤中过表达，因此贝伐单抗等抗VEGF药物联合传统化疗药物并辅以免疫支持治疗，可能开辟了治疗脾脏血管肉瘤的新途径[8,10-11]。

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浙江省医学扶植重点建设学科计划(GJSX-010-004)

1浙江省新昌县中医院病理科，新昌 3125002浙江省绍兴市人民医院病理科，绍兴 312000

黄金峰，男，主治医师。E-mail: hjf14@163.com 魏建国，男，硕士研究生，主治医师，通讯作者。E-mail: mickmouse88@163.com

时间：2017-6-20 11:19 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.030.html

R 733.2

B

1001-7399(2017)06-0702-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.030

接受日期：2016-11-21