原发性肠道T细胞淋巴瘤CT小肠造影的影像特点及其诊断价值

宋双双，于 澜，周晓明，段崇锋，隋庆兰，王 刚(青岛大学附属医院放射科，山东 青岛 266555)

原发性肠道T细胞淋巴瘤CT小肠造影的影像特点及其诊断价值

宋双双，于 澜，周晓明，段崇锋，隋庆兰，王 刚*
(青岛大学附属医院放射科，山东 青岛 266555)

目的 分析原发性肠道T细胞淋巴瘤(PITCL)CT小肠造影(CTE)的影像学特点及诊断价值。方法 回顾性分析18例经手术及病理确诊的PITCL患者的CTE表现，总结其病变部位、数目、强化方式、淋巴结肿大及其他脏器受累情况、并发症等。结果 18例PITCL中，多发13例(13/18，72.22%)，单发5例(5/18，27.78%)；发生于空肠/回肠12例，其中3例同时累及结肠，仅发生于结肠5例，仅发生于十二指肠1例；发生肠穿孔6例。根据其CT表现分为6型：浸润型(7例)、弥漫性回肠空肠化型(3例)、肠腔瘤样扩张型(3例)、息肉肿块型(2例)、肠系膜型(1例)、混合型(2例)。结论 CTE可清晰显示PITCL的影像学特点，对肠道T细胞淋巴瘤的诊断有重要价值。

肠道肿瘤；淋巴瘤，T细胞；体层摄影术，X线计算机

图1 患者男，44岁，浸润型PITCL 平扫(A)和动脉期增强(B)示病灶多发，十二指肠及部分空肠肠壁均匀增厚，增强后病变呈轻度均匀强化

消化道是结外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma， NHL)最常发生的部位[1]，其中发生于肠道占15%～20%，原发性肠道T细胞淋巴瘤(primary intestinal T-cell lymphoma，PITCL)占消化道NHL的4%～6%。PITCL病程进展迅速，5年生存率仅为10%～45%，诊断率低、易误诊，主要依靠手术病理学或内镜活检确诊。近年随着CT小肠造影(CT enterography, CTE)在临床的应用，其为PITCL的诊断和鉴别诊断提供了更多的信息及依据。既往有关CT评估肠道淋巴瘤的影像诊断及进展的报道主要是针对B细胞淋巴瘤的研究和分析，而关于肠道T细胞淋巴瘤影像表现的报道较少。本研究收集18例PITCL患者的资料，探讨CTE诊断PITCL的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2008年1月—2015年12月在我院接受手术治疗并经病理确诊的PITCL患者18例，其中男13例，女5例，年龄25～74岁，平均 (53.8±13.2)岁。采用Dawson诊断标准[2]，患者均接受CTE检查，影像学检查资料完整。排除有肠梗阻、肠穿孔、青光眼、碘对比剂过敏等CTE禁忌证和不能耐受检查者。

1.2仪器与方法 采用GE Lightspeed 64层CT机及Philips iCT 256排CT机。管电压120 kV，管电流200～250 mA，扫描层厚1 mm，间隔1 mm，重建层厚5 mm。患者检查前6 h禁食禁水。扫描前根据患者情况准备2.5%的甘露醇溶液2 000～3 000 ml，45～60 min内分4～6次服下，每次约500 ml，肌注20 mg山莨菪碱后15 min行CTE检查。先行平扫，增强扫描采用非离子对比剂(碘浓度300 mgI/ml)，以高压注射器经肘静脉注射，速率2.5～4.0 ml/s，动脉期延迟35 s，静脉期延迟70 s。扫描结束后所有数据传至图像后处理工作站，并进行MPR、MIP和VR等图像后处理。

1.3 图像分析 由2名副高级及以上腹部影像专业医师采用双盲法分析，若存在争议协商解决。分析CT征象包括：①病变部位，包括十二指肠、空肠、回肠、结肠等；②数目，病变呈连续性为单发，节段性多部位累及为多发；③肠壁增厚情况，增厚<10 mm为轻度增厚，10～20 mm为中度增厚，>20 mm为重度增厚；④强化方式，分均匀和不均匀强化；与平扫比较，CT值增加<10 HU为无明显强化，10～20 HU为轻度强化，>20～30 HU为中度强化，>30 HU为重度强化；⑤淋巴结肿大情况，淋巴结直径1～5 cm且无相互融合为非显著肿大，肿大淋巴结直径>5 cm且相互融合为显著肿大；肿大淋巴结局限于病变引流区为局限性肿大，远离病变部位为弥漫性肿大；⑥其他脏器受累情况；⑦并发症情况，如肠穿孔、肠套叠、肠梗阻、腹腔积液等[3]。

2 结果

2.1CTE表现 18例PITCL，多发13例(13/18，72.22%)、单发5例(5/18，27.78%)；发生于空肠/回肠12例，其中3例同时累及结肠，仅发生于结肠5例，仅发生于十二指肠1例；病变肠壁轻度增厚8例(8/18，44.44%)、中度增厚6例(6/18，33.33%)、重度增厚4例(4/18，22.22%)；所有病灶均呈均匀强化，其中轻度强化15例(15/18，83.33%)、中度强化3例(3/18，16.67%)；11例(11/18，61.11%)伴淋巴结非显著肿大，其中3例淋巴结呈弥漫性肿大、8例为局限性肿大；5例(5/18，27.78%)伴有其他脏器受累；6例(6/18，33.33%)并发肠穿孔。根据PITCL的CT表现，将其分为浸润型(7例，图1)、肠腔瘤样扩张型(3例)、弥漫性回肠空肠化型(3例)、息肉肿块型(2例)、肠系膜型(1例)、混合型(2例，图2)，其中弥漫性回肠空肠化为PITCL特有的表现。

2.2 病理结果 18例患者的病理诊断均经免疫组织化学确诊，免疫组化标记结果为：CD3(+)17例，CD4(+)3例，CD5(+)4例，CD7(+)8例，CD8(+)8例，CD56(+)14例，CD20(+)4例，CD43(+)3例，BCL-2(+)12例，Mum-1(+)6例，TIA(+)6例。

3 讨论

3.1 PITCL的临床特征 PITCL是一种侵袭性强、预后差、死亡率高的恶性肿瘤[4]，在西方国家，PITCL多发生于中老年人，中位年龄56.0～60.1岁。Zhang等[5]统计我国15例胃肠道T细胞淋巴瘤患者的平均年龄为35.4岁，本组患者平均年龄为(53.8±13.2)岁。

图2 患者男，62岁，混合型PITCL CT平扫(A)、动脉期增强(B)和动脉期冠状位MPR(C)示病灶多发，累及空肠、升结肠、乙状结肠各段，局部呈“动脉瘤样扩张”表现，可见“回肠空肠化”征象，回肠黏膜皱襞粗大、增多似空肠黏膜，受累肠壁轻度水肿增厚，肠腔不狭窄，合并肠系膜淋巴结肿大

PITCL的肠穿孔发生率约为41%～50%。研究[6]指出外科手术中发现接近半数的PITCL发生肠穿孔，其中胃、结肠、直肠淋巴瘤的穿孔概率较小，小肠淋巴瘤病灶的穿孔概率较高；而B细胞淋巴瘤的肠穿孔率<30%。本研究发现，18例患者中6例发生肠穿孔(6/18，33.33%)，且患者均未经过化疗。熊小强等[7]收集了11例肠道T细胞淋巴瘤患者，其中6例发生穿孔，与国内外报道结果基本一致。因此，笔者认为肠穿孔是PITCL相对于B细胞淋巴瘤较为特殊的表现。分析其病理基础可能是由于不同程度的异形淋巴细胞血管中心性浸润并侵犯血管壁，导致血管闭塞，进而肿瘤组织及正常胃肠组织缺血坏死，发生胃肠穿孔。

3.2 PITCL的CTE影像特点 胃是NHL最常见好发部位，发生于小肠的NHL以远端回肠更常见[8]，与之对比，PITCL更倾向发生于小肠及空肠上段。在西方国家，PITCL好发于空肠[9]。Zhang等[5]认为，我国PITCL的好发部位依次为回盲部、升结肠和降结肠。本研究发现，PITCL更易累及空肠及回肠(12/18，66.67%)，结肠受累为44.44%(8/18)，与Zhang等结论略有不同，可能与PITCL的发病率低，样本量小及地域差异有关。本研究中结肠受累占44.44%，可推断PITCL有易于累及结肠的趋势。由此可见，国内外PITCL的好发部位有较大差异，可能与西方国家伴有肠病的肠道T细胞淋巴瘤较常见，而我国报道的PITCL皆为不伴肠病(如乳糜泻等)的肠道T细胞淋巴瘤有关。因此推断国内外差异可能与发病机制或种族不同有关，仍有待于学者的进一步探讨。

PITCL有高度多发倾向，本组13例患者多发，发生率为72.22%，与Isaacso等[10]报道的50%～72%一致；而胃肠B细胞淋巴瘤多发病灶的发生率仅为10%～25%[9]，二者有明显差异。探究其原因认为，T细胞淋巴瘤与B细胞淋巴瘤的起源略有不同，且根据不同病理类型其影像学分型不同，分型所占比例也不同。由于本组收集资料数量较少，未进行统计学分析，还有待于继续收集并分析肠道B细胞淋巴瘤的临床及影像学资料，分析T细胞淋巴瘤与B细胞淋巴瘤病灶数目等方面的统计学差异。

本研究大部分受累肠壁呈轻度(8/18，44.44%)或中度(6/18，33.33%)增厚。Byun等[11]研究发现，B细胞淋巴瘤的病变肠壁增厚显著(>20 mm)，与本研究对比可发现PITCL的肠壁增厚程度远小于B细胞淋巴瘤受累肠壁的增厚程度。PITCL多起源于黏膜而B细胞淋巴瘤多起源于黏膜下组织，此病理基础与肠壁增厚程度有无相关性有待于进一步研究。

本组18例患者的CTE中，3例表现为弥漫性回肠空肠化型，与缪飞[12]的观点一致。弥漫性回肠空肠化型表现为空肠黏膜减少(2.54 cm范围内黏膜<3个)、回肠黏膜增多(2.54 cm范围内>5个)，病变范围较广泛呈连续性表现，受累肠壁轻度水肿增厚而肠腔不狭窄，多合并肠系膜淋巴结肿大。与B细胞淋巴瘤比较，弥漫性回肠空肠化型是PITCL特有的影像学表现，由于弥漫性空肠回肠化是近几年提出的新概念，对其机制的研究尚不深入，需要进一步研究。

3.3 CTE的应用价值 本研究18例患者，均以不同程度腹痛、腹泻、发热、便血、体质量减轻等症状就诊，6例表现有急腹症(肠穿孔和肠套叠)，这些症状亦可见于克罗恩病等炎症性肠病，无明显特异性。近年兴起的CTE结合了小肠钡剂造影和多层螺旋CT[13]的优点，具有较高的时间分辨率和空间分辨率。其中小肠充分扩张是CTE检查的必要条件，本研究使用的2.5%甘露醇溶液为等渗溶液，患者易于接受，即使大剂量口服亦不会被肠道吸收，因而不会对人体正常生理环境产生影响，其具有缓泻作用，可使小肠容易充盈并可较快充盈结肠。

CTE检查后获得的MPVR及MIP等重建图像，能够清晰显示肠壁、肠腔、肠系膜及周围解剖结构[14-15]，对肿瘤部位、数目、范围、病变肠腔形态、肠壁增厚情况等征象显示清晰，能明确肿瘤浸润深度，并可清楚显示病灶强化程度及肠壁相邻的肠系膜、血管、淋巴结、腹部其他器官情况及其他并发症情况，为诊断提供大量信息，明显提高PITCL的诊断率。

3.4 PITCL的鉴别诊断 PITCL的特点是易多发、多为轻中度管壁增厚、易合并肠穿孔、可出现弥漫性回肠空肠化型等，可与肠道B细胞淋巴瘤鉴别。此外，由于PITCL的CT表现多种多样，还需与小肠腺癌、腺瘤及胃肠道间质瘤等鉴别：小肠腺癌好发于十二指肠，动脉期明显强化，且易引起肠梗阻，而PITCL更易累及空回肠，呈轻度强化，很少引发肠梗阻；小肠腺瘤及向腔内生长的间质瘤[16]一般边缘较光整，强化较明显，附近肠壁无明显增厚， 一般肠系膜根部和附近无明显淋巴结肿大，而PITCL一般呈分叶状，其相邻部位的肠壁常增厚，附近淋巴结常明显增大，增强后病灶的强化程度较低。

总之，CTE可清晰显示PITCL的肠壁改变及肠腔外异常情况，包括其基本特征、并发症及周围脏器受累情况，对肠道T细胞淋巴瘤有重要的诊断价值。

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Diagnostic value and characteristics of CT enterography in primary intestinal T-cell lymphoma

SONGShuangshuang,YULan,ZHOUXiaoming,DUANChongfeng,SUIQinglan,WANGGang*
(DepartmentofRadiology,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266555,China)

Objective To evaluate the manifestations and diagnostic value of CT enterography (CTE) in primary intestinal T-cell lymphoma (PITCL). Methods Eighteen patients with PITCL confirmed by pathology were reviewed retrospectively. The characteristics of lesion site, amount of foci, pattern and degree of contrast enhancement, lymphadenopathy, involvement of other organs and complications were recorded. Results In all of the 18 patients with PITCL, multiple lesions were seen in 13 cases (13/18， 72.22%), and solitary involvement was seen in 5 cases (5/18, 27.78%). Twelve cases were located at jejunum/ileum, 3 of them were also involved in the colon. Five cases were located only in the colon, and 1 in the duodenum. Six cases were complicated with intestinal perforation. The patients were categorized into 6 types according to the CT manifestation: infiltration type (n=7), diffuse jejunum mucosa ileum metaplasia type (n=3), luminal aneurismal dilatation type (n=3), polypoid mass type (n=2), mesentery type (n=1), mixed type (n=2). Conclusion CTE can clearly display the imaging of PITCL and it has high value for the diagnosis of PITCL.

Intestinal neoplasms; Lymphoma, T-cell; Tomography, X-ray computed

青岛大学附属医院青年基金(2015-34)。

宋双双(1992—)，女，山东青岛人，在读硕士。研究方向：腹部影像诊断。E-mail： song2222shuang@163.com

王刚，青岛大学附属医院放射科，266555。E-mail： 313682216@qq.com

2016-12-08

2017-04-20

10.13929/j.1003-3289.201612031

R735.3; R814.42

A

1003-3289(2017)07-1010-04