小儿血管迷走性晕厥临床特征分析

俞蕾郭淼甘林先

小儿血管迷走性晕厥临床特征分析

俞蕾1郭淼2甘林先3

目的 通过对血管迷走性晕厥（VVS）患儿临床资料分析，为该病防治提供依据。方法 回顾性分析本院236例经直立倾斜试验(HUTT)证实VVS患儿的临床和实验室数据。结果 236例VVS患儿中诱发因素多见持久站立152例（64．40%）；HUTT阳性率中女性组高于男性组（P＜0．05），12岁以上组高于12岁以下组（P＜0．05）；晕厥家族史组高于无晕厥家族史组（P＜0．05）。结论 VVS小儿年龄、性别、晕厥家族史等临床特征对预测HUTT结果有价值。

血管迷走性晕厥；临床特征；小儿

血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）是儿童晕厥最常见原因，属于功能性疾病，其病因是由自主神经介导的，多因素触发引起周围血管扩张，进而出现一过性脑缺血。临床上症状为短暂性意识障碍，同时丧失自主肌张力，出现不能站立而导致晕倒的现象[1]。直立倾斜试验（head-up tilt test，HUTT）由于具有安全、操作简单等优点，是国内外目前诊断VVS的金标准。由于儿童晕厥存在急性发作、意识丧失的特点，易出现意外伤害，因此家长和学校及社会格外关注。所以本研究通过对乌鲁木齐儿童医院236例经HUTT证实的VVS小儿临床资料进行分析，为VVS有效防治提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年2月-2016年6月间，在乌鲁木齐儿童医院（我院）门诊和住院，以不明原因晕厥为主诉的患儿236例。入选标准：参照2009年，中华医学会儿科学分会心血管组和中华儿科杂志编委委员会共同提出《儿童晕厥诊断指南》中的标准[2]，直立倾斜试验阳性诊断为VVS，排除心源性、神经源性和代谢性疾病所致假性晕厥等。本研究方案经我院临床伦理委员会审核批准，患儿家属均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

2013年2月-2016年6月在乌鲁木齐儿童医院（我院）门诊和住院的不明原因晕厥患儿进行回顾性分析。通过详细询问病史，明确发作是否有诱因、发作时先兆症状、发作时患儿感受、发作时表现、发作次数、是否有晕厥家族史。入院后检查包括：身高、血压、体重、动态心电图、动态脑电图、心脏彩超、头颅CT或核磁、血液生化、直立倾斜试验等。

1.3 HUTT检查方法

HUTT主要包括基础直立倾斜试验（basic head-up tilt test，BHUTT）以及舌下含化硝酸甘油激发的直立倾斜试验（headup tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin，SNHUTT）。BHUTT 检查方法：检查前3 d停用一切影响自主神经功能的药物，要求禁食，在安静、温暖、光线柔和的室内环境中，使用监测仪器持续监测心电图、血压的变化。首先，嘱患儿仰卧床上10 min，记录基础血压及心率，然后再站立于床上，床维持60°倾斜，监测患儿心率和血压至出现阳性反应或完成45 min的全过程。如果完成45 min试验后，患儿仍然为阴性反应，必要时行SNHUTT，令患儿站立床上，保持在同一倾斜角度，舌下含硝酸甘油4～6 μg/kg，最大不超过300 μg，持续观察血压和心率变化至出现阳性反应或20 min 后终止[3]。注意：部分患儿在含服硝酸甘油后血压下降较明显，临床上SNHUTT应慎重选择。

1.4 统计学分析

用SPSS 16.0软件进行统计资料的分析。计量资料用均数±标准差进行表示，采用χ2检验进行计数资料组间比较。选择P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

236例患儿中汉族167例，维吾尔族61 例，回族8 例。男119例，女117例，男：女= 0.87：1 。年龄4～15岁，平均（10.12±2.36）岁,分＞12岁组（n=51）和≤12岁组（n=185）。低血糖13例，高血压6例，动态心电图异常52例，其中Ⅲ度房室传导阻滞10例，频发早搏42例。心脏彩超发现3例为肺动脉狭窄，5例为法洛四联症，6例为扩张性心肌病。脑电图异常21例，神经内科会诊确诊癫痫。儿保科心理会诊确诊癔症8 例。颅内动脉供血不足13例，贫血（经量多）7 例。1年内晕厥次数≥3次37例，≤2次 49例。VVS患儿有晕厥史者81例，无晕厥史者155例。一级亲属有晕厥或一过性黑朦史61例，无晕厥家族史175例。诱发因素中持久站立152例（64.40%），体位改变53 例（22.46%），环境闷热24例（10.17%），情绪改变7 例（2.97%）。所有VVS患儿出现程度和症状不一的头晕、头痛、眼前发黑、恶心、腹痛、面色苍白、出汗等晕厥先兆症状，体格检查无明确异常体征。

2.2 HUTT结果

2.2.1 晕厥家族史与HUTT结果的关系 见表1。

2.2.2 年龄与HUTT结果的关系 见表2。

2.2.3 性别与HUTT结果的关系 见表3。

3 讨论

晕厥是儿童和青少年常见疾病，近年来成为临床研究热点之一，其主要是神经介导的反射性晕厥引起。发病率在20世纪50年代为71.9/105，到80年代末90年代初上升至125.8/105，呈上升趋势[4]。1986年，学者Kenny首次在HUTT诊治VVS；1994年，学者Raviele首次应用SNHUTT诊断VVS[5]。尽管在晕厥基础疾病中良性占大多数，但是部分患儿存在高度猝死危险。

VVS 在学龄期女孩常见，常表现为一段时间内反复发生晕厥，诱因多为晨起直立、生气愤怒、持久站立、环境闷热、紧张焦虑、体位改变、排尿等，发作前一般先出现晕厥先兆，表现为突然虚弱、疲劳、面色苍白、轻微头痛不适、恶心呕吐、视觉变化、耳鸣、心动过缓、血压下降、心悸、过度换气等，持续时间10～20 s，然后意识丧失，晕厥发生，持续3～5 min，体格检查多无异常体征。晕厥先兆过程在年长儿身上表现比较突出，而年龄较小儿代偿能力差，发病快，时间短，不出现先兆或先兆时间短，不易察觉。本组资料显示最常见诱因为持久站立占64.4 %。所有入组患儿晕厥前都有症状不一的晕厥先兆症状，体检均未发现异常。VVS发生机制是Bezold-Jarish（B-J）反射学说，患儿在体位发生快速改变后，不能适应，导致静脉池过度淤血，回心血量明显减少，降低心室充盈状况，因受刺激减少减压反射受体被激活，增高交感神经张力，增加儿茶酚胺在患儿体内的含量；患儿平素儿茶酚胺基础含量多偏高，导致心室出现强烈收缩，出现“空排”效应，强化了对心室后下壁心脏机械受体激动，激发B-J反射，使得脑干迷走神经中枢受到刺激，强化迷走神经活性，扩张外周血管，抑制心脏，血压和心率降低，减少脑血流，大脑骤然缺血，肌张力不能维持而导致先兆晕厥或晕厥的发生[6]。

表1 HUTT结果与晕厥家族史的关系

表2 HUTT结果与年龄间的关系

表3 HUTT结果与性别间的关系

儿童时期，其自主神经功能尚处在不断发育和完善的阶段，VVS患儿存在自主神经系统功能紊乱，而自主神经系统功能存在性别和年龄差异。据Kazuma等报道[7]，其研究了健康儿童心率变异性，发现不同年龄段儿童的各项频率指标存在显著差异，低频功率、低频功率/高频功率、总功率随年龄增长增强。国内文献[8]报道健康儿童≥12岁较＜12岁高频功率出现显著降低，说明随年龄增长，健康儿童副交感神经活动出现减弱。本研究结果表明VVS患儿HUTT阳性率女性高于男性，12岁以上组高于12岁以下组，所以性别和年龄对HUTT结果影响主要与自主神经系统有关。本研究显示晕厥史对HUTT结果有影响，对儿童VVS诊断有一定预测价值。VVS存在显著家族遗传倾向，Camfield等[9]研究了VVS患儿的家族遗传倾向，发现90%的VVS患儿存在一级亲属晕厥家族史，19%VVS患儿一级亲属存在晕厥或一过性黑朦史。国内报道[10]383例行HUTT不明原因晕厥患者家族遗传特征，发现9.4%患者存在晕厥家族史。本研究显示晕厥家族史对HUTT结果有预测价值，研究发现儿童VVS发病与肾上腺素受体基因Arg389Gly多态性存在相关性，可以考虑作为儿童VVS候选易感基因[11]，进一步遗传基因相关研究有待深化。

VVS是儿童晕厥常见病因，虽然属于功能性疾病，但儿童反复晕厥存在很大风险，因此在临床诊疗过程中明确诊断和有效治疗是非常必要的。HUTT的应用将为VVS的诊断带来益处，但当前仍需要进行深入研究，以获得更多客观的指标支持。注意诊断VVS时思路要宽，病史和体检要详尽全面。掌握本病临床发病特征，为及时正确诊断和治疗奠定基础。另外还需要对患儿及家长进行健康教育，使其能够正确认识疾病，减少诱发因素，促使早日康复。

[1] 杜军保，杨锦艳，金红芳． 儿童血管迷走性晕厥的临床诊治[J]．临床儿科杂志，2013，31（7）：601-604．

[2] 中华医学会儿科学分会心血管组、中华儿科杂志编委委员．儿童晕厥诊断指南[S]．中华儿科杂志，2009，47（2）：99-101．

[3] 张清友，杜军保，李万镇．舌下含化硝酸甘油直立倾斜试验对儿童不明原因晕厥的诊断研究[J]． 中华儿科杂志，2004，42（5）：371-374．

[4] 文川，王成，李雯，等． 血管迷走性晕厥10年临床研究[J]． 中国急救医学，2011，31（1）：25-28．

[5] 郭家翔，郭安臣，王群． 直立倾斜试验对血管迷走性晕厥的诊断价值[J]．中国医学创新，2014，11（11）：1-4．

[6] Grubb BP． Neurocardiogenic syncope[J]． N Engl J Med，2005，352（10）：1004-1010．

[7] Kazuma N，Otsuka K，Wakamatsu K，et al． Heart rate variability in normotensive healthy children with aging[J]． Clin Exp Hyperten，2002，24（1-2）：83-89．

[8] 郑慧芬，王成，曹闽京，等． 血管迷走性晕厥儿童心率变异性的年龄和性别差异[J]．中国急救医学，2007，27（11）：971-974．

[9] Camfield PR，camfield CS． Synocpe in childhood：a case control clinical study of the familial tendency to faint[J]． Can J Neurol Sci，1990，17（3）：306-308．

[10] 郑慧芬，王成，薛小红，等． 血管迷走性晕厥的家族遗传性特征．中国急救医学[J]． 2007，27（3）：193-195．

[11] 黄玉娟，王健怡，李锦康，等． β1肾上腺素受体基因多态性与小儿血管迷走性晕厥的相关性研究[J]． 临床儿科杂志，2010，28（2）：156-159．

Clinical Analysis of Vasovagal Syncope in Children

YU Lei1GUO Miao2GAN Linxian31 Cardiology and Nephrology Department, The Children's Hospital of Urumqi, Urumqi Xinjiang 830001, China; 2 Surgery Department, The Central Hospital of Toutun River District, Urumqi Xinjiang 830023, China; 3 Thoracic Surgery Department, The Children's Hospital of Urumqi, Urumqi Xinjiang 830001, China

Objective To explore the clinical features with vasovagal syncope in children, to provide reference of the treatment. Methods A total of 236 patients with VVS were admitted to our department from our hospital by HUTT. Their clinical and laboratory data were retrospectively collected and analyzed. Results Continual standing(64.40%) was the most predisposing factors in 236 children; HUTT positive rate: female group was higher than male group(P ＜ 0.05); more than 12 years old group was higher than less than 12 years old group(P ＜ 0.05); Children who had a family history of syncope was higher than those who did not have a family history of syncope(P ＜ 0.05). Conclusion Clinical features, such as age, gender, family history of syncope, can significantly affect the results of HUTT.

vasovagal syncope; clinical features; children

R54

A

1674-9316（2017）14-0034-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．14．019

乌鲁木齐市卫生局计划项目课题（201331）

1 新疆乌鲁木齐儿童医院心肾科，新疆 乌鲁木齐 830001；2 新疆乌鲁木齐市头屯河区中心医院外一科，新疆 乌鲁木齐 830023；3 新疆乌鲁木齐儿童医院心胸科，新疆 乌鲁木齐 830001

俞蕾