胆囊原发性腺鳞癌1例

周 晶，侯素平

胆囊原发性腺鳞癌1例

周 晶1，侯素平2

胆囊肿瘤；腺鳞癌；病例报道

患者女性，73岁。反复右上腹胀不适1年，1个月前无明显诱因出现右上腹胀痛，伴恶心、食欲减退。体检：一般情况欠佳，巩膜及全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺未见异常；全腹无明显压痛、反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy征阴性。B超示胆囊炎，胆囊结石；胆囊占位性病变。完善相关检查后行胆囊切除术，术后标本送病理检查。

病理检查 眼观：胆囊1个，大小5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，胆囊体部黏膜面见息肉样肿物1个，大小3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，肿物切面实性，灰白色，质稍硬，肉眼侵及胆囊壁全层；囊内见凝胶状物及结石1枚，胆囊壁厚0.7～1.2 cm。镜检：肿瘤组织由腺癌(60%)和鳞状细胞癌(40%)两种恶性上皮成分构成，两种癌细胞的分化程度不等，均有高、中、低分化。胆囊壁浅层以腺癌为主(图1)，深层以鳞状细胞癌为主，呈分层现象，但部分腺癌和鳞状细胞癌之间有移行(图2)。腺癌部分：肿瘤细胞形成腺腔样结构呈乳头状向腔内生长，腺上皮呈柱状，有些腺腔内可见分泌物(图3)。鳞状细胞癌部分：癌细胞大小不等，呈多边形、梭形和不规则形，细胞边界不清，镶嵌样呈巢状、条索状排列，浸润性生长，分化程度高的癌组织内可见角化珠形成及单个细胞内角化，并见细胞间桥(图4)。两种恶性上皮异型性均明显，核分裂象多见，并见病理性核分裂。

病理诊断：胆囊原发性腺鳞癌。

讨论 腺癌是胆囊恶性肿瘤中最常见的组织学亚型，占所有肿瘤的90%～95%[1]，但是胆囊腺鳞癌非常罕见，仅见个案报道[2]。腺鳞癌是一种以腺癌和鳞状细胞癌混合为组织学特点的恶性肿瘤，然而仅对那些肿瘤组织中鳞状细胞癌成分占25%～99%的肿瘤定义为腺鳞癌。目前对胆道腺鳞癌的组织来源尚无定论，Cabot[3]认为胆囊腺鳞癌是在黏膜上皮鳞状化生基础上发生的；然而Willis[4]认为，鳞状细胞癌成分起源于腺癌的鳞状上皮化生，而非良性鳞状上皮化生引起的恶变；随后，Edmondson[5]提出腺癌鳞化的理论；但是目前认为，鳞状细胞癌和腺癌属于同一种临床实体病变，是具有多种分化潜能胆囊癌干细胞双向分化的结果[6]。

①②③④

图1 胆囊黏膜浅层高分化腺癌 图2 胆囊腺癌与鳞状细胞癌移行区域 图3 腺癌部分：肿瘤细胞形成腺腔样结构，呈乳头向腔内生长，腺上皮呈柱状，有些腺腔内可见分泌物 图4 鳞状细胞癌部分：癌细胞大小不等，呈多边形、梭形和不规则形，细胞边界不清，镶嵌样呈巢状、条索状排列，浸润性生长，分化程度高的癌组织内可见角化珠形成及单个细胞内角化，并见细胞间桥

胆囊腺鳞癌的临床表现和常见的胆囊腺癌相似也多合并胆囊结石，早期临床症状缺乏特异性，常表现为急性或慢性胆囊炎特点。胆囊腺鳞癌多发生于60岁以上女性，约为男性的3.8倍；而周远达等[7]的研究结果显示，胆囊腺鳞癌患者男女比为6 ∶5，并无明显的性别差异。肿瘤多发生于胆囊底，但很少发生于胆囊颈、胆囊体或者弥漫浸润于胆囊壁。本例患者为女性，年龄73岁，肿瘤位于胆囊体，并有胆囊炎，胆囊结石病史与多数文献报道一致。

由于胆囊腺鳞癌缺乏特异性的临床症状和影像学表现，所以胆囊腺鳞癌的术前诊断常因误诊为胆囊炎或胆囊结石而漏诊，确诊完全依靠术后病理学检查。肿瘤组织镜下可见异型增生的腺管状结构与镶嵌排列的鳞状细胞癌组织共存，并且存在以下特征：(1)肿瘤组织形态与分化特点：腺癌部分分化较好呈高～中分化的腺管样，腺腔内可见黏液分泌；而鳞状细胞癌部分分化一般较差，癌细胞可见角化珠及细胞间桥，呈明显的异型性，核分裂易见。(2)肿瘤组织结构特点：腺癌成分主要位于胆囊黏膜浅层，而鳞状细胞癌浸润于深部，形成有趣的分层现象。本例肿瘤中可见黏膜浅层分化较高的腺癌(60%)和浸润于深层的鳞状细胞癌(40%)两种成分，两者间局部可见移行，无其他器官病变，最后病理诊断：胆囊原发性腺鳞癌。

胆囊腺鳞癌需与以下疾病鉴别：(1)腺样鳞癌：本质上还是鳞癌，但形成腺腔样结构，免疫组化标记可资鉴别(一般CK5/6阳性而CK7阴性)。(2)胆囊腺肌症伴鳞化：胆囊腺肌症的腺体可深在性生长，但腺体排列规则无成角，腺上皮细胞无异型性，常有平滑肌或完整的基膜包饶，腺体周围无间质反应。(3)腺鳞癌直接浸润或转移至胆囊：需详细了解临床病史和影像学表现有助于鉴别，累及胆囊者，癌组织常浸润于浆膜，而黏膜一般无异常。然而转移至胆囊者，除了临床病史、形态学和影像学表现外，免疫组化标记也可资鉴别。(4)腺癌鳞化：由肿瘤分化过程中的异质性或炎症刺激引起，而非真正的鳞癌，BCL-2和p63免疫组化标记可资鉴别。

目前，手术切除是胆囊腺鳞癌唯一具有潜在根治性可能和最大限度延长患者生命的治疗方法，但总体预后较差，改善其预后的关键是要早期诊断。胆囊腺鳞癌由于鳞癌成分增殖较快，侵袭性强，因此恶性程度较高，且肿瘤体积较大，常直接侵犯周围毗邻脏器，尤其肝、胃、十二指肠和横结肠[8]。此外绝大多数胆囊腺鳞癌患者由于早期缺乏特异性临床表现，就诊时病情已处于中晚期，此时肿瘤体积较大，分期较晚。但有研究显示[9]，胆囊腺鳞癌发生淋巴结和远处转移的发生率较低，所以为根治手术或扩大根治性切除提供了可能，可以有较高的手术切除率。本例患者由于肿瘤体积较小，未穿透胆囊壁层，周围脏器未见受累；切缘未见肿瘤，未见脉管癌栓，术后未给予任何辅助治疗，现随访中。

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河北省衡水市哈励逊国际和平医院1体检科、2病理科，衡水 053000

周 晶，女，主治医师。E-mail: 59904327@qq.com 侯素平，女，副主任医师，通讯作者。E-mail: housuping2008@163.com

时间：2017-6-20 11:19 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.032.html

R 735.8

B

1001-7399(2017)06-0705-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.032

接受日期：2017-02-07