超声下颈丛神经阻滞与静吸复合麻醉在甲状腺癌根治术中的应用

张涛,谭珊珊

·论著·

超声下颈丛神经阻滞与静吸复合麻醉在甲状腺癌根治术中的应用

张涛,谭珊珊

目的：探讨超声引导下颈丛神经阻滞与静吸复合联合麻醉在甲状腺癌联合根治术中的应用效果。方法：选取64例甲状腺癌并行“甲状腺癌联合根治术”患者，术前随机分为观察组和对照组，每组各32例。观察组患者给予超声引导下颈丛神经阻滞与静吸复合联合麻醉，对照组患者给予一般全身麻醉。记录麻醉诱导前(T1)、气管插管前1 min(T2)、气管插管后1 min(T3)、切皮后1 min(T4)、手术探查(T5)、手术结束(T6)2组患者的血压和心率。比较2组患者术后苏醒时间、术后拔管时间和麻醉效果。结果 ：2组相比T3，T4和T5时刻平均动脉压和心率均高于T1(P<0.05)，T4，T5时观察组患者术中平均动脉压和心率低于对照组(P<0.05)；观察组术后苏醒时间、术后拔管时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；麻醉效果为优或良的例数观察组高于对照组(P<0.05)。结论：超声引导下颈丛神经阻滞与静吸复合联合麻醉在甲状腺癌联合根治术中麻醉效果好，有利于降低患者术中的血压和心率，减少患者术后的苏醒时间和拔管时间。

甲状腺肿瘤； 超声引导； 神经传导阻滞； 麻醉，吸入； 甲状腺癌根治术

甲状腺癌是一种较常见的头颈部恶性肿瘤，大概占全身恶性肿瘤的1.0%，且女性发患者数多于男性。近几年来，我国甲状腺癌的发病率呈明显增加趋势，其中甲状腺乳头状癌亚型半数以上，且同时常常伴有向颈部周围淋巴结的转移[1-2]。目前临床上对于甲状腺癌患者常常行“甲状腺癌联合根治术”，即在切除甲状腺内癌灶的同时行颈淋巴结清扫。一般情况，单纯甲状腺手术在颈丛神经阻滞下就可完成，但由于行甲状腺癌联合根治术涉及的手术术野广泛，其麻醉方式多采用复合麻醉[3]。本研究选取32例甲状腺癌并行“甲状腺癌联合根治术”患者，术前行超声引导下颈丛神经阻滞与静吸复合联合麻醉，取得较好效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 资料 选取我科室2014年2月-2016年2月收治的64例甲状腺癌并行“甲状腺癌联合根治术”患者,术前随机分为观察组(超声引导下颈丛神经阻滞与静吸复合联合麻醉)32例和对照组(一般全身麻醉)32例,其中观察组男12例，女20例,年龄24～57岁，平均年龄(36.5±4.6)岁；乳头状癌25例，滤泡状癌4例，未分化癌1例，髓样癌2例。对照组男13例，女19例,年龄25～59岁，平均年龄(37.5±5.6)岁；乳头状癌26例，滤泡状癌3例，未分化癌1例，髓样癌2例。纳入标准：自愿参加本项研究，且经临床及病理确诊后为甲状腺癌，并行甲状腺癌联合根治术；患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，肝肾功能等各项指标正常。本研究所有患者均知情同意，并签署同意书，且经我院医学伦理委员会批准。2组患者年龄、性别、疾病类型和麻醉方式等比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在术前30 min给予0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥(肌肉注射)，对照组患者给予一般全身麻醉，观察组患者则先给予超声引导下颈丛神经阻滞，患侧行颈深、浅丛阻滞。对侧行颈浅丛阻滞，然后再行全身麻醉。阻滞方法：超声引导下的颈丛神经阻滞采用一针法，其中局麻药为0.25%布比卡因和1.33%利多卡因的混合液。患者取仰卧位，颈后部略垫高，肩部放松，充分暴露颈部，头后仰并转向阻滞对侧。在胸锁乳头肌后缘中点做一标记，即相当于C4横突尖的位置，再在胸锁乳头肌后缘与乳突尖下1．5 cm处为C2位置，C2和C4连线中点为C3。采用便携超声仪(eZono 3000,德国)，高频探头(6～13 MHz)一个。超声高频探头置于C3横突水平横跨胸锁乳突肌，显示颈部结构。在超声探头外缘常规消毒，采用超声引导平面内技术，在探头纵轴外侧中点作局麻，避开血管，穿刺针(18G静脉留置针针芯)在超声引导下穿刺至C3横突外侧端，注入局麻药5 mL，退出穿刺针，完成C3横突阻滞。双侧颈浅丛阻滞：以C4平面为高点，将高频探头纵向轻置于胸锁乳突肌外侧缘，在C4处常规消毒局麻，采用超声引导的平面内技术，穿刺针从探头头侧端沿探头纵轴刺入，在浅筋膜层面进针，进针过程中在颈筋膜前注局麻药6～8 mL，使药液分布于胸锁乳突肌后缘C4～C6体表投影范围，完成颈浅丛神经阻滞。注射完毕后以针刺法测试阻滞效果；患者在阻滞成功后迅速给予诱导气管插管，实行静吸复合全身麻醉(全身麻醉诱导及维持方法2组相同)：4 mg咪唑安定、3 mg/kg异丙酚、1 mg/kg琥珀酰胆碱、4 μg/kg芬太尼静注，并在直视下插管；最后以七氟烷少量持续吸入和维库溴铵、芬太尼间断静注维持[4]。维持脑电双频指数(bispectral index, BIS)值40～50。术中调整麻醉用药后血流动力学仍有波动时须针对性用药处理。2组患者均于手术结束时停止麻醉用药，待患者自然清醒后拔出气管导管。

1.3 观察指标 对比分析2组患者麻醉诱导前(T1)、气管插管前1 min(T2)、气管插管后1 min(T3)、切皮后1 min(T4)、手术探查(T5)、手术结束(T6)的平均动脉压和心率，2组患者的苏醒时间、拔管时间及麻醉效果。麻醉效果判断标准[5]：优(术中无需镇痛剂，完全无痛)；良(需辅助小剂量镇痛剂)；差(分离肌肉或甲状腺上级时疼痛明显需追加局麻药)。

2 结果

2.1 2组患者血流动力学比较 2组患者T3,T4,T5时刻的平均动脉压，心率比本组T1点显著升高(P<0.05)但均在正常范围。在T4和T5时刻，对照组患者的平均动脉压和心率高于观察组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者平均动脉压和心率的比较

注：与观察组比较,#P<0.05; 与T1比较，*P<0.05。

2.2 2组患者苏醒时间、拔管时间比较 结果显示，观察组患者术后苏醒时间、术后拔管时间分别为(8.5±0.5)min、(10.5±1.0)min，均低于对照组的(14.5±1.5)min、(18.5±1.5)min，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表2 2组患者苏醒时间及拔管时间比较

2.3 2组患者麻醉效果比较 观察组在麻醉过程中麻醉效果为优的10例，为良的20例，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者麻醉效果比较

注：与观察组比较,*P<0.05,**P<0.01

3 讨论

目前临床上对于的单纯甲状腺手术，多在颈丛神经阻滞下就可完成。但甲状腺癌患者一般要行甲状腺癌联合根治术，此种手术方式除涉及甲状腺腺叶本身之外，还要对颈部淋巴结清扫等，部位广泛。若甲状腺癌患者使用单纯的颈丛神经阻滞，往往出现阻滞不完全的现象，又由于在手术中对周围组织的牵拉反应较重，患者极易出现紧张、焦虑，甚至恐惧等不良情绪[6-7]。同时有研究显示单纯的颈丛神经阻滞还有可能给患者带来膈神经和候返神经麻痹等并发症，从而不利于对患者呼吸道的管理[8]。

全身麻醉则可以使患者在术中安静、无痛，并避免牵拉不适感。但是如果麻醉药用量掌握不当会出现术后苏醒延迟、拔管时间延长和拔管后呼吸抑制等不利情况[9-10]。因此临床上颈丛神经阻滞和全身麻醉的联合使用可以取长补短，是合适的选择。

本资料选取32例甲状腺癌，并行“甲状腺癌联合根治术”患者，行超声引导下颈丛神经阻滞与静吸复合联合麻醉，与另外32例患者(一般全身麻醉)进行对比分析研究，结果显示观察组患者手术切皮后1 min和手术探查时的平均动脉压及心率均低于对照组；观察组患者术后苏醒时间、术后拔管时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示颈丛神经阻滞和全身麻醉的联合使用可以降低患者术中的血压和心率，减轻血流动力学波动范围，减少患者术后的苏醒时间和拔管时间。同时2组患者的总体麻醉效果比较，观察组中麻醉效果为优或良的例数均高于对照组(P<0.05)。

综上所述，超声引导下颈丛神经阻滞与静吸复合联合麻醉在甲状腺癌联合根治术中麻醉效果好，有利于降低患者术中的血压和心率，减少患者术后的苏醒时间和拔管时间。但由于本研究中纳入病例数量有限，本研究的结果还需在更大样本量中进一步验证。

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Cervical plexus block guided by ultrasound combined with intravenous inhalation anesthesia in radical operation of thyroid carcinoma

ZHANG Tao,TAN Shan-shan.

(Department of Anesthesiology, Cancer Hospital of Xuzhou City, Jiangsu 221005, China)

Objective:To analyze the effect of ultrasound-guided cervical plexus nerve block combined with intravenous inhalation anesthesia in radical operation of thyroid carcinoma.Methods:64 cases of thyroid cancer were selected and

combined radical operation of thyroid carcinoma.Before the surgery,the patients were randomly divided into a study group and a control group,32 cases in each.Patients in the study group were treated with ultrasound-guided cervical plexus nerve block combined with intravenous inhalation general anesthesia while those in the control group received general anesthesia.Blood pressures and heart rates were recorded before induction of anesthesia (T1), 1 min before tracheal intubation (T2), 1 min after tracheal intubation (T3), 1 min after skin incision (T4), during operation (T5), and by the end of operation (T6). Then postoperative recovery time, extubation time after surgery and anesthesia effects were compared between the two groups.Results:The mean arterial pressures and heart rates at T3, T4 and T5 were higher than those at T1 in both groups (P<0.05 ).Intraoperative mean arterial pressures and heart rates at T4 and T5 of the study group were lower than those of the control group (P<0.05). Postoperative recovery time and postoperative extubation time were shorter than those of the control group (P<0.05). The number of excellent and fine level of anesthesia effect was higher than that of the control group(P<0.05).Conclusion:It can be summarized that ultrasound-guided cervical plexus nerve block combined with intravenous inhalation anesthesia in radical operation of thyroid carcinoma has better therapeutic effect.It can reduce blood pressure and heart rate of patients, and shorten the recovery time and extubation time after surgery.

Thyroid cancer; Ultrasound-guided; cervical plexus block; Anesthesia,inhalation; Radical operation of thyroid carcinoma

江苏省徐州市肿瘤医院 麻醉科，221005

张涛(1969-)，男，副主任医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.003

R 736.1

A

1008-7044(2017)04-0387-03

2017-01-03)