活动期复杂克罗恩病患者诊治经验和教训总结一例

孟文建 王玉芳 王自强

活动期复杂克罗恩病患者诊治经验和教训总结一例

孟文建1王玉芳2王自强1

克罗恩病的发病率在我国呈逐年上升趋势，在诊治上仍有一定困难。克罗恩病的诊断缺乏特异性指标，诊断前须排除其他病因引起的肠道疾病，确诊需要综合分析和随访观察。术前采用药物治疗或分阶段手术的策略，控制活动期病变，使病变转为缓解期后再进行确定性手术。本文总结了一例活动期复杂克罗恩病患者诊治经验和教训，旨在为该类患者的诊治提供一定的指导和帮助。

外科手术； 克罗恩病； 肠瘘； 腹腔脓肿

近年来，我国克罗恩病（Crohn disease，CD）的发病率呈现快速上升趋势［1］。由于其发病机制仍不清楚，在治疗方面尚无有效的根治手段，因此CD的诊断和治疗仍然是目前比较棘手的问题。CD临床表现复杂、病程进展多变，通常以内科治疗为主，但患者病情迁延，往往因出现并发症或内科治疗失败，需要外科干预。因此，随着病程的延长，越来越多的CD患者需要手术治疗。流行病学调查结果显示，病程为1、5、10和30年的CD患者手术率分别为16.6%、35.4%、53.0%和94.5%［2］。提高CD手术疗效应当围绕如何减少术后并发症、延长术后缓解时间来进行。手术方案的选择应基于充分的术前评估、全面的腹腔探查和有针对性的个体化处理。本文将就我们临床实践的一例活动期复杂CD，总结其诊治过程中的经验和教训，为该类患者的诊治提供参考。

一、基本病情

患者张某某，男，42 岁，因“反复发热、腹痛5年余，加重3月余”于2016年12月9日入院。患者在5年余前无明显诱因出现发热、腹痛、腹泻，为阵发性中上腹部刺痛，伴背部放射痛、恶心、呕吐，持续约数秒后可自行缓解，每日解5～10次黄色粘液稀便（具体量不详），体温最高达40 ℃，伴咽痛、盗汗。发热以午后明显，凌晨可自行缓解。经多次住院及2次手术后再次因腹痛加重入院。查体：生命体征正常，神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部外形正常，腹正中两侧分别可见一条长约20 cm和15 cm的陈旧手术瘢痕，脐部下方腹壁见少许腹内容物膨出。上腹部压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规红细胞计数2.52×1012/L，血红蛋白88 g/L，白细胞计数8.98×109/L，血小板计数166×109/L。血生化示白蛋白32.4 g/L，余未见异常。凝血常规未见明显异常。诊断：（1）CD（穿透型，回结肠型，中度活动期CDAI 430分）；（2）多发性肠瘘；（3）小肠和右半结肠切除术后；（4）结肠多发息肉；（5）血三系降低；（6）丙肝病毒携带者；（7）不全性肠梗阻。

二、诊治经过

（一）诊断性抗结核治疗

患者初次入院后，行结肠镜检查提示结肠多发溃疡，肛周脓肿伴窦道形成，诊断考虑：肠结核可能，炎性肠病可能，结肠多发息肉，肛瘘，丙型病毒性肝炎。予以诊断性抗结核治疗（异烟肼0.3 qd，利福喷汀0.6 biw，乙胺丁醇0.75 qd，莫西沙星0.4 qd），用药两月后因肝功酶学升高停抗结核药。

（二）第1次手术治疗

出院后患者仍有发热、腹痛，行结肠镜显示：CD、结肠多发息肉。活检示：粘膜活检组织呈轻中度慢性炎症，固有膜间质水肿，未见典型克罗恩改变。腹部增强CT提示：下腹回肠周围脂肪间隙密度影增高，并见多发条索影、淋巴结影，考虑CD，以回肠末段炎性增厚、强化和粘连为主，小肠系膜根部及肠间可见不规则脓肿积液及积气（提示肠瘘形成）（图1）。诊断考虑肠穿孔，于2014年2月13日在全麻下行剖腹探查，术中见腹腔炎性粘连较重，右下腹膜炎性水肿，右下腹见回盲部、乙状结肠与后腹壁粘连包裹成团，形成右侧髂窝脓肿，分开后可见末段回肠呈铺路石样改变，并有回肠后壁穿孔，遂行右半结肠切除、回肠-结肠端侧吻合术。术后病理：（回肠末段及结肠）镜下见裂隙样溃疡形成及深达肠壁外的脓肿形成。有透壁性炎，血管内血栓形成，淋巴滤泡增生。“铺路石”样区域有粘膜下水肿及淋巴管扩张。肠周淋巴结反应性增生，有可疑非干酪样肉芽肿。结合以上改变，病理学诊断为：克罗恩重度活动期伴穿孔。手术顺利，术后患者反复发热及右下腹疼痛，腹部切口愈合差，局部有脓性分泌物，培养提示屎肠球菌、大肠埃希氏菌，复查腹部CT提示腹腔脓肿形成（图2）。遂于CT引导下穿刺引流，脓液培养提示大肠埃希氏菌，痰培养提示铜绿假单孢菌，先后予以特治星、泰能、万古霉素及环丙沙星抗感染、切口局部积极换药及营养支持治疗，体温逐渐恢复正常，右下腹痛明显好转，引流液复查细菌培养阴性。

（三）激素和免疫抑制剂治疗

出院后患者继续使用六合丹湿敷，但右下腹疼痛仍反复，5月前患者感腹痛症状较前加重，为右下腹刺痛，恶心，无呕吐，无脓血，伴发热，体温最高达39 ℃，约3天解大便1次，色黄，无黏液脓血便，口服拜复乐效果欠佳，再次于2014年9月5日入院行全腹部CT提示：管壁增厚肿胀，周围肠管及系膜结构肿胀、紊乱，脂肪间隙模糊、散在条索影及少许积液，邻近壁腹膜、网膜、肾周筋膜增厚，局部与右侧输尿管下段分界不清，输尿管管壁增厚、毛糙，以上尿路轻度扩张，多系炎症粘连所致；右中下腹部分小肠、乙状结肠远段肠壁增厚肿胀，周围脂肪间隙模糊。肠系膜及腹膜后淋巴结显示，部分增大，中下腹壁瘢痕影，局部与肠管分界不清，不除外与腹壁粘连可能。血常规示三系降低，血沉及CRP升高，治疗上给予替硝唑、莫西沙星联合抗感染，给予灌肠、营养支持治疗。腹痛较前缓解并出院。出院后患者腹痛、发热仍反复发作，腹痛呈牵拉痛，进食后胀痛感明显并有强烈肠蠕动、肠型蠕动波，体温最高达38.5 ℃，发热无明显规律，伴胸闷、心悸、气紧不适，大便不规律，1～3天/次，为黄色糊状便，偶有粘液带血丝，无恶心、呕吐。3月余前患者腹痛症状明显加重，疼痛不能忍，随即于2014年9月底北京某医院就诊，诊断考虑：CD（A2，L3，B3）；小肠穿孔；腹腔脓肿；部分回肠、结肠切除术后；肛瘘愈合期；伪膜性肠炎；血三系降低；慢性丙型肝炎。给予强的松静滴及对症治疗后，患者发热腹痛较前缓解，出院后继续服用强的松（50 mg qd）并逐渐减量，症状控制可，后经多学科会诊后加用甲氨喋呤（10 mg 肌注qw），患者自诉联合使用甲氨喋呤后症状明显缓解。3个月后患者出现右季肋部疼痛、双小腿疼痛，检测巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒抗体等未见明显异常，考虑甲氨喋呤药物反应所致，故停药。

（四）第2次手术治疗

患者停用甲氨喋呤1月以来，患者腹痛较前明显加重，反复低热，自行服用曲马多后症状缓解不明显，但仍继续口服强的松（25 mg qd）。再次入院后行肠道薄层CT提示：肠道CD，升结肠外侧壁与右侧腹壁间窦道形成；升结肠周围脂肪间隙模糊，邻近筋膜增厚，累及同水平输尿管，致其管壁增厚，狭窄，以上尿路轻度扩张、积水。末段回肠与膀胱右上壁间窦道形成可能性大。肠道彩超提示：右侧腹长段肠壁增厚伴肠腔狭窄，右上腹肠瘘伴右上腹壁肌层受累，吻合口近端小肠后壁肠穿孔，瘘管走行于右侧髂血管前方，下缘累及膀胱、右侧精囊腺及右侧输尿管盆段（图3）。结肠镜提示：回结肠吻合术后，吻合口溃疡伴结节样隆起及瘘口形成。入院后予以替硝唑、左氧氟沙星抗感染，尤尼芬升白细胞，甲强龙抗炎，肠内外营养支持等治疗后效果不佳，患者仍发热，最高39.5 ℃，考虑肠道复杂瘘保守治疗效果差，于2015年1月20日在全麻下行小肠内瘘切除＋肠切除吻合＋肠造瘘＋肠粘连松解术，术中见空肠及回肠多段肠管与腹壁间、肠管与肠管间形成广泛粘连，回盲部炎症包裹形成脓肿，原吻合口周围形成多处穿透性病变，并向下与膀胱壁形成窦道，但未见穿透膀胱；距原吻合口60 cm及距Treitz韧带50 cm小肠形成内瘘（图4）。切除回盲部致密肠管剖视见其内多处溃疡穿孔形成内瘘，周围组织水肿非常明显。术中在距Treitz韧带50 cm切除有瘘口的病变肠管，侧侧吻合形成近端吻合口；切除原吻合口，侧侧吻合形成远端吻合口；在原吻合口近端约60 cm处切除有瘘口的病变肠管，封闭远断端，近断端行单腔造瘘；双氧水及生理盐水反复处理右侧盆腔窦道，术区放置多根引流管。术后病理提示：（小肠）镜下见小肠粘膜面多发溃疡形成，有的呈裂隙样，深达肌层形成化脓性窦道。粘膜肌层增厚与肌层融合，有透壁性炎。未见肉芽肿。肌间神经丛增生。病变符合CD重度活动期改变。术后患者出现发热，予以泰能加强抗感染后体温恢复正常，腹腔引流管引流液逐渐减少后予以拔除。术后半月复查腹部CT后发现右侧腹腔残留一小脓腔，遂在CT引导下穿刺，穿刺出少量浓性液体，后拔管出院。半年后门诊复查，给予强的松40 mg qd治疗45天，后逐渐减量至停药，后疾病反复，再次加用甲氨喋呤10 mg，每周2次。后因肝功能及血常规异常，将甲氨喋呤减量至7.5 mg，每周2次，门诊随访治疗。

（五）第3次手术治疗

患者于3月余前无明显诱因出现腹痛进行性加重，以左上腹为甚，伴左腰背部肌肉疼痛，夜间加重，间断发热，2016年12月9日行急诊腹部CT提示：左上腹小肠管壁明显增厚，肠系膜根部多发肿大淋巴结，局部回肠系膜聚集粘连，似与膀胱上壁分界不清，周围脂肪间隙密度稍增高，盆底筋膜稍增厚。膀胱后份见结节状高密度影。右下腹造瘘口影，周围脂肪间隙模糊，右肾周筋膜及壁腹膜增厚，邻近肠管未见确切梗阻征象（图5）。给予抗感染、营养支持及对症治疗后，腹痛症状无明显缓解，出现绞窄性肠梗阻，遂急诊行坏死小肠切除吻合术，术中证实距Treitz韧带20 cm处见长约30 cm左右病变小肠肠壁明显增厚，肠腔极度扩张，与左侧腹壁致密粘连，导致近端肠管完全性梗阻。术后恢复顺利出院。

图1 下腹部增强CT显示右下腹及肠间脓肿形成

图2 下腹部增强CT显示术后右下腹腹腔残留脓肿

图3 肠道薄层CT显示升结肠和末段回肠肠壁增厚、肠腔狭窄

图4 显示术中小肠内瘘情况。A：原吻合口周围的穿透性病变；B：小肠-小肠的内瘘

图5 腹部CT平扫显示左上腹小肠管壁明显增厚，肠腔稍狭窄

三、讨论

（一）CD与肠结核的鉴别诊断

肠结核和CD虽然是两种病因完全不同的疾病，但均属于肠道慢性肉芽肿性疾病，在临床表现、内镜下表现、组织学特点及影像学特征等方面均有相似之处。我国是结核病高发国家，肠结核与回结肠型CD的鉴别诊断一直是不容忽视的问题。误诊的原因多与疾病早期表现不明显、内镜活检位置及深度不恰当、病理组织学改变不典型及临床医生对两者的认识不足有关，且临床缺少特异性和敏感性均高的鉴别诊断方法。最后，治疗结果的追踪是临床上进行肠结核和CD鉴别诊断不可忽视的环节。治疗结果的追踪是纠正肠结核和CD误诊误治的最后一道防线，对于病情反复和无改善的患者，不能简单的调整治疗药物，而应从重新确立诊断入手。因此，2014年《中国炎症性肠病组织病理诊断共识意见》［3］中明确提出CD的诊断需要结合临床表现、内镜检查、影像学和病理组织学进行综合分析，在排除肠结核和其他非感染性结肠炎后作出诊断，并随访观察。本例患者初诊考虑肠结核，诊断性治疗后症状未见缓解，同时出现药物副作用，及时停药并复查肠镜，根据结肠镜表现及病检结果修正诊断为CD。事实上，该患者在初诊时即有肛瘘存在，而肛周病变是CD特征性的改变，CD患者瘘管形成的发生率为17～50%，肛瘘发生率则可达17～43%［4］。因此，在没有找到寻找临床可行、有效的鉴别诊断手段之前，还是需要提高临床医生严格执行诊治规程的意识，结合临床表现、内镜表现及病理表现综合诊断。

（二）CD手术时机的正确把握

CD在病程中会从炎症型逐渐向狭窄型或穿透型转化，此部分经常需要手术处理。19～38%CD患者在诊断时即存在狭窄或穿透性病变，20年后61～88%的患者出现狭窄或穿透性病变［5］。随着生物治疗的流行和术后免疫抑制剂的积极预防以及肠内营养治疗的普及，CD手术治疗的时机有所推迟，但对手术治疗的需求一直未改变，尤其是当药物治疗无效或病情非常复杂时，手术仍是最主要的治疗手段［6］。手术治疗总的原则是尽可能行择期手术，并采取控制性手术，以解决梗阻、穿孔及出血为目标。手术后仍有较高的复发率，大约30%的患者需行二次或多次手术治疗［7］。追求一次性彻底根治而行大范围的手术切除是不可取的，可能会因为反复多次的手术切除而造成短肠综合征。对多节段的病变，不宜行所有肠段切除。病变轻微或肉芽增生不严重的，可以暂时放置。

事实上，对于处于中、重度活动期的CD患者，可能出现不良的预后，手术方式的选择具有决定性意义。特别是当患者合并腹腔脓肿或肠瘘时，应谨慎对待，术前应详细了解肠瘘的类型、部位，脓肿波及的范围以及造成的影响等，综合各方面的情况决定手术方式。目前普遍认为，术前合并腹腔感染可增加CD术后并发症发生率，是术后并发腹腔感染性疾病的独立危险因素［8］。在活动期复杂CD的外科治疗中，分期手术即一期肠造口加二期造口还纳手术是具有治疗性的，可快速诱导临床缓解，加快机体康复，减少术后并发症的发生［9］。部分病例需先行简单的经皮脓肿穿刺引流（而不是切除病变的肠管），以解决腹腔脓肿及感染的问题，再二期行病变肠段切除手术也相对安全。经皮穿刺引流作为克罗恩病合并脓肿的一线治疗手段，不仅可以缓解炎性相关的脓毒症，还可以使患者有机会行择期手术，且由于炎性反应的缓解，手术中需要切除的肠段可能更少［10］。然而，也有研究表明单纯穿刺引流仅能使50%的患者得以缓解，且一旦穿刺引流失败仍需手术干预，约1/3的经皮穿刺引流患者将在短期接受手术治疗［11］。本例患者尽管腹腔感染严重，但考虑到患者全身状况较好，遂在第一次手术时进行了吻合，结果术后出现吻合口的早期复发，尽管后来多次采取CT引导下穿刺引流，但最终还是因炎症控制不佳、疾病复发而再次手术。因此，对于有手术指征的活动期复杂CD患者，尤其伴有术后并发症高危因素者，进行分期手术，可显著降低术后并发症发生率和早期复发率。

（三）CD手术方式的合理选择

在当前CD病因不明的情况下，CD手术的目的仅限于解除内科治疗无效的临床症状，无法做到根治CD。手术方案的选择应基于充分的术前评估、全面的腹腔探查和有针对性的个体化处理。CD肠道切除术后的各种吻合方式（端端、侧侧、端侧吻合）并不增加其内镜下或临床复发以及再次手术的风险。与其他方式的吻合方式和技术相比，采用吻合器或手工缝合的侧侧吻合（包括功能性端端吻合）并不会降低吻合口瘘发生的可能性，但可降低术后总并发症比率［5］，原因可能在于侧侧吻合的吻合口较大，复发后可延缓出现梗阻症状。因此CD患者进行肠段吻合时建议优先考虑侧侧吻合的方式，最好使用可吸收缝线或吻合器［12］。本例患者第一次手术即采用端侧吻合，术后出现吻合口的早期复发，不能完全排除吻合方式的影响。但是，当慢性肠梗阻引起近端肠壁增厚，则不宜使用吻合器进行吻合。为保留肠管长度和降低复发率，吻合时将吻合口选取在无病变的肠管段，肉眼下肠段无病切缘为2 cm较为合适。

在外科医生技术允许的情况下，腹腔镜手术要优于开腹手术。在无内外瘘、腹腔脓肿、严重粘连等复杂解剖结构改变时，采用腹腔镜行肠切除与开腹肠切除相比具有同样的安全性，不增加手术风险，行广泛结肠切除时腹腔镜的优势更为明显。对于复杂性的小肠型和回结肠型CD患者，虽然常合并瘘管、脓肿、多发或长节段病变或近端梗阻，局部粘连明显，分离困难，且术野暴露受限，但在有经验的临床中心仍有可能完成腹腔镜手术。因此，是否采用腹腔镜手术则应根据患者的腹腔条件以及手术医生的经验和技术来权衡。

综上所述，对于CD的诊断，应强调临床拟诊，病理确诊的诊断规程。正确把握外科手术治疗时机，选择最适合的手术方式，重视围手术期器官功能维护和营养支持，才是提高患者生活质量，取得满意治疗效果的关键。

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Experience and lessons of diagnosis and treatment on one case of active complex Crohn disease

Meng Wenjian1, Wang Yufang2, Wang Ziqiang1.1Department of Gastrointestinal Surgery,2Department of Gastroenterology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China

Wang Ziqiang, Email: wangzqzyh@163.com

The incidence of Crohn disease is on rise year by year in China, and there are still difficulties for the diagnosis and treatment. The diagnosis of Crohn disease is lack of specific markers, and can′t be made unless the other intestinal diseases were excluded. The definite diagnosis depends on comprehensive analysis and follow-up. To transfer the disease to remission stage for definitive surgery, medical treatment or staged surgery would be adopted to control active lesions. This article aims at offering useful guidance for this disease by summarizing the experience and lessons of diagnosis and treatment on one case of active complex Crohn disease.

Surgical procedures, operative; Crohn disease; Intestinal fistula; Abdominal abscess

2017-03-16）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.017

610041 四川大学华西医院胃肠外科1；四川大学华西医院消化内科2

王自强，Email：wangzqzyh@163.com

孟文建, 王玉芳, 王自强.活动期复杂克罗恩病患者诊治经验和教训总结一例[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(4): 340-344.