桡骨小头半脱位的超声诊断及其临床意义

许 娜，夏 焙*，陶宏伟，范舒旻，林 洲，刘 磊， 王 娟，刘 晓，何学智，黄俊辉，石 伟(.深圳市儿童医院超声影像科，.骨科，广东 深圳 58038)

桡骨小头半脱位的超声诊断及其临床意义

许 娜1，夏 焙1*，陶宏伟1，范舒旻1，林 洲1，刘 磊1， 王 娟1，刘 晓1，何学智1，黄俊辉1，石 伟2
(1.深圳市儿童医院超声影像科，2.骨科，广东 深圳 518038)

目的 探讨超声检查对桡骨小头半脱位(RHS)的诊断价值。方法 回顾性分析34例RHS患儿的临床及超声检查资料。所有患儿均接受常规双侧肘关节多切面、对比超声检查，且X线检查结果均为阴性。结果 RHS的超声表现包括：肱桡间距增宽29例(29/34，85.29%)，关节间隙增宽、回声增强25例(25/34，73.53%)，旋后肌上移并呈“钩”型表现32例(32/34，94.12%)，环状韧带嵌顿33例(33/34，97.06%)。结论 RHS的声像图表现具有一定特征，通过超声连续扫查双侧肘关节，并进行对比，有助于快速、准确地对X线检查阴性的RHS做出诊断。

超声检查；桡骨小头半脱位；诊断显像

桡骨小头半脱位(radial head subluxation， RHS)是1～6岁儿童最常见的骨骼肌肉损伤之一，也是儿科急诊超声检查的重点内容之一。临床对RHS的诊断主要依赖病史及体格检查，但部分患儿病史不详，体格检查不典型，导致诊断困难，从而失去最佳的治疗时机。本研究回顾性分析34例X线检查阴性的RHS患儿的超声影像资料，探讨桡骨小头半脱位的超声诊断及其临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2012年1月—2016年1月临床及超声影像资料完整的34例RHS患儿的资料，其中男19例，女15例，年龄3个月～7岁，中位年龄34个月。均为单肘病变，左侧23例，右侧11例。外伤病程2 h～1天，损伤方式包括：牵拉19例(19/34，55.88%)，摔倒11例(11/34，32.35%)，轻微创伤3例(3/34，8.82%)，1例无明确外伤史(1/34，2.94%)。全部患儿均根据病史及体格检查确诊为RHS[1]，诊断标准：①前臂牵拉、摔倒或轻微外伤史等或无明确外伤史；②受伤后患儿哭闹不止或主诉肘部疼痛，患肢不能抬举，前臂不能旋后，肘关节不能伸屈；③肘关节处于伸展位，前臂旋前下垂位；④桡骨小头明显压痛，但无骨突扪及；⑤X线检查常无明显异常，但有相应的病史、症状或体征。所有患儿X线平片检查均为阴性，即肘关节正侧位显示无骨折，桡骨干轴线无明显偏离肱骨小头骨化中心，患侧与健侧肘关节正侧位对比，桡骨小头与肱骨小头位置关系均无明显异常。

图1 患儿男，2岁9个月，RHS声像图 A.肱桡关节前矢状位纵切面示RCD增宽(箭)； B.肱桡关节前矢状位横切面示关节间隙增宽、回声增强(箭)； C.肱桡关节前矢状位纵切面示旋后肌(红线)大部分覆盖桡骨头； D.肱桡关节前矢状位纵切面示环状韧带嵌顿(箭) (图像左侧为头端，右侧为尾端)

1.2超声检查 采用GE Logic E9超声诊断仪，线阵探头，频率6～15 MHz。嘱患儿采取仰卧位或坐位，充分暴露患处。涂抹耦合剂后对受检部位直接扫查。常规行双侧肘关节多切面、对比超声扫查，观察内容包括：①于肱桡关节前矢状位纵切面观察桡骨小头相对于肱骨小头的位置变化，测量肱桡间距(radiocapitellar distance, RCD，图1A)；②于肱桡关节前矢状位横切面观察关节间隙及回声变化(图1B)；③于肱桡关节前矢状位纵切面观察旋后肌与桡骨小头的位置关系(图1C)；④于肱桡关节前矢状位纵切面观察环状韧带是否存在嵌顿(图1D)；⑤于肱骨下段前矢状位纵切面观察周围的软组织及滑膜声像图表现。

1.3治疗与随访 对34例RHS患儿均行临床复位。治疗后1周电话随访并发症情况，后嘱其每个月进行门诊复查或超声复查，不适随诊，共随访6个月。

1.4统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，患侧与对侧RCD的比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1超声表现 34例RHS患儿患肘声像图表现包括：与健侧比较，29例(29/34，85.29%)患侧RCD增宽(图1A)，患侧RCD为(9.33±0.86)mm，健侧为(6.48±0.58)mm，差异有统计学意义(t=-2.941，P=0.005)；25例(25/34，73.53%)关节间隙增宽、回声增强(图1B)；32例(32/34，94.12%)旋后肌上移，高达关节间隙水平，并大部分覆盖桡骨头，呈“钩”型表现(图1C)；33例(33/34，97.06%)环状韧带嵌顿，表现为肱桡关节面之间显示有高回声带(图1D)，其中3例伴有滑膜囊内少量积液，2例同时可见患侧肘关节周围软组织增厚、回声增强。

2.2治疗及随访 34例患儿中，27例复位成功。另7例复位失败的患儿，经前臂吊带治疗后好转。1周后电话随访所有患儿均未出现骨折及其他严重并发症。3例分别于治疗后63天、149天、161天再次出现脱位，其中2例为手法复位后脱位，1例为吊带治疗后脱位，3例患儿均经再次手法复位后成功。

3 讨论

RHS为前臂突然受到后、外方的牵拉所致，又称为“牵拉肘”、“保姆肘”、桡骨头脱臼、环状韧带撕裂、环状韧带位移等。与其他部位关节脱位不同，RHS仅是桡骨小头离开正常位置，并无肘关节囊破裂。RHS是一种儿童特有的损伤，发病率高，以1～6岁患儿多见，发病年龄最小者可见于出生15天的初生婴儿。RHS的发生机制较复杂，约65.9%有明确的轴向牵拉病史，“非牵拉”患儿占15.9%，原因不明者占18.3%[1]。

与成人相比，小儿的环形韧带较薄，且小儿的桡骨小头呈椭圆形，矢状面直径较冠状面直径更大，关节不稳定。当伸肘、前臂受到旋前位牵拉时，桡骨小头直径短的部位转为前后位，无论环状韧带是否撕裂，桡骨小头均易自环状韧带中脱出，而环状韧带嵌至关节中间。桡骨小头关节面并非完全垂直于桡骨的长轴，而是与桡骨长轴呈一定的倾斜度，倾斜的程度与前臂旋转活动有关。桡骨小头关节面的倾斜度变化可影响环状韧带的上下活动，在前臂旋转后，这种倾斜度的可变性使之易发生半脱位。小儿环状韧带较松弛是RHS发病的解剖条件，前臂处于旋前位是发病的基础条件，受纵向牵拉是发病的主要外力条件。

本研究发现，RCD增宽、关节间隙增宽、环状韧带嵌顿和旋后肌上移是诊断RHS的主要依据，与国外研究[2-4]结果一致。Diab等[2]对53例患儿进行研究发现，通过超声检查根据肘关节间隙增宽和RCD增宽诊断RHS的敏感度为97.3%。Malo-Urriés等[3]也通过测量RCD并对比双侧肘关节判断患侧桡骨小头有无脱位，结果表明RCD可用以判断RHS。正常肘关节旋后肌上缘位于肱桡关节的前下方。旋后肌的上缘附着于环状韧带，非常薄，包绕桡骨头。如环形韧带插入肱桡关节间隙，旋后肌被环状韧带一起牵拉至关节间隙，声像图则表现为“钩”型或“J”型低回声[5-6]。Dohi等[7]认为旋后肌位置对于诊断RHS敏感度、特异度及准确率均高达100%。Rabiner等[8]研究发现肘后脂肪垫抬高与RHS的病程及复发次数无关。多数RHS患儿无肘后脂肪垫抬高及积脂血征，仅少部分患儿可经超声检出，对超声检查无肘后脂肪垫抬高的患儿可尝试复位。研究[8]认为肱桡关系、高回声脂肪垫被挤压移位及关节腔积液是RHS的超声诊断依据。

临床常根据病史、体格检查及X线检查对RHS做出诊断。但对年幼的患儿，仅通过病史和体格检查很难鉴别RHS、骨折及软组织损伤[9]。年幼的患儿发生RHS后，虽表现为哭闹不止，但部分患儿病史不详，体格检查时难以配合，从而给临床诊断带来困扰。RHS的标准正位及侧位X线检查，主要表现为桡骨纵轴延长线偏离肱骨小头骨髓中心点。但多数RHS患儿不能配合检查，常因体位不标准导致所拍摄出的X线图像中骨性结构严重重叠，导致X线假阴性结果。X线对软组织的显示欠佳，不能进行软组织、RHS的鉴别诊断，仅可作为排除骨折的一种方法[10-11]。MRI可用以评价RHS及周围软组织，但由于检查要求高，年幼的患儿需镇静后接受检查，且价格昂贵，不能动态观察肘关节的活动情况，因此不易于临床推广应用[12]。超声为非侵入性检查，无辐射，可动态观察骨骼肌肉的运动情况，提供解剖结构的实时成像。此外，肘关节较为表浅，高频超声通过对肘关节多切面动态连续扫查，可清晰显示肘关节及周围软组织的情况。

本研究的不足：测量RCD时未考虑到桡骨小头及肱骨小头骨化中心双侧发育不同步的可能，从而可能在一定程度上对检查结果产生影响，还需进一步扩大样本量加以证实。本研究34例RHS患儿中，27例临床复位成功，另外7例复位失败，考虑失败原因可能由于受伤较为严重，还可能与治疗者的手法、经验等有关。

总之，应用超声连续扫查肘关节，观察关节及其周围组织的解剖结构及毗邻关系，并对双侧肘关节进行对比，有利于快速、准确地诊断X线检查阴性的RHS。

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Ultrasonic diagnosis of radial head subluxation and clinical value

XUNa1,XIABei1*,TAOHongwei1,FANShumin1，LINZhou1,LIULei1,WANGJuan1,LIUXiao1,HEXuezhi1,HUANGJunhui1,SHIWei2
(1.DepartmentofUltrasonography, 2.DepartmentofOrthopeadic,ShenzhenChildren'sHospital,Shenzhen518038,China)

Objective To investigate the diagnostic value of ultrasonography in radial head subluxation (RHS). Methods The clinical data and ultrasonographic findings of 34 children with RHS were retrospectively analyzed. All patients were routinely treated by bilateral compared and multi-sectional elbow joints ultrasonography. And the X-ray results were negative. Results Ultrasonographic manifestations of RHS included increased radiocapitellar distance in 29 cases (29/34， 85.29%)； widened joint space and enhanced echo in 25 cases (25/34， 73.53%)； "hook sign", supinator muscle above the radial head in 32 cases (32/34， 94.12%)； annular ligament entrapment in 33 cases (33/34， 97.06%). Conclusion Ultrasonographic manifestations of RHS have certain characteristics. Comparation of bilateral elbow joints and the application of continuous scanning ultrasound are helpful to make a quick and accurate diagnosis of X-ray negative RHS.

Ultrasonography; Radial head subluxation; Diagnostic imaging

许娜(1981—)，女，河北石家庄人，硕士，主治医师。研究方向：小儿肌骨超声诊断。E-mail: 46911069@qq.com

夏焙，深圳市儿童医院超声影像科，518038。

E-mail： xiabeimd@qq.com

2016-09-28

2017-03-06

10.13929/j.1003-3289.201609136

R684.7; R445.1

A

1003-3289(2017)07-1057-04