癫痫发作诱发Takotsubo心肌病1例报告

杨志荣王凡林进皇汪婷郁毅刚○☆

癫痫发作诱发Takotsubo心肌病1例报告

杨志荣*王凡△林进皇*汪婷*郁毅刚*○☆

癫痫Takotsubo心肌病综述

Takotsubo心肌病(Takotsubo cardiomyopathy,TC)，是一种突发的非缺血性短暂心肌收缩异常疾病[1-2]。该病发作时胸痛、呼吸困难症状最为常见，可有不同程度的一过性二尖瓣反流，同时伴有可逆性左心室功能障碍、心电图异常及心肌损伤标志物的升高，容易被误诊为急性心肌梗死。本科室最近诊治1例癫痫发作诱发Takotsubo心肌病，结合文献复习，现报告如下。

1 临床资料

1.1 发病情况患者女，48岁。入院前2 h突发神志不清、牙关紧闭、四肢抽搐、口吐白沫，呼吸困难，约10min后自行停止，但仍持续意识障碍，随即收入我院神经内科重症监护室；入院后2 h再次出现类似症状，持续5min后停止，意识12 h后逐渐转清。近2年多次短暂癫痫发作且自行缓解，未诊治。无高血压、冠心病、心梗、肥厚性心肌病、心肌炎等心脏病史；近期也未发生严重的颅脑外伤、颅内出血、嗜铬细胞瘤等疾病。

1.2 体格检查入院后查体：体温36.8°C，脉搏125次/min，血压92 mmHg/54 mmHg，血氧饱和度94%；神志朦胧，双肺清音，心尖搏动及浊音界均未见异常；余查体未见明显异常。

1.3 辅助检查患者入院时表现呼吸困难，低血压，急查超声心动图示：心脏收缩期左心室节段性室壁运动不良，LV射血分数（LVEF）45%。心电图示（见图1a）：窦性心动过速；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V6导联ST段压低；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6导联T波双相、低平。动态脑电图监测：入院后1h出现棘波、尖波。冠脉CTA：冠脉血管正常。血液指标：肌钙蛋白、肌红蛋白、pro-BNP、心肌酶谱均明显升高（见表1）。脑电图示：双侧额、中央、顶、枕区及中央中线、顶中线区大量中波幅棘波活动，左侧较为显著（见图2a）。

1.4 诊断、治疗及随访入院诊断为“Takotsubo心肌病”，抗癫痫、抗交感兴奋、降心率、抗血小板、抗凝、利尿、抗炎等综合治疗后，连续监测血液指标提示心肌酶谱、肌红蛋白、肌钙蛋白、pro-BNP均进行性下降，并于第3周降至正常（见表1）。第3周复查冠脉CTA、超声心动图、心电图（见图1b）均未显示明显异常，LVEF为65.3%；癫痫波消失（见图2b）；生命体征正常，精神意识均恢复正常，康复出院。5个月后，患者随访心脏彩超示左窒运动功能及射血分数恢复正常。

2 讨论

Takotsubo心肌病最早由日本学者DOTE及其同事于1991年首先对此综合征进行描述，依照其独特的收缩末期底部圆隆、颈部狭小的左心室造影表现，他们将该并命名为Takotsubo心肌病（Takotsubo为日本捕章鱼的网套）。Takotsubo心肌病表现为可逆性左心室功能减退，类似于ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI），其确切机制未明。目前使用最广泛的是梅奥诊所诊断标准[3]：①左心室造影和超声心动图表现为节段性室壁运动异常（累及较低的前壁和心尖部），典型的Takotsubo心肌病表现为心尖部室壁运动减弱或消失，而基底部室壁运动增强，室壁运动异常的区域超过单支心外膜冠脉供血分布区；②不能发现有血流动力学意义的冠状动脉狭窄性疾病存在；③心电图有ST段抬高和/或T波倒置等异常现象，或肌钙蛋白轻度升高，与受累心肌节段不平行现象；④排除心肌炎和嗜铬细胞瘤。本例为围绝经期女性，为此病的易发人群，同时具有Takotsubo心肌病的典型特点：发病前有应激因素（癫痫发作），该患者发病前从未有心脏病史，目前该患者癫痫发作时可发现的唯一应激因素，且在癫痫控制之后Takotsubo心肌病迅速消退，因此判定该患者Takotsubo心肌病为癫痫应激所诱发，值得今后对癫痫患者并发类急性心梗症状的关注，但癫痫如何诱发Takotsubo心肌病的具体机制未知，今后需进一步研究探索；心电图ST-T改变；冠脉CT血管成像正常；左心室节段性室壁运动不良，波及范围广；但该例患者发病后心肌酶谱重度升高，与其他诱因引起的Takotsubo心肌病心肌酶学变化特点明显不同，极易误诊为急性心肌梗死。目前该具体机制未知，疑因癫痫发作，全身痉挛抽搐后骨骼肌细胞损伤，及大脑同步放电后脑细胞损害等，各类组织细胞内心肌酶释放增加[4]，最后出现叠加效应。肌钙蛋白也出现明显升高，可能与癫痫放电直接导致心肌损伤有关[5]。

表1 患者应激性心肌病发病后心肌酶学及血清学变化

图1a 患者入院时：窦性心动过速，ST-T改变

图1b 患者入院3 d后：窦性心动过速，ST-T恢复正常

图2a 患者双侧额、中央、顶、枕区及中央中线、顶中线区大量中波幅棘波活动，左侧较为显著

图2b 患者清醒期以10~12H zα节律为背景，30~50μV，以双侧顶、枕为优势，调幅节律性欠佳，双侧稍不对称，未见癫痫异常波

Takotsubo心肌病发病机制未明，目前提出可能的发病机制有：①超生理剂量儿茶酚胺的心脏毒性。在应激条件下，儿茶酚胺瞬间大量释放可导致冠脉收缩，由此导致急性心肌缺血。因其发病早期独有的心尖部收缩功能障碍，该疾病又命名为左心室心尖部气球样变综合征（left ventricular apical ballooning syndrome），可能与心尖部肾上腺素受体密度高且对肾上腺素更敏感性有关，也有学者认为是因为心尖部血供属于冠状动脉的终末部分，更易发生微循环障碍且心尖部过度扩张后，更易失去弹性[6]。除了应激条件外，还可能使用拟交感类药物也导致医源性Takotsubo心肌病。②冠脉微血管功能障碍，有学者对既往有Takotsubo心肌病病史的女性患者的冠脉内注射乙酰胆碱，发现冠脉血流储备功能及冠脉内血液峰流速增加的比率是降低的；而冠脉内注射腺苷，随着微血管功能障碍暂时恢复正常，心功能也恢复正常。这些证据说明冠脉微血管功能障碍可能是应激性心肌病重要的发病机制之一[7-9]。③雌激素缺乏。应激性心肌病好发于绝经后妇女，在Takotsubo心肌病的在所有住院患者中，围绝经期的妇女约占90%。雌激素被认为可以降低心肌对儿茶酚胺的敏感性，而围绝经期的雌激素减少，心肌对儿茶酚胺的敏感性可能由此反跳性增强[10]。女性较小的心室也可能是另一方面的危险因素[11]。有学者发现癫痫诱发Takotsubo心肌病的患者血液中，儿茶酚胺升高同时癫痫发作可导致冠脉痉挛和非缺血性心肌病[12]；应激时交感-肾上腺髓质系统兴奋，去甲肾上腺素和肾上腺素大量释放入血，随之引起心血管和新陈代谢反应，而癫痫兴奋电活动可能激活了上述过程，由此导致Takotsubo心肌病的发生。其他可能机制有冠脉结构异常、病毒感染、脂肪代谢障碍等[13]。

目前仍没有关于Takotsubo心肌病治疗的大样本随机对照实验，因此针对Takotsubo心肌病仍无特殊的有效治疗，Takotsubo心肌病的早期治疗通常可参考ACS治疗方案。值得一提的是，在心肌梗死急性期伴心功能不全时一般禁用β受体阻滞，但针对Takotsubo心肌病的交感兴奋及儿茶酚胺风暴的发病机制，β受体阻滞却显示出了明显的拮抗优势[14]。Takotsubo心肌病一个特征就是有自愈倾向，住院患者的主要目标为维持正常生命体征，对症治疗，尽量减少恢复期并发症的发生[15]。在一些伴有进行性循环障碍或心源性休克的急重病患中，早期的机械辅助循环手段可看成是急性期至恢复期的“桥梁”。同时癫痫诱发的Takotsubo心肌病患者，出院后仍应该规范化地控制癫痫，以防癫痫再一次诱发该疾病。目前诊断和治疗依据主要依靠专家共识，在未来的临床实践中尚需验证[16]。

[1]BYBEE K A,KARA T,PRASAD A,et al.Systematic review: transient left ventricular apical ballooning:a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction[J].Annals of InternalMedicine,2005,141(11):858-865.

[2]GIANNIM,DENTALIF,GRANDIA M,et al.Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy:a systematic review [J].European Heart Journal,2006,27(13):1523.

[3]BYBEE K A,KARA T,PRASAD A,et al.Systematic review: transient left ventricular apical ballooning:a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction[J].Annals of InternalMedicine,2004,141(11):858-865.

[4]MEYERROSE T,OLSON S,PONTOW S,et al.Mesenchymal stem cells for the sustained in vivo delivery of bioactive factors [J].Advanced Drug Felivery Reviews,2010,62(12):1167-1174.

[5]CHATZIKONSTANTINOU A,EBERT AD,HENNERICI MG. Temporal seizure focus and status epilepticus are associated with high-sensitive troponin I elevation after epileptic seizures[J]. Epilepsy Research,2015,115:77-80.

[6]王洪静,袁晓利,孙洪昌,等.应激性心肌病的诊断与治疗[J].临床荟萃,2010,25(15):1372-1373.

[7]PATEL SM,LERMAN A,LENNON RJ,et al.Impaired coronary microvascular reactivity in women with apical ballooning syndrome(Takotsubo/stress cardiomyopathy)[J].European Heart Journal Acute Cardiovascular Care,2013,2(2):147-152.

[8]GALIUTO L,DE CATERINA AR,PORFIDIA A,et al.Reversible coronary microvascular dysfunction:a common pathogenetic mechanism in Apical Ballooning or Tako-Tsubo Syndrome[J].European Heart Journal,2010,31(11):1319-1327.

[9]王晶晶,肖晗,张幼怡.应激性心肌病发病机制的研究进展[J].生理科学进展,2014,45(4):282-284.

[10]LEMKEDM,HUSSAIN SI,WOLFE TJ,et al.Tako-Tsubo Cardiomyopathy Associated with Seizures[J].Neurocritical Care, 2008,9(1):112-117.

[11]DHAR S,KOUL D,SUBRAMANIAN S,et al.Transient apical ballooning:sheep in wolves'garb[J].Cardiology in Review, 2007,15(3):150-153.

[12]SHIN SW,BAEK SH,CHOIBS,et al.Takotsubo cardiomyopathy associated with nonepileptic seizure after percutaneous endoscopic lumbar discectomy under general anesthesia[J].Journal of Anesthesia,2010,24(3):460-463.

[13]彭文近,刘迎午.应激性心肌病的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2011,13(11):1054-1056.

[14]房加雄,齐跃,于慧春,等.应激性心肌病亚型及发病机制新认识[J].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(3):317-320.

[15]PRASAD A.MY APPROACH to Takotsubo(stress)cardiomyopathy[J].Trends Cardiovasc Med,2015,25(8):751-752.

[16]LYON AR,BOSSONE E,SCHNEIDER B,et al.Current state of knowledge on Takotsubo syndrome:a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J].European Journal of Heart Failure,2016,18(1):777-800.

R542.2（

2016-12-10）

A（责任编辑：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.05.011

*厦门大学附属东南医院,中国人民解放军第一七五医院急诊科,中国人民解放军第一七五医院神经内科（厦门363000）

△厦门大学附属成功医院,中国人民解放军第一七四医院泌尿外科

○☆通信作者（E-mail：yulaoshixmu@163.com）