持续质量改进用于糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理

蓝寒岚

·论著·

持续质量改进用于糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理

蓝寒岚

目的：探究持续质量改进在糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理中的价值。方法：将2015年8月-2016年1月在我院进行血液透析的80名糖尿病肾病(DN)患者纳入观察组，2015年2月-2015年7月在我院进行血液透析的80名DN患者纳入对照组。比较2组患者基本资料、不同时段发生低血糖次数、血糖变化方面的差异，分析持续质量改进的临床价值。结果：透析开始时2组患者血糖无明显差异(P>0.05)，透析2 h后，2组患者血糖均出现不同程度的下降，但仍无明显差异(P>0.05)。透析结束时，观察组血糖为(6.94±3.02)mmol/L，对照组血糖为(4.96±2.13)mmol/L。观察组明显高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义；观察组患者共发生低血糖120次，对照组共发生低血糖364次。观察组少于对照组(P<0.05),差异有统计学意义。2组患者均随透析时长增长血糖不断下降，在透析2～3 h时透析低血糖次数最多，观察组70次，对照组206次，随后低血糖次数下降，观察组19次，对照组50次。在各透析时段，观察组低血糖次数均少于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。结论：持续质量改进用于糖尿病肾病患者血液透析中低血糖的管理能有效降低低血糖的发生率，应大力推广。

糖尿病肾病； 血液透析； 持续质量改进； 低血糖管理

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的常见并发症。当前我国有近1亿的糖尿病患者，目前还在呈上升趋势。糖尿病的高发必然会造成糖尿病肾病人群持续增多。当前，美国及欧洲许多国家中，糖尿病肾病已经成为造成肾功能衰竭(end-stage renal disease，ESRD)的主要因素，占整个ESRD患者的25%～42%[1]。我国DN患者也达到了ESRD患者的8%左右，并呈逐年上升趋势，一些地区的比例达15%之多[2]。血液透析是缓解这一疾病的重要手段，过多糖原积蓄引起的氧化反应会严重损害血管系统，引发血管内皮损伤甚至是动脉粥样硬化，造成DN患者的死亡[3]。透析过程中，葡萄糖丢失，肾病或肾衰竭会引发外源性胰岛素降解减少，透析又很难清除胰岛素等大分子物质，但葡萄糖等小分子容易在无糖透析中丢失，所以会造成患者透析低血糖[4]。高龄患者、营养不良、呕吐、少食、透析不充分等会增加透析低血糖的几率，不仅影响心脑血管的稳定性，甚至会危及患者生命安全。持续质量改进(continuous quality improvement,CQI)是指在全面质量管理基础上发展的，以系统论为理论基础，强调持续的、 全程的质量管理，是在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种质量管理理论[5]。笔者将持续质量改进用于糖尿病肾病血液透析中的低血糖管理，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般材料 选取2015年8月-2016年1月在我院进行血液透析的80名患者作为研究对象纳入观察组，其中男45例，女35例，年龄39～73岁，平均年龄(54.37±4.65)岁。另选取2015年2月-2015年7月在我院进行血液透析的80名患者纳入对照组，其中男44例，女36例，年龄41～73岁，平均年龄(54.72±5.51)岁。纳入标准：(1)每周透析3次，每次透析4 h且持续6个月以上的患者；(2)单纯使用胰岛素控制血糖；(3)自愿参加本次研究，且签署知情同意书。排除标准：(1)无法生活自理的患者；(2)患有糖尿病急性并发症如高渗性昏迷、酮症酸中毒等疾病；(3)患有感染性疾病，未经控制的患者；(4)具有中毒性脑血管疾病的患者；(5)有甲状腺功能异常或重症肝病影响糖代谢的患者；(6)有精神异常的患者；(7)伴发有恶性肿瘤的患者。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 2组患者均按医嘱每周透析3次，每次透析时间为4 h。透析机选用我院日机装DBB-27血液透析机，透析膜面积为1.5 m2，血管通路选取动静脉内瘘，血流量在200～250 mL/min之间。透析液选择碳酸氢盐无糖透析液，透析液流量设置为500 mL/min，温度在36～37°C之间。

1.2.2 管理方法 对照组患者于透析前遵医嘱餐前常规剂量注射胰岛素，上机前，护理人员对患者进行评估，包括患者饮食情况、消化道不适症状等，如是否少食，出现呕吐、消化不良、恶心等症状。在透析过程中，护理人员严密监视患者体征及病情发展，注意是否出现低血糖不适症状。如患者出现低血糖反应，则立即用血糖仪测量患者手指末梢血糖，若血糖值在3.9 mmol/L以下，立即报告医师，并据情况静脉注射50%葡萄糖注射液40～60 mL，并按医师指示协助护理。15 min后，再次测量患者血糖，检测患者血糖变化情况。透析过程中为患者准备适合患者食用的食品，防止患者饥饿。观察组在对照组的基础上给予持续质量改进，包括首先采集患者透析数据，分析在透析开始时、透析2 h时、透析结束时的血糖水平；其次，确定透析前DN患者胰岛素减停方案。如患者3餐前注射短效或超短效胰岛素，则在透析前一餐停用胰岛素；如患者3餐前注射短效胰岛或超短效胰岛素，并在睡前使用中效或长效胰岛素，则停用透析前一餐胰岛素；如患者早晚餐前注射混合胰岛素，则减少早餐33%的胰岛素注射量；跟据对患者学透析资料的收集，在透析后2～3 h期间为低血糖高发时间，所以可提前对患者进行干预。在DN患者透析2 h时收集患者血糖资料，如患者血糖在3.9 mmol/L以下，则行低血糖处理，如患者血糖在3.9 mmol/L以上，则加强观察并嘱患者进食。如果患者无法进食。可根据患者血糖值静脉推注50%葡萄糖注射液。透析结束后，DN患者应在透析室观察30 min，在患者无异常情况后离开；加强护理人员管理，如在透析前对患者进行健康教育，帮助患者规划食物热量，告知低血糖的危害及如何预防低血糖。对于服用阿司匹林等药物的患者，告知在透析期间停止用药，宣传用药安全意识。进行心理护理，提高患者依从性；成立监察小组，负责对护理人员的培训和实施计划落实情况的检查。

1.3 观察指标 统计2组患者在透析开始、透析2 h时和透析结束时的血糖情况。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较 2组患者均无严重并发症，其中，观察组高血压27例，对照组29例，2组患者在年龄、病程、身体质量等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组DN患者一般情况比较

2.2 2组患者血糖变化比较 透析开始时2组患者血糖无明显差异(P>0.05)，透析2 h后，2组患者血糖均出现不同程度的下降，但仍无明显差异(P>0.05)。透析结束时，观察组血糖为(6.94±3.02)mmol/L，对照组血糖为(4.96±2.13)mmol/L。观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血糖变化比较 (mmol/L)

2.3 2组低血糖次数比较 观察组患者共发生低血糖120次，对照组共发生低血糖364次。观察组少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者均随透析时长增加血糖降低，在透析2～3 h时透析低血糖次数最多，观察组发生70次，对照组发生206次，随后低血糖次数下降，观察组发生19次，对照组发生50次。在各透析时段，观察组低血糖发生次数均少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不同透析时段低血糖发生次数比较

3 讨论

3.1 DN患者低血糖的危害 根据相关统计，糖尿病肾病患者在血液透析时并发症的发生率和死亡率是非糖尿病患者的2倍之多，其中低血糖最为常见[6]。透析时发生低血糖往往是无症状低血糖，患者并没有显著的临床表现，所以常常延误治疗，造成患者头晕、乏力甚至是死亡。由于DN患者需进行多次透析，就可能造成长期反复低血糖，进而发展为低血压，形成对低血压的压力反射和交感神经减弱，临床上出现心绞痛发作、心脏迷走神经反射降低、眼底出血等症状[7-8]。长期反复的低血糖还会造成红细胞脆性，引发患者贫血，或直接造成脑细胞不可逆的病理转变，临床表现为脑部软化、点状出血、脑水肿、坏死等病症，影响患者智力，可发展为痴呆或造成患者死亡[9]。

如果患者在透析过程中发生低血糖反应，则按照以下步骤处理：(1)立即测量患者血糖；(2)通知治疗医师；(3)静脉推注50%葡萄糖注射液40～60 mL；(4)检测患者体征，在注射葡萄糖15 min后再次检查血糖。在进食方面，因为有观测表明透析过程中每h会损失5.5 g的葡萄糖，国内报道透析4 h后会损失(30±9)g的葡萄糖，所以可根据食物热量及患者体征选取食物。如，每100 g牛奶所含糖量4.6%～4.8%，100 g猪肉含糖量2.4%～2.6%，1块方糖的含糖量为4.5～5.0 g。

3.2 当前DN患者低血糖的主要防治手段 造成DN患者透析低血糖的原因有很多，包括无糖透析液的使用、透析过程中胰岛素无法清除且活性增强、血管紧张素转换酶抑制剂加强组织对胰岛素的敏感性等。根据相关研究，在血液透析时，将血糖控制在6.0～7.0 mmol/L能将低血糖的发生率降至最低[10]。当前我国控制DN患者透析低血糖最主要的方式就是使用含糖透析液和干预胰岛素的作用。但是，含糖透析液容易被细菌感染，推注葡萄糖可能造成血糖过高，瞬时即配透析液受到操作和设备等方面的限制。由于低血糖是从透析后2～3 h这一时间段高发，所以笔者认为在透析后2 h静脉推注葡萄糖注射液可有效降低低血糖的发生率。

3.3 持续质量改进在糖尿病肾病患者血液透析中低糖管理中的价值 首先，选择我院资深血透析护士、治疗医师、病区护士等成立持续质量管理小组，对我院糖尿病肾病患者血液透析中低血糖的问题进行研究。我院每年透析台次1万例左右，其中DN患者占总例次的15%～20%左右，有20%左右的患者发生透析低血糖，少数患者甚至透析后晕倒。其次，小组成员对发生问题进行调查，总结可能造成DN患者血透析低血糖的原因如下：(1)无糖透析液的引进，虽然无糖透析液不含葡萄糖，容易贮存，细菌污染的可能性大为下降，但在使用过程中，DN患者发生高血脂症的几率已经很小，患者血液中的葡萄糖在经过透析膜进入透析液中后，不断被清除。据研究，受分子梯度的影响，在使用无糖透析液时，血液中的葡萄糖会以5.5 g/h的速度流失[11]。4 h后，患者血液中的葡萄糖会流失(30±9)g，造成DN患者低血[12]；(2)护理人员对患者在透析过程中的禁食和用餐情况关注不够。DN患者在肾脏受损影响下，对胰岛素的灭活功能受到影响，血液透析过程中，周围组织对胰岛素的反应性提高，不规律进食可能会刺激人体胰岛素的释放，增加了低血糖的风险[13]；(3)具有低血糖风险的患者在透析前应停用或减少胰岛素，但治疗医师对相同病情的减少剂量尚无统一标准；(4)当前施行的管理流程中缺少对低血糖反应患者的提前干预措施；(5)一些药物会对糖尿病患者的血糖产生不同程度的影响，如右丙氧芬会引发DN患者透析过程中反复发生低血糖，β受体阻滞剂、阿司匹林等会加强将降糖类药物的作用或延长其药效，一些药物还会掩盖低血糖症状，造成误诊[14-16]。

根据小组成员收集整理的可能导致DN患者低血糖的因素，我院结合自身相关护理、治疗经验，并检索中国知网、万方、维普等数据库，制定适合我科室的管理措施，包括：(1)在透析2 h后，嘱患者适当进食，透析前1 h，推注50%的葡萄糖注射液[17]；(2)根据患者情况，规范胰岛素减少剂量；(3)加强护理人员交班、巡视等方面的管理，每15 min巡视一次；(4)对患者进行健康教育，说明DN患者低血糖的危害，并嘱患者自备食物。

本次持续质量管理，包括透析前胰岛素减停、透析前的健康宣讲、食品规划、透析至2 h时的葡萄糖补充、病区护士的实时监测、透析后的观察，降低了血透析不同阶段发生低血糖的几率。在血糖监测方面，透析开始时两组患者血糖无明显差异(P>0.05)，透析2 h后，2组患者血糖均出现不同程度的下降，但仍无明显差异(P>0.05)。透析结束时，观察组血糖为(6.94±3.02)mmol/L，对照组血糖为(4.96±2.13)mmol/L。观察组明显高于对照组(P<0.05)，差异具有统计学价值。说明持续质量干预在患者整体血糖控制上具有重要作用。本资料显示，观察组患者共发生低血糖120次，对照组共发生低血糖364次。观察组少于对照组(P<0.05),差异具有统计学价值。2组患者均随透析时长而发生低血糖的次数增加，在透析2～3 h时次数最多，观察组70次，对照组206次，随后低血糖次数下降，观察组19次，对照组50次。在各透析时段，观察组低血糖次数均少于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义。表明持续质量改进能有效的降低糖尿病肾病患者发生率。

本资料中，有8名70岁以上老年DN患者在护理干预下仍发生低血糖，表明身体素质、年龄等是影响低血糖发生的重要因素，针对此类患者，采取了每小时推注葡萄糖注射液的护理措施，患者症状缓解。有20名患者在服用方糖后仍未纠正低血糖，可能与方糖升糖指数较弱有关[18]。

综上所述，持续质量改进用于糖尿病肾病患者血液透析中低血糖的管理能有效降低低血糖的发生率，具有极高的推广价值。但要注意，持续质量改进是一个发展的过程，本资料中，仍有120例患者出现了低血糖，要求我们继续改进。

[1] 严燕芳.糖尿病肾病患者血液透析发生低血糖的护理研究[J].中国医学创新,2013,10(11):65-66.

[2] 周新华,申利娟.血液透析的护理[J].中国医学创新,2010,7(1):102.1674-4985.

[3] 戴慧荣.护理干预对糖尿病肾病血液透析患者生活质量的影响[J].中国医学创新,2011,8(2):76-77.

[4] 柴剑丽,吴春燕,王文娟，等.糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进[J].中华护理杂志,2015,50(2):170-174.

[5] 刘梅，刘林，许勤，等.持续质量改进在骨创伤患者疼痛管理中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(10):872-875.

[6] 曹佳芹,甄颖颖,潘瑶等.细节管理在终末期糖尿病肾病血液透析患者护理中的应用效果[J].糖尿病新世界,2015,35(21):161-163.

[7] THOMAS MC.Glycemic exposure,glycemic control,and metabolic karma in diabetic complications[J].Advances in chronic kidney disease,2014,21(3):311-317.

[8] BAKRIS GL.Recognition,pathogenesis,and treatment of different stages of nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Mayo Clinic Proceedings,2011,86(5):444-456.

[9] PATEL VN,GUPTA R,HORN CM,et al.The neuro-critical care management of the endovascular stroke patient[J].Current treatment options in neurology,2013,15(2):113-124.

[10] WILLIAMS ME,GARG R.Glycemic management in ESRD and earlier stages of CKD[J].American J Kidney Dis,2014,63(2 Suppl.2):S22-S38.

[11] 庄巧瑜,谢扬.细节管理在终末期糖尿病肾病血液透析护理中的应用[J].现代医院,2013,13(11):77-79.

[12] 谢巧珍.糖尿病肾病终末期血液透析患者透析日血糖的改变及护理干预[J].安徽医药,2014,18(11):2211-2212.

[13] 伍秀梅,龙伟玲,伦五妹.护理干预对血液透析中低血糖的影响[J].国际医药卫生导报,2012,18(7):1022-1025.

[14] 郑美英.血液透析中护理干预对低血糖的影响[J].中国中医药咨讯,2012,4(4):351.

[15] 陈凤翔.系统化护理管理在老年糖尿病肾病血液透析患者中的应用[J].中外健康文摘,2013(52):8-9.

[16] 吴颖,吴新华,姚丰原,等.品管圈在糖尿病、肾病患者血液透析中低血糖的应用[J].健康必读(下旬刊),2013(6):292.

[17] 黄秀碧,张亚真,郭秀蝶,等.糖尿病肾病血液透析患者的血糖管理[J].医学美学美容(中旬刊),2015(4):576-577.

[18] MAYNARD G,LEE J,PHILLIPS G,et al.Improved inpatient use of basal insulin, reduced hypoglycemia, and improved glycemic control:effect of structured subcutaneous insulin orders and an insulin management algorithm[J].Journal of Hospital Medicine,2009,4(1):3-15.

Continuous quality improvement for hypoglycemia management in hemodialysis of patients with diabetic nephropathy

LAN Han-lan.

(The People's Hospital of Liujiang County, Guangxi 545100,China)

Objective:To explore the continuous quality improvement value for hypoglycemia management in the hemodialysis of patients with diabetic nephropathy (DN).Methods:80 DN patients undergoing hemodialysis were included in a study group,and another 80 DN patients were enrolled in a control group.Differences between the two groups were compared in terms of the basic information,the number of hypoglycemia occurrence in different periods, blood glucose changes, and the clinical value of continuous quality improvement was analyzed.Results:Blood glucose showed no difference between the two groups at the beginning of dialysis (P>0.05). 2h after dialysis, blood glucose of the two groups decreased variously, but was still not significantly different (P>0.05). By the end of dialysis, blood glucose of the study group was (6.94 ± 3.02) mmol / L, higher than the control group's (4.96 ± 2.13) mmol / L. The difference was statistically significant (P<0.05). The occurrence of hypoglycemia in the study group was 120 times, in contrast with the control group's 364 times. The difference was of statistical value (P<0.05). Blood glucose of the two groups decreased as dialysis went on, and the number of hypoglycemia occurrence reached the highest when dialysis continued 2-3h, with 70 times in the study group and 206 times in the control group. Then a decline followed with 19 times in the study group and 50 times in the control group. In each dialysis session, the study group showed less number of hypoglycemia than the control group. The difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion:Continuous quality improvement for hypoglycaemia management in hemodialysis of patients with DN can effectively reduce the incidence of hypoglycemia and should be vigorously promoted.

Diabetic nephropathy; Hemodialysis; Continuous quality improvement; Hypoglycemia management

广西壮族自治区柳江县人民医院 肾内科，545100

蓝寒岚(1976-)，女，主治医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.002

R 587.24

A

1008-7044(2017)04-0383-04

2017-04-13)