抗菌药物相关性腹泻的帕累托图分析

马超，李春钰，崔喜凤，张树荣

（北京市丰台医院药剂科，北京100071）

抗菌药物相关性腹泻的帕累托图分析

马超，李春钰，崔喜凤，张树荣

（北京市丰台医院药剂科，北京100071）

目的分析抗菌药物相关性腹泻的发病情况，为临床制订有效的预防控制措施提供依据。方法回顾性分析2015年全年的抗菌药物相关性腹泻住院患者76例病例，并进行帕累托图分析。分析抗菌药物相关性腹泻的易患因素、抗菌药物使用情况、临床症状、实验室检查以及治疗和转归。结果抗菌药物相关性腹泻多发生于老年人，抗菌药物使用时间超过7 d，联合使用广谱抗菌药物腹泻感染率较高。给予停药、微生态制剂及对症治疗大多有效。结论如果患者使用抗菌药物期间或之后短时间内出现腹泻要考虑抗菌药物相关性腹泻。合理使用抗菌药物，严格控制广谱抗菌药物的使用是预防、控制抗菌药物相关性腹泻的关键。

抗菌药物相关性腹泻；帕累托图；预防

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年全年住院患者中发生的AAD，均符合卫生部卫医发《医院感染诊断标准（试行）（2001）》[2]中相关诊断标准：有应用广谱抗菌药物病史；有腹泻症状；大便培养发现某些有意义的致病菌群（阳性球菌、梭状杆菌或真菌），出现便血、腹胀或者发热等临床症状；排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致腹泻。共筛选出满足条件的病历76份。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，将住院病历中详细记录患者的一般情况、基础疾病、抗菌药物使用情况、临床表现、治疗情况以及相关检查等资料进行整理、统计和分析。

1.3 统计学处理

应用统计学软件和Excel软件进行数据统计和处理，并进行帕累托图分析。

2 结果

2.1 一般情况

以“深化改革”为要，提升服务保障能力。一是深化基层水利服务体系改革，联合自治区编办、财政厅、人社厅出台了《关于加强基层水利服务体系建设的实施意见》，完善和恢复乡镇水利站453个，实现全区所有乡镇全覆盖。二是扎实推进小型水利工程管理体制改革，制定了《关于深化小型水利工程管理体制改革的实施意见》，并在合浦县、八步区先行开展试点工作。三是深化水利行政审批改革，出台了《广西水利厅行政审批工作暂行管理办法》，组织开展清理审批事项和优化办事流程工作，全年受理行政审批事项228件，按时办结率100%，群众满意率100%。

76例患者中，男37例，女39例；年龄19～97岁，其中≥60岁的患者66例（86.84%），＜60岁10例（13.16%），平均（74.70±16.28）岁；主要的基础疾病有呼吸系统疾病49例，心血管病8例，脑血管病7例，腹腔脏器炎症7例，其他5例；原发感染部位为肺部感染69例，急性胆囊感染2例，腹腔感染3例，泌尿系感染1例，阴道炎1例。

2.2 AAD发生时间

AAD发生于抗菌药物使用后1～12 d，平均（4.38±2.64）d。

2.3 抗菌药物使用情况

2.3.1 使用疗程

76例病例中，抗菌药物使用时间＞7 d者47例(61.84%)，≤7 d者29例(38.16%)，两者比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.3.2 联用情况

抗菌药物一联使用46例(60.53%)，二联30例(39.47%)。其中，一联以广谱青霉素类（哌拉西林钠舒巴坦钠）、头孢菌素类、碳青霉烯类居前3位(见表1)，以广谱抗菌药物为主；二联抗菌药物以头孢菌素类与硝基咪唑类、青霉素类／头孢菌素类与喹诺酮类为主（见表2）；应用三联抗菌药物6例，是在以上二联的基础上加上大环内酯类或克林霉素。药物的使用剂量均按成人剂量。将一联抗菌药物和二联抗菌药物使用情况列表，并按例数降序排列，计算出构成比与累计构成比；以应用具体抗菌药物为横坐标，以使用例数为纵坐标作直方图，以累计构成比为纵坐标作折线图，绘制帕累托图。详见图1和图2。

表1 一联抗菌药物使用情况（n＝46）

表2 二联抗菌药物使用情况(n＝24)

图1 一联抗菌药物使用情况帕累托图

图2 二联抗菌药物使用情况帕累托图

2.4 临床症状及实验室检查

每例患者均表现有腹泻，3～15次／日（有18例出现腹泻症状，但腹泻次数不详），持续时间1～14 d。有1例腹泻同时伴高热（体温大于38.5°），有6例腹泻同时伴腹痛，有17例腹泻同时伴发热。腹泻多为单纯腹泻（98.68%），有1例疑似伪膜性肠炎。患者大便性状及检查情况：大便性状主要为稀便或水样便，少数有黏液便或血便。大便常规检查：少量白细胞16例，大便真菌检查霉菌阳性8例，酵母菌阳性2例，大便潜血阳性20例。感染部位细菌培养以铜绿假单胞菌、草绿色链球菌和白色假丝酵母菌为主。

2.5 治疗及转归

诊断确立后停用抗菌药物20例(26.32%)，另56例（73.68%）因原发疾病不能停用抗菌药物，均给予肠道微生态制剂治疗，配合支持对症治疗如蒙脱石散和盐酸小檗碱片，其中69例(90.79%)腹泻好转或痊愈。有7例治疗无效死亡，死亡原因主要与感染加重，基础疾病严重、多器官功能衰竭有关。直接死亡原因5例为肺部感染，1例感染中毒性休克，1例呼吸衰竭。所用治疗药物包括肠道微生态制剂（地衣芽孢杆菌活菌胶囊、双歧杆菌三联活菌胶囊、枯草杆菌二联活菌颗粒、双歧杆菌四联活菌片），对症治疗药物（蒙脱石散、盐酸小檗碱片），抗菌药物（甲硝唑维B6片），药物的使用剂量均按成人剂量。

3 讨论

3.1 AAD发生机制

抗菌药物引起腹泻的机制复杂且多样化，目前较为一致的看法是：抗菌药物破坏了肠道菌群的自然生态平衡，即数量性的细菌减少而需氧性菌及兼性厌氧菌数量增加所致[3]。目前，临床一般将AAD分为单纯腹泻型、难辨梭菌性结肠炎型、暴发性结肠炎型以及出血性结肠炎型，其中60%以上的AAD属于单纯腹泻型[4]。本研究中腹泻多为单纯腹泻（98.68%），有1例疑似伪膜性肠炎。大便性状主要为稀便或水样便，少数有黏液便或血便。

3.2 AAD与年龄的关系

AAD是临床使用抗菌药物后常见的临床问题，由于抗菌药物滥用现象较严重，耐药菌株越来越多，根据AAD的发生情况和相关因素，有效预防和控制AAD的发生，是抗菌药物使用过程不可忽视的重要问题。研究表明，AAD的患病率为5%～30%，尤其是老年患者，患病率可高达40%[5]。老年人由于机体抵抗力下降，而且多伴有程度不等的基础疾病，是AAD的高危人群。在本研究中老年患者达到86.84%，可能是老年患者基础疾病较多，免疫力下降，消化道分泌减少，肠蠕动功能减弱，抗菌药物使用后更易造成肠道菌群平衡破坏，导致致病菌及条件致病菌过度增生，引发AAD[6]。

3.3 抗菌药物不合理应用情况

在本组病例中，抗菌药物应用不合理主要表现在抗菌药物使用更换频繁、使用种类较多，出现腹泻后未及时停用抗菌药物，使腹泻时间延长。发现腹泻后只是单纯的对症治疗，给予止泻药物。除万古霉素，几乎所有抗菌药物均可诱发AAD。老年人肝脏代谢功能低下(老年人的肝血流量仅及青年人的40%～50%)、肾脏排泄功能不足(老年人的肾血流量仅及青年人的40%～50%)，医生对药物在体内的代谢情况重视不够，没有根据老年患者的肝肾功能调整抗菌药物剂量。这些都是导致发生AAD的危险因素。

3.4 抗菌药物一联和二联用法的帕累托图分析

依据帕累托图分类原则，累计百分比0～80%的因素为主要因素，80%～90%的因素为次要因素，90%～100%的因素为一般因素。由图1可见，一联用法中只有第1项广谱青霉素累计百分比在0～80%区间，第2项第3代头孢菌素在80%～90%区间，第3～6项在90%～100%区间。这表明一联用法中主要是广谱青霉素引起腹泻。图2可见，二联用法中第1～4项累计百分比在0～80%区间，第5～6项在80%～90%区间，第7～8项在90%～100%区间。这表明二联用法中头孢菌素类＋硝咪唑类、头孢菌素类＋喹诺酮类、青霉素类＋喹诺酮类、头孢菌素类＋碳青霉烯类为出现相关性腹泻的主要用法。一联使用抗菌药物药前3位从依次为青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类，多为广谱抗菌药物；二联中又普遍联用硝咪唑类、喹诺酮类及碳青霉烯类，加强了对肠道厌氧菌群的抗菌作用，造成肠道内环境紊乱，导致耐药菌日益增多，而引起AAD发生[3]。

4 合理用药建议

用药时间越长（＞7 d），腹泻发生就越多，本研究中有61.84%的患者是在用药7 d后发病。故抗菌药物使用种类越多、抗菌谱越广、使用时间越长，AAD的发生率越高，提示合理使用抗菌药物，严格控制广谱抗菌药物的使用，是预防控制医院感染AAD的关键。在AAD中，仅发生单纯腹泻时一般不需要特殊治疗，停止抗菌药物的使用，采取对症处理，大多能够自行恢复；病情较为严重的结肠炎及伪膜性结肠炎，除了调整或停用使用抗菌药物、保护肠黏膜以及补充足量的益生菌外，还应该针对不同的病原菌选择使用不同的抗菌药物。应用微生态制剂来重建人体菌群平衡，控制某些感染性预防和治疗各种类型的腹泻，目前广泛应用于临床。大量研究表明，微生态制剂对AAD的预防有一定效果[7]。

综上所述，AAD的发生与多种影响因素有关，尤其老年患者要格外注意，应合理选择抗菌药物，严格控制广谱抗菌药物的使用，尽量减少联合用药，缩短用药时间，早期发现并诊断AAD。建议医院加强监测AAD，及时填报不良反应表，改善AAD检测方法，一旦确诊，应按照指南规范治疗，不能盲目使用止泻药物。

[1]李岩.抗菌药物相关性腹泻[J].中国实用内科杂志，2007，27(13)：1012－1013.

[2]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）[J].中华医学杂志，2001，81(5)：314－320.

[3]金淑芳.抗菌药物相关性腹泻的发病机制及诊治原则[J].医学理论与实践，2013，26(23)：3112－3115.

[4]江希昭，顾同进.抗菌药物相关性腹泻的诊断与治疗进展[J].中国新药与临床杂志，2000，19(6)：487－489.

[5]李锦春，张寰波，刘容.老年危重症患者抗菌药物相关性腹泻60例[J].中国老年学杂志，2012，32(6)：1285－1286.

[6]禹松林，艾效曼，胡云建.老年住院患者与抗菌药物相关性的腹泻病原菌分析[J].中国临床药理学杂志，2011，27(12)：976－979.

[7]王隆，刘静.益生菌预防婴幼儿抗菌药物相关性腹泻临床观察[J].现代中西医结合杂志，2011，20(5)：564－565.

Pareto Diagram Analysis of Antibiotic Associated Diarrhea

Ma Chao,Li Chunyu,Cui Xifeng,Zhang Shurong

(Department of Pharmacy,Beijing Fengtai Hospital,Beijing,China 100071)

Ob jective To analyze the incidence of antibiotic associated diarrhea(AAD),and to provide evidence for the effective prevention and control measures.M ethods The retrospective pareto diagram analysis was played on 76 patients with AAD in 2015.The risk factors,the use of antibiotics,clinical symptoms,laboratory examination,treatment and prognosis of AAD were analyzed.Results AAD frequently occurred in the elderly,the use time of antibiotics was more than 7 days,the combined use of broad－spectrum antimicrobial drugs had higher infection rate of diarrhea.W ithdrawal of the drug,giving probiotics and symptomatic treatment were mostly effective.Conclusion AAD should be considered if the diarrhea occurred in a short period of time during or after the use of antibiotics.Rational use of antibiotics,strict control of the use of broad－spectrum antibiotics is the key to prevent and control the AAD.

antibiotic associated diarrhea;pareto diagram;prevention

R969.3；R978.1

A

1006－4931(2017)11－0086－03

2017－03－15)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.11.029

马超（1979－），男，硕士研究生，主管药师，主要从事临床药学工作，（电子信箱）machao1979＠126.com。

张树荣，大学本科，主任药师，主要从事药理学研究，（电话）010－63811115－2802。