伴非典型特征的抑郁症患者自杀未遂的危险因素分析☆

陈林吉振鹏杨甫德王刚方贻儒陆铮杨海晨胡建陈致宇黄颐孙静王小平李惠春张晋碚司天梅

伴非典型特征的抑郁症患者自杀未遂的危险因素分析☆

陈林*吉振鹏杨甫德*王刚△方贻儒※陆铮◎杨海晨◇胡建□陈致宇▲黄颐◆孙静★王小平§李惠春●张晋碚▼司天梅▽○☆

目的探讨伴非典型特征抑郁症患者自杀未遂的社会人口学及临床特征方面危险因素。方法来自全国13个中心的1172例抑郁症患者，纳入其中179例伴非典型特征患者，依据简明国际神经精神访谈（the Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI）5.0中文版自杀模块的访谈结果，分为自杀未遂组和无自杀未遂组，通过多因素logistic回归分析伴非典型特征的抑郁症患者在性别、年龄等社会人口学资料及伴焦虑症状、伴精神病性症状等临床特征方面可能与自杀未遂相关的危险因素。结果伴非典型特征抑郁症患者自杀未遂的发生率为23.5%（42/179）。与无自杀未遂组患者相比，自杀未遂组患者更多伴有自杀观念、产后起病，更常使用抗抑郁剂以外的其他药物治疗（如抗精神病药、情感稳定剂及苯二氮类药）（均P<0.05）。多因素logistic回归分析显示，既往住院次数（OR=1.730，95%CI：1.093~2.740）和自杀观念（OR=3.899，95%CI：1.506~10.092）与伴非典型特征的抑郁症患者发生自杀未遂相关（均P<0.05）。结论既往住院次数多及伴有自杀观念是伴非典型特征抑郁症患者自杀未遂的主要危险因素。

抑郁症自杀未遂非典型特征危险因素

伴非典型特征的抑郁症是以心境反应和植物性症状为主要表现的抑郁症亚型[1-2]。一般人群患病率为0.7%～4%，占抑郁症患者的22%～36%[3]。伴非典型特征抑郁症以女性多见[4]，常与心境恶劣、物质滥用、反社会人格障碍、惊恐障碍和社交恐惧障碍等多种疾病共病[5]，是肥胖的强烈预测因素[6]。与其他抑郁症患者相比，伴有非典型特征的患者抑郁发作持续时间更长，抑郁症状更多[7]，自杀风险也更高[8]。我国对伴非典型特征的抑郁症研究较少，但其危害性却不容忽视。本研究以伴非典型特征的抑郁症患者为研究对象，探讨与自杀未遂相关的危险因素，以期能够对自杀进行早期识别和干预，降低其自杀死亡风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究资料来自中国双相障碍患者诊断评估服务项目（the diagnostic assessment service for people with bipolar disorder in China，DASP）研究数据库，该项目是由中华医学会发起，全国13家精神卫生专科或综合医院精神科参与的多中心研究，研究项目获得各中心医学伦理委员会批准，于2010年9月1日至2011年2月28日进行。

该项目对13个中心在研究期间按抑郁症诊断和治疗的患者进行序贯入组，具体入排标准、研究流程可参见本项目既往研究[9-11]。通过简明国际神经精神访谈（the Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI）5.0中文版再诊断，共有1178例符合抑郁症的诊断。本研究的患者入组标准：①DASP项目中经重新诊断确诊为抑郁症；②MINI自杀模块信息完整（6例患者该模块有缺失项）；③根据开放性问题和《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorder,Fourth Edition,DSM-Ⅳ）界定具有非典型特征。最终共纳入179例伴有非典型特征的抑郁症患者。

1.2 研究方法采用自制的调查问卷，由精神科医生通过临床晤谈及查阅既往病历的方法，收集患者的社会人口学资料和临床特征等信息。社会人口学资料包括年龄、性别、民族、工作状况、婚姻状况及受教育程度等；临床特征包括起病年龄、既往住院次数、既往抑郁发作次数、是否发作频繁，以及本次发作病期内是否伴有精神病性症状、是否伴有自杀观念、是否伴有焦虑症状、是否产后起病、是否有季节性、是否有精神障碍家族史、是否正在使用抗抑郁剂、是否正在使用其他药物（如抗精神病药、情感稳定剂及苯二氮类药）等。其中，起病年龄指患者第一次抑郁发作的年龄；既往住院次数指因精神疾病而住院的次数；发作频繁界定为每年抑郁发作≥4次。

MINI评定由接受过培训的精神科医生实施。研究开始前，选取20例抑郁症患者，对13家中心参与MINI评定的医生进行一致性评估，结果示Kappa值＞0.85。

1.2.1 非典型特征的界定参与评定的精神科医生通过临床晤谈及既往病历资料，依据DSM-Ⅳ关于“具有非典型特征”的诊断标准[12]来判断患者是否伴有非典型特征。若患者的心境有反应性质，并具备以下2个或以上症状，即被界定为伴有非典型特征的抑郁症：①明显的体重增加或食欲增加；②睡眠过多；③铅样麻痹；④长期对人际关系中的拒绝敏感。

1.2.2 自杀未遂的定义及界定“自杀未遂”定义为决心以结束自己的生命为目的、但未能成功的自我伤害行为。采用MINI 5.0中文自杀模块判断患者有无自杀未遂：C5“最近一个月内你是否有过自杀未遂的情况”，C6“在你的一生中，你曾经有过自杀未遂的情况吗”，以上问题至少一项回答“是”，则判定为“有自杀未遂”，均回答“否”则判定为“无自杀未遂”。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0进行统计分析。对伴非典型特征的抑郁症自杀未遂患者与无自杀未遂患者的社会人口学资料和临床特征进行比较，起病年龄等正态分布的连续变量采用独立样本t检验，年龄、既往抑郁发作次数、既往住院次数等非正态分布的连续变量采用Mann-Whitney U检验，是否发作频繁、是否伴有焦虑症状等分类变量采用χ2检验。以有/无自杀未遂为因变量，各社会人口学资料及临床特征为自变量，采用多因素logistic回归分析影响自杀未遂的危险因素，采用Stepwise方法筛选变量。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 社会人口学资料及临床特征179例伴非典型特征的抑郁症患者中，42例（23.5%）患者有自杀未遂，137例（76.5%）无自杀未遂。与无自杀未遂组患者相比，自杀未遂组患者更多有自杀观念（χ2=9.110，P=0.003）、产后起病（χ2=5.122，P= 0.024）、更常使用抗抑郁剂以外的其他药物治疗（如抗精神病药、情感稳定剂及苯二氮类药）（χ2=6.571，P=0.010）。两组在社会人口学资料及其他临床特征等方面的差异无统计学意义（P> 0.05）。结果见表1和表2。

2.2 伴非典型特征抑郁症患者自杀未遂的危险因素多因素logistic回归分析显示，与伴非典型特征的抑郁症患者自杀未遂有关的危险因素为既往住院次数多（OR=1.730，95%CI：1.093~2.740，P=0.019）和有自杀观念（OR=3.899，95%CI：1.506~ 10.092，P=0.005）。见表3。

表1 有无自杀未遂的伴非典型特征抑郁症患者社会人口学资料[（±s）或n（%）]

表1 有无自杀未遂的伴非典型特征抑郁症患者社会人口学资料[（±s）或n（%）]

性别民族组别n年龄（岁）男女自杀未遂组无自杀未遂组42 137 35.04±11.66 37.55±12.83 15(35.7%) 39(28.5%) 27(64.3%) 98(71.5%)汉族39(92.9%) 133(97.1%)其他3(7.1%) 4(2.9%)组别婚姻状况工作状况受教育程度自杀未遂组无自杀未遂组已婚27(74.3%) 85(62.0%)未婚15(35.7%) 52(38.0%)有工作28(66.7%) 92(67.2%)无工作14(33.3%) 45(32.9%)高中及以下23(54.8%) 73(53.3%)本科及以上19(45.2%) 64(46.7%)

3 讨论

1959年WEST和DALLY首次提出“非典型抑郁”的概念，以描述一种症状属性和药物反应独特的抑郁发作类型[13]。2000年，美国精神障碍协会对抑郁症伴非典型特征做了明确界定[12]。伴非典型特征的抑郁症在精神症状[2]、生物学症状[14]、遗传倾向[15]、起病年龄、男女比例[16]等方面均有别于伴忧郁特征的抑郁症。此外，众多研究发现，非典型抑郁症状更多见于双相情感障碍患者，与双相情感障碍存在内在相关性[4,17]。因此，在临床中对于伴非典型特征的抑郁症患者要注意加强双相情感障碍的筛查及定期随访。

抑郁症不容忽视的一个医疗和社会问题就是自杀。伴非典型特征抑郁症患者的自杀风险更高，其自杀意念和自杀企图均多于不伴非典型特征的抑郁症患者[18]。本研究发现，伴非典型特征的抑郁症患者中自杀未遂的比例为23.5%，高于本项目针对全体抑郁症患者的自杀未遂率（15.6%）[11]。因此伴非典型特征的抑郁症患者自杀问题更需要得到临床关注。

本研究针对伴非典型特征抑郁症患者的单因素分析发现，自杀未遂组患者多产后起病，更多使用抗抑郁药物以外的其他药物治疗。产后是抑郁症患者容易出现轻躁狂发作的高危时间段，此期间抑郁症更改为双相II型障碍诊断的比例是非产后时期的11~18倍[19]，提示产后起病的抑郁症更具备双相障碍的特质，而双相障碍患者的自杀未遂风险要高于抑郁症患者[20]，这可能是产后起病的伴非典型特征抑郁症患者自杀未遂风险大的原因。抑郁症患者使用抗抑郁药物以外的其他药物，如抗精神病药、情感稳定剂及苯二氮类药治疗，提示此类患者的疾病临床相可能更复杂、病情可能更严重及更可能存在共病情况。这可以理解为，伴有焦虑症状或精神病性症状的患者、抑郁程度严重的患者，发生自杀未遂的风险更高[21-22]。

本研究多因素回归分析证实有自杀观念及既往住院次数多是伴非典型特征抑郁症患者自杀未遂的危险因素。临床实践及研究已就自杀观念与自杀未遂和自杀行为的密切关系达成共识[9-10,23]。CHAN等[24]的前瞻性研究发现，在伴有自杀观念的抑郁症患者中，有1/5将来会出现自杀未遂，这些自杀未遂的患者之前均存在自杀观念，此外，自杀观念严重程度与将来自杀观念转化为自杀未遂相关联。由此可见，对抑郁症患者自杀观念的筛查和关注尤其重要，它往往是自杀未遂发生的第一步[25]。针对患者自杀观念的早期识别及干预，有助于避免其将来发展为更为严重的自杀未遂及自杀死亡。既往住院次数在一定程度上与疾病严重程度和疾病反复发作相关，住院次数越多代表疾病更严重、更易复发。病情越严重的患者自杀风险也越大[26]。由于社会歧视和病耻感的存在，在精神专科医院住院对于部分患者可能是一种创伤性经历，住院次数越多，患者的病耻感可能越强烈。既往研究也发现，患者出院后3个月，尤其是第1周自杀风险最高[27]。因此，应加强对此类患者的健康宣教，并进行针对性的心理干预，同时注意加强出院头3个月内的监护及自杀防范。

表2 有无自杀未遂的伴非典型特征抑郁症患者临床特征[（±s）或n（%）]

表2 有无自杀未遂的伴非典型特征抑郁症患者临床特征[（±s）或n（%）]

1）与无自杀未遂组比较，经χ2检验，P<0.01；2）与无自杀未遂组比较，经χ2检验，P<0.05；3）正在使用其他药物,如抗精神病药、情感稳定剂及苯二氮类药

组别自杀未遂组无自杀未遂组n 42 137起病年龄（岁）29.05±10.72 31.64±13.11既往抑郁发作次数（次）2.05±1.48 2.66±3.85既往住院次数（次）0.69±1.09 0.33±0.62发作频繁11(26.2%) 24(17.5%)伴有自杀观念36(85.7%)1)83(60.6%)伴有精神病性症状14(33.3%) 30(21.9%)正在使用其他药物3）23(56.1%)2)46(33.8%)组别自杀未遂组无自杀未遂组伴有焦虑症状30(71.4%) 113(82.5%)产后起病14(33.3%)2)73(53.3%)有季节性9(21.4%) 26(19.0%)有精神障碍家族史8(19.0%) 26(19.0%)正在应用抗抑郁剂37(88.1%) 107(78.1%)

表3 179例伴非典型特征抑郁症患者自杀未遂危险因素的多因素logistic回归分析

本研究借助DASP项目数据库对伴非典型特征的抑郁症患者进行自杀未遂的相关危险因素分析，研究对象来自于全国13家中心，地域分散，具有一定的代表性，研究结果具备较好的临床指导意义。但研究对象均来自门诊或病房，缺乏社区样本；本研究对非典型特征的界定未采用客观化的评估量表；且因本研究资料来自已有的DASP项目数据库，一些可能的自杀危险因素如共患病、人格特征等并未收集；此外，本研究属回顾性研究，可能存在回忆偏倚。故本研究仍存在一定的局限性。未来研究应着眼于前瞻性的随访研究，增加社区样本，纳入更多的可能与伴非典型特征抑郁症患者自杀未遂相关的危险因素。

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Attem pted suicide risk factors in major depressive disorder patients w ith atypical features.

CHEN Lin,JI Zhenpeng,YANG Fude,WANG Gang,FANG Yiru,LU Zheng,YANG Haichen,HU Jian,CHEN Zhiyu,HUANG Yi, SUN Jing,WANG Xiaoping,LIHuichun,ZHANG Jinbei,SITianmei.Depressive Disorder Ward,Beijing Huilongguan Hospital,Peking University,Beijing 100096,China.Tel:010-62715511.

Major depressive disorder Attempted suicide Atypical features Risk factor

R749.4

A

2017-03-19)

(责任编辑：肖雅妮)

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.05.008

☆首都卫生发展科研专项重点攻关项目（编号：2016-1-4111）；北京市科委首都临床特色项目（编号：Z151100004015087）；北京回龙观医院重点学科扶持项目（编号：2014LYZD-05）

*北京回龙观医院（北京100096）

△首都医科大学附属北京安定医院情感障碍中心

※上海交通大学附属精神卫生中心心境障碍科

◎上海同济大学附属同济医院精神医学科

◇深圳精神卫生中心情感障碍科

□哈尔滨医科大学附属第一医院

▲杭州第七人民医院

◆四川大学华西医院心理卫生中心

★南京医科大学附属脑科医院精神一科

§湖南湘雅二院精神卫生研究所

●浙江大学医学院附属第二医院精神科

▼中山大学附属第三医院心理科

▽国家精神心理疾病临床医学研究中心(北京大学第六医院/北京大学精神卫生研究所)，卫生部（北京大学）精神卫生重点实验室

○☆通信作者（E-mail：si.tian-mei@163.com）

【Abstract】Objective To explore the attempted suicide risk factors of socio-demographic and clinical characteristics in major depressive disorder patients with atypical features（e.g.increased appetite,weight gain and greater time spent sleeping）.M ethods This was a secondary analysis of the data from the Diagnostic Assessment Service for People with Bipolar Disorders in China（DASP）,which was initiated by the Chinese Society of Psychiatry（CSP）and carried out in 13 majormental health centers in China.Totally 179 patients were diagnosed as atypicalmajor depressive disorder patients in all 1172 major depressive disorder patients using Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,Fourth Edition（DSM-Ⅳ）by psychiatrists.Suicide attempters and nonattempters were grouped base on the interview results of suicidality module of the Mini International Neuro-psychiatric Interview（MINI）.Multiple logistic regression were used to assess association between independent variables and attempted suicide in major depressive disorder patients with atypical features.Results The rater of attempted snicide was 23.5%（42/179）of atypicalmajor depressive disorder patients reported prior or current attempted suicide.Compared to nonattempters,attempters had higher levels of suicidal ideation,postpartum depressive episodes,and the use of antipsychotic,mood stabilizers and benzodiazepines（P<0.05）.Logistic regression analysis showed that number of admissions（OR=1.73,95%CI:1.093~ 2.740）and depressive episodes with suicidal ideation（OR=3.90,95%CI:1.506~10.092）were significantly associated with attempted suicide in atypical unipolar depression patients（P<0.05）.Conclusions High number of admissions and high levels of suicidal ideation may be considered as potential risk factors to identify atypical unipolar depression patients at risk for future suicidal behavior.