重度妊娠期肝内胆汁淤积症对凝血功能的影响及诊治分析

张小峰 黄庆慧 缪韵仪

重度妊娠期肝内胆汁淤积症对凝血功能的影响及诊治分析

张小峰 黄庆慧 缪韵仪

目的 总结重度妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP）与凝血功能异常的关系及诊治方案。方法 回顾性分析4例重度ICP合并凝血功能异常患者的诊治经过。结果 重度ICP患者产后易感染，Fbg＜1g/L终止妊娠，不利于产后恢复。结论 ICP患者应同时予以护肝、降胆汁酸治疗，重度ICP患者须及时终止妊娠，用高级别的抗生素预防感染。

重度妊娠期肝内胆汁淤积症；纤维蛋白原；总胆汁酸

ICP是一种妊娠晚期特有的疾病[1]，目前对于该病的关注点主要是对胎儿的影响，孕期重点监测项目为总胆汁酸（Total bile acid，TBA）。本研究发现，重度ICP将导致凝血时间延长，Fbg降低，若能及早干预，凝血功能多在产后一周内恢复正常[2]，现将我院接诊的特殊病例报告如下。

1 病例资料

4例患者均为初产妇，年龄22～35岁，就诊时间为2017年1—4月。肝炎标志物、自身免疫性肝病检测、肝胆彩超未见异常。

病例1：陈某某，37+2周，胎盘娩出时出血300 ml，此后持续性少许出血，产后2小时出血630 ml。产后发现入院时凝血功能、肝功能如表1。立即复查Fbg下降至0.6 g/L。予以输凝血因子，二代头孢菌素预防感染，护肝治疗。产后两天白细胞由6.76×109/L上升至23.4×109/L，血红蛋白由125 g/L下降至69 g/L。产后体温37.8 ℃，肺部CT考虑左肺炎症。抗生素升级为三代头孢菌素。产后第4天体温正常，第5天Fbg恢复正常，第9天TBA、血象正常。

病例2：黎某某，35+6周，入院验血如表1。次日复查Fbg 0.5 g/L，急诊手术，术中出血500 ml，断脐后应用同前抗菌素。术后白细胞及体温上升，第2天达17.53×109/L，体温38.4 ℃。升级抗生素为头孢三代，第5天体温稳定，第6天Fbg上升至1.6 g/L，第12天肝功能、TBA正常。

病例3：阮某某，38周，因Fbg偏低转入我院，复查结果如表1。次日手术，术前输注凝血因子，断脐后抗生素同前应用。术后第1天体温达39.5 ℃，持续不降，第2天白细胞升至17.94×109/L，中性粒细胞达94.6%。升级抗生素为原研三代头孢菌素。术后多次输注凝血因子，Fbg上升最高1.0 g/L。第6天体温完全正常，第7天Fbg 2.3 g/L，第14天TBA正常。

病例4：孙某某，32+6周，28天前查总胆汁酸26.840 μmol/L，予饮食指导。1周前复查TBA17.180 μmol/L，予口服降胆汁酸药物。入院查TBA 43.660 μmol/L，予以护肝、降胆汁酸治疗。Fbg逐渐下降，入院第四天复查结果见表1，胎动明显减少，立即手术。术后第1天白细胞升至13.6×109/L，第2天Fbg2.1 g/L，第4天TBA正常。

2 结果

4例重度ICP患者产后白细胞均上升。前3例均有发热，Fbg上升≥1.5 g/L平均要4.5天，TBA恢复正常平均9天。第4例仅2天Fbg就明显上升，TBA第4天恢复正常。

3 讨论

3.1 重度ICP 患者凝血功能异常的病理基础

肝细胞合成的凝血因子Ⅰ即Fbg，是血浆中含量最高的凝血因子[3]，孕妇通常会轻微升高。凝血因子Ⅱ即凝血酶原。当肝功能受损，凝血功能就可表现出凝血时间延长、Fbg下降。

有学者总结了Fbg下降的可能原因，如：纤溶亢进、肝脏合成减少、药物影响等，本研究中4例患者均具备TBA和转氨酶同时升高的特点，故认为重度ICP患者凝血功能异常的病理基础也是肝功受损[4]。

3.2 ICP患者的重点监测指标及治疗

妊娠期常见到单纯的TBA升高，转氨酶的升高通常是轻度的。本研究中4例患者都有凝血功能显著的异常。这支持TBA是判断ICP严重程度的关键指标[5]，其升高的临床意义要高于转氨酶的升高。妊娠期通过对TBA的检测，可以用于判断肝细胞受损的程度。急性肝病患者的总TBA升高水平明显高于慢性肝病患者[6]，这说明，对于肝功能受损，TBA同样是可靠的、重要的指标，经积极治疗后，其恢复也更迅速，这还可作为疗效评估的指标。这与本研究中4例患者的相关指标均能在产后较短时期内能恢复的事实相符合[7]。基于这一点，本研究认为，对于ICP患者应当护肝、降胆汁酸同时治疗，胆汁酸下降、瘙痒症状改善均优于单纯降胆汁酸治疗，早产率、剖宫产率、新生儿窒息率也显著降低。

3.3 重度ICP患者终止妊娠的时机

本研究中前3例患者产后Fbg上升趋势缓慢，并出现发热、肺炎等其他并发症。这可能是因为肝功能受损直接导致了凝血因子不足、易感染、发热的后果，而发热的机体内环境又导致了肝功能修复缓慢的不良循环。将抗生素升级为三代头孢菌素，体温控制后，Fbg及其余指标较快恢复。第4例患者Fbg降至1 g/L 时就及时终止妊娠，其术后无发热，产后的各项指标恢复也较快。而前3例终止妊娠时Fbg最低约0.5～0.6 g/L。据此可认为，对于重度ICP，应同时检测至少包含TBA、肝酶、凝血功能在内的多项指标[8-10]。当Fbg≤1 g/L时，其肝功能受损严重，术后发热、感染率极高，应立即终止妊娠，并在一开始就选择应用高级别抗菌素。

表1 4例患者凝血功能及肝功能明细表

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Effects of Severe Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy on Blood Coagulation and Its Diagnosis and Treatment

ZHANG Xiaofeng HUANG Qinghui MIAO Yunyi Department of Obstetrics, Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Ningde Fujian 352100, China

Objective To summarize the effects of ICP on coagulation function and the experience of diagnosis and treatment. Methods The diagnosis and treatment of 4 patients with cholestasis of pregnancy and coagulation disorders were retrospectively analyzed. Results Severe ICPpatients were susceptible to postpartum infection, when the Fbg was lower than 1 g/L, termination of pregnancy was not conducive to postpartum recovery. Conclusion Liver protection and bile acid lowering are equally important. Severe ICP patients should terminate the pregnancy in time, and use high-level antibiotics to prevent infection after birth.

severe intrahepatic cholestasis during pregnancy; fi brinogen; total bile acid

R714

A

1674-9316（2017）14-0036-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．14．020

福建医科大学附属宁德市医院产科，福建 宁德 352100