回结肠克罗恩病并发肛瘘的CT小肠造影分析

刘得超，林杨皓，曹务腾，RUJAN Malla，孟晓春，周智洋(中山大学附属第六医院放射科，广东 广州 510655)

回结肠克罗恩病并发肛瘘的CT小肠造影分析

刘得超，林杨皓，曹务腾，RUJAN Malla，孟晓春，周智洋*
(中山大学附属第六医院放射科，广东 广州 510655)

目的 采用CT小肠造影(CTE)探讨克罗恩病回结肠病变与是否伴发肛瘘之间的关系。方法 连续收集在本院确诊为克罗恩病回结肠病变活动期且接受CTE及肛管MRI的患者28例，其中肛瘘组16例、无肛瘘组12例，计算患者回盲部及结直肠病变的数目、最大病变的长度及相邻病变间的最小距离，并通过秩和检验分析2组间是否具有差异。结果 28例患者中，肛瘘组87.50%(14/16)累及左半结肠或直肠，无肛瘘组50.00%(6/12)累及左半结肠或直肠，差异有统计学意义(Z=-2.135，P<0.05)；肛瘘组回结肠克罗恩病的平均病变数目为3.06个，非肛瘘组为2.91个，差异无统计学意义(P>0.05)；肛瘘组最大病变长度为(12.79±8.30)cm，无肛瘘组为(7.04±3.09)cm，差异无统计学意义(P>0.05)；肛瘘组相邻病变间的最小距离为(5.23±2.98)cm，无肛瘘组为(8.44±2.87)cm，差异有统计学意义(Z=-2.095，P<0.05)。结论 克罗恩病是否发生肛瘘与病变位置及相邻病变间的距离有关，而与病变的数目和最大病变长度无关。

Crohn病；回结肠病变；肛瘘;体层摄影术，X线计算机

克罗恩病(Crohn's disease, CD)可发生于消化道内口腔至肛管的任何部位，最常见于回肠末段[1]，主要病变特征为肠道节段性、透壁性炎性改变，同时可发生消化道以外，如眼、皮肤、骨骼系统及神经系统等多种并发症[2]。肛瘘是CD的常见并发症，同时也是肠道CD预后不良的因素，有研究[3]报道CD患者肛瘘的发生率高达38%。Hellers等[4]报道，病变位于结直肠的CD患者肛瘘发生率高于病变位于回肠的患者，肠道病变越靠近左半结肠及直肠，越容易发生肛瘘。但也有研究[5]认为，肛瘘的发生与肠道病变的位置并无必然联系。本研究旨在通过CT小肠造影(CT enterography, CTE)分析回结肠CD与肛瘘之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续性收集2012年12月—2014年4月本院经临床及影像学确诊为回结肠型CD、且首诊资料包括CTE及肛管MR的患者。以我国炎症性肠病诊断和治疗共识意见作为确诊CD的参考标准[6]，共纳入28例患者，男18例、女10例，平均年龄(26.8±10.1)岁。所有患者均为首诊，且经肠镜及影像学资料明确病变处于活动期。影像学诊断标准：①肠壁增厚且强化程度高于邻近肠壁，部分患者可在轴位增强图像上出现“靶征”；②肠壁外缘系膜供血小血管增多，即增强扫描上显示为“梳样征”；③肠壁外缘脂肪间隙模糊，呈“脂肪爬行征”；④肠系膜淋巴结增多、肿大。符合第1条征象，并且2、3、4征象中至少符合1项即可诊断为CD活动期。28例患者中，经肛管MR及临床确诊为肛瘘者16例(肛瘘组)，无肛瘘者12例(无肛瘘组)。

1.2 仪器与方法 CTE采用GE Optima CT660 128层螺旋CT机。患者检查前禁食6～8 h，扫描前1 h口服2.5%等渗甘露醇1 000 ml，扫描前15 min肌注盐酸山莨菪碱10 mg以减缓胃肠蠕动，之后继续口服等渗甘露醇约1 000 ml直至开始扫描，具体口服量依患者的耐受性而有所不同，一般不低于800 ml。患者采取仰卧位、足先进，两臂上举，训练患者配合吸气、屏气，消除患者紧张情绪。扫描范围自肝膈面至耻骨联合水平，包括全腹部和盆腔范围。增强扫描监测点位于胸主动脉，阈值为180 HU，当监测点CT值达到预定时，自动触发开始扫描动脉期，门静脉期延迟约 60～70 s。

MR扫描采用GE Optix 1.5T光纤MR扫描仪，患者检查前无需任何肠道准备，膀胱适度充盈后开始扫描。患者取仰卧位，耻骨联合位于线圈中心，扫描范围包括髂脊至肛缘。先扫描获得矢状位图像，然后以正中矢状位为定位图，获得肛管轴位、冠状位图像，分别垂直、平行于肛管长轴。增强扫描采用肝脏快速容积采集(liver acceleration volume acquisition, LAVA)序列，扫描前由高压注射器自手背静脉注入钆喷酸二甲基葡胺(Gd-DTPA)，注射速度为2 ml/s，剂量为0.2 ml/kg体质量，总扫描时间约20 min。

1.3 图像分析 由2名具有5年以上消化系统CT及肛管MR诊断经验的医师共同阅片，当意见不一致时，由第3名高年资医师参与商议，共同得出一致意见。

CTE图像分析：在增强扫描冠状位图像上观察并测量回盲部及结肠病变的部位、数目、最大病变的长度及相邻病变间的最小距离，冠状位难以测量的情况下结合轴位及矢状位共同确定(图1、2)。

肛管MR图像分析：典型的肛瘘包括内口、瘘管和外口三部分，其中瘘管可以为1条或多条，典型的瘘管表现为T2WI稍高信号，脂肪抑制T2WI和DWI高信号，增强扫描呈明显强化；肛周脓肿及瘘管中含有脓液时，增强扫描表现为边缘强化。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。采用Wilcoxon秩和检验分析肛瘘组与无肛瘘组病变的位置及数目、最大病变长度及相邻病变间最小距离的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

28例CD患者中，肛瘘组16例，其中14例病变累及左半结肠或直肠(14/16，87.50%)；无肛瘘组12例、其中6例病变累及左半结肠或直肠(6/12，50.00%)，差异有统计学意义(Z=-2.135，P<0.05)，表1。

肛瘘组CD回结肠病变的平均病变数目为3.06个，无肛瘘组为2.91个，差异无统计学意义(Z=-0.641，P>0.05)；肛瘘组最大病变长度为(12.79±8.30)cm，无肛瘘组为(7.04±3.09)cm，差异无统计学意义(Z=-0.466，P>0.05)；肛瘘组相邻病变间的最小距离为(5.23±2.98)cm，无肛瘘组为(8.44±2.87)cm，差异有统计学意义(Z=-2.095，P<0.05)。

图1 患者男，34岁，CD患者合并肛瘘 A～C.CTE冠状位增强扫描见回盲部及降结肠肠壁增厚(A，箭)，病变肠壁外缘系膜小血管增多，呈“梳样征”(A，箭头)，横结肠近全程肠壁增厚(B，箭)，直肠肠壁增厚(C，箭)； D、E.肛管MR轴位T2WI平扫见肛管右侧条状高信号瘘管影(D，箭)，增强后瘘管明显强化(E，箭)

图2 患者男，28岁，CD患者不合并肛瘘 A～D.CTE冠状位增强扫描见回盲部及邻近升结肠肠壁增厚，明显强化(A，箭)，病变肠壁外缘系膜小血管增多，呈“梳样征”(A，箭头)，乙状结肠—直肠交界处肠壁增厚(B，箭)，横结肠未见明显异常，乙状结肠局部肠壁增厚(C，箭)；CT轴位增强扫描见乙状结肠左侧壁肠壁增厚并明显强化(D，箭)； E.肛管MR轴位T2WI图像未见明显异常信号

3 讨论

CD在全球均有较高的发病率，此前有研究指出，亚洲CD发病特征与西方国家有所不同[7-10]。此外，国内有研究发现[11]，我国南方地区CD蒙特利尔分型与西方国家有较大差异，如西方CD患者以女性偏多，发病部位以结肠型(L2)为主，确诊年龄具有双峰趋势；而我国南方地区CD患者中男性占绝大部分，发病部位以回结肠型(L3)为主，确诊年龄呈单峰分布；该研究还统计了CD患者肛周病变发生率，我国约24%，与西方国家基本一致。总体来说我国CD的流行病学特征与西方国家的差异较大，因此CD并发肛瘘发生率也可能与之存在差异。肛瘘是CD较常见的并发症，往往是预后不良的影响因素，肛瘘的存在与否对临床治疗方案的制定有一定的影响，因此关于肛瘘的发生与原发CD肠道病变关系的研究非常重要。本研究表明CD是否发生肛瘘与病变的数目和长度无关；而与病变位置及相邻病变间的距离有关，病变越靠近左半结肠或直肠、相邻病变间距越小，CD患者越容易发生肛瘘。

CD并发肛瘘常表现为高位复杂性肛瘘，常合并脓肿形成，内口位置通常较高并且为多个[12-13]，CD肛瘘并非是外科手术的绝对适应证，且手术复发率高，给患者带来了沉重的负担。研究[14-15]称5%～10%的CD患者可首先表现为肛瘘而无其他症状。CD肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识[16]指出，需多学科联合综合评估来确诊CD合并肛周瘘管，因此是否合并肛瘘将影响临床医师对CD患者治疗方案的制定和实施。MRI具有较高的软组织分辨率，能够全方位、多平面成像，对于肛瘘的分级、内口及分支瘘管的诊断具有重要的价值[17-18]，已经逐渐成为肛瘘首选的影像学检查方法。

表1 2组患者一般资料

CTE是近年来应用比较广泛的诊断肠道病变的新技术，具有非侵入性、成像质量高、可多平面重建等优势，并可同时观察肠腔内以及肠道外的病变，在CD及其并发症的诊断中具有非常重要的意义。在充盈良好的小肠CTE图像上，冠状位结合轴位重建图像可清晰显示回盲部及结直肠病变，并可定量测量病变。虽然目前CD的确诊离不开肠镜及病理检查，但由于肠镜自身的局限性及对操作者经验的要求较高，并不能对病变做出精确定位及测量其长度等操作，因此本研究以CTE图像作为诊断依据，具有较高的可信度。

结直肠及回盲部在腹盆腔的位置相对比较固定，并且冠状位图显示其整体最为清晰，因此本文只研究了CD结直肠及回盲部的病变，其中CD病变数目、最大病变的长度以及相邻病变间的最小距离均可于冠状位增强扫描图像上测量，但对病变的明确诊断则需结合轴位、冠状位及矢状位图像。诊断医师在测量时不可避免会存在误差，因此本研究采取2名医师共同诊断、第3名高年资医师审核的模式，以最大可能保证诊断和测量的准确性。本研究的局限性：由于CD表现为典型的节段性炎性病变，而肠镜检查通常不能非常精确地对病变的位置做出判断，其诊断报告中大多只简单提示病变位置，而较少描述病变的数目，因此本研究无法与肠镜进行一一对照。

总之，随着国内外对肠道CD及其并发肛瘘认识的加深，以及CTE、肛管MR等相关影像学检查技术的完善与普及，CD并发肛瘘的诊断将会越来越规范化。

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Analysis of perianal fistulas of ileocolonic Crohn's disease by CT enterography

LIUDechao,LINYanghao,CAOWuteng,RUJANMalla,MENGXiaochun,ZHOUZhiyang*
(DepartmentofRadiology,theSixthAffiliatedHospitalofSunYat-SenUniversity,Guangzhou510655,China)

Objective To explore the relationship between ileocolonic lesions and perianal fistulas of Crohn's disease assessed by CT enterography (CTE). Methods Totally 28 patients with initial diagnosis of active ileocolonic lesions of Crohn's disease were collected, 16 with perianal fistula and 11 without perianal fistulas. All patients underwent CTE and pelvic MRI. Total number of lesions, minimum length between every two lesions in colon wall and maximum length of colonic lesions were calculated. The rank sum test was performed respectively. Results Lesions of 14 patients (14/16, 87.50%) in perianal fistulas group located in left colon or rectum, while lesions of 6 patients (6/12, 50.00%) in non-perianal fistulas group located in left colon or rectum, the difference was statistically significant (Z=-2.135,P<0.05). The mean number of lesions in patients with perianal fistulas was 3.06, while in patients without perianal fistulas was 2.91, there was no statistical difference (P>0.05). The maximum length of colonic lesions in patients with perianal fistulas was (12.79±8.30)cm, while in patients without perianal fistulas was (7.04±3.09)cm, and there was no statistical difference(P>0.05). The minimum length between every two lesions in patients with perianal fistulas was (5.23±2.98)cm, while in patients without perianal fistulas was (8.44±2.87)cm, the difference was statistically significant (Z=-2.095，P<0.05). Conclusion Crohn's disease complicated with perianal fistulas has relationship with lesion location and smaller length intervals between two lesions in colon wall, and has no relationship with total number of lesions and maximum length of colon lesions.

Crohn disease; Ileocolonic lesion; Perianal fistula； Tomography, X-ray computed

广东省自然科学基金项目(2015A030313109)。

刘得超(1987—)，男，河北唐山人，硕士，医师。研究方向：消化系统影像学。E-mail: 18312069543@163.com

周智洋，中山大学附属第六医院放射科，510655。E-mail: zhouzyang@hotmail.com

2016-11-28

2017-02-21

10.13929/j.1003-3289.201611136

R574.5; R814.42

A

1003-3289(2017)07-1014-05