Ⅰ～ⅢA期完全切除术后的老年非小细胞肺癌的预后分析

米玉玲++胡兴胜+王子平++朱以香

[摘要] 目的 分析手术切除的老年非小细胞肺癌（NSCLC）患者的预后因素对其生存的影响。 方法 回顾性分析2003年8月～2011年8月中国医学科学院肿瘤医院82例Ⅰ～ⅢA期完全切除术后的老年（≥65岁）非小细胞肺癌患者的临床资料。采用COX回归模型分析临床特征和预后之间的关系。 结果 中位无肿瘤复发生存时间（DFS）为38.28个月（95%CI：15.583～60.967）。1、2、5年无肿瘤复发率分别为73.2%、57.3%、35.4%。COX回归分析结果显示，影响预后的独立因素包括病理类型、淋巴结侵犯情况及是否行辅助化疗（P < 0.05）。 结论 病理类型、淋巴结侵犯程度及是否行辅助化疗是老年NSCLC的独立预后因素。

[关键词] 老年；非小细胞肺癌；无肿瘤复发生存时间；预后

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（b）-0084-04

Retrospective analysis of prognostic factors in elderly patients with stage Ⅰ-ⅢA non-small cell lungcancer after radical resection

MI Yuling1 HU Xingsheng1 WANG Ziping2 ZHU Yixiang1

1.National Cancer Center Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College， Beijing 100021， China； 2.Peking University Cancer Hospital， Beijing 100142， China

[Abstract] Objective To identify prognostic factors associated with survival in elderly patients with non-small cell lung cancer （NSCLC） after radical resection. Methods From August 2003 to August 2011， in Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College， the clinical data of 82 elderly patients （≥65 years old） with pathologic stage Ⅰ-ⅢA underwent radical resection were retrospective analyzed. And the correlation between clinical characteristics and prognostic factors was evaluated by Cox proportional hazards regression analysis. Results The median of DFS was 38.28 months （95% CI： 15.583-60.967 months）. 1， 2， 5-year DFS rates were 73.2%，57.3% and 35.4%， respectively. Cox regression analysis showed： pathological type， lymph node involvement and ACT status were identified as the independent factors influenced the prognosis （P < 0.05）. Conclusion Pathological type， lymph node involvement and ACT status are identified as the independent factors influencing the prognosis of NSCLC elderly patients.

[Key words] Elderly； Non-small cell lung cancer； Disease-free survival； Prognosis

肺癌是全球发病率及死亡率最高的恶性肿瘤[1]，研究表明，在新确诊的肺癌患者中，50%年龄超过65岁[2]。对于老年肺癌患者，大多数未能得到有效的治疗。在一项荟萃分析中，纳入了3324例年龄≥65岁的Ⅱ～ⅢA期的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，结果显示术后行辅助化疗（ACT）可减少死亡风险，但同时也将增加不良事件发生率[3]。虽然很多研究表明，ACT在老年患者中也能明显获益[4-5]。但是，对于老年肺癌患者术后是否行ACT，仍存在争议。本研究分析了手术切除后的老年NSCLC患者临床资料，并对其预后因素進行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2003年8月～2011年8月中国医学科学院肿瘤医院82例Ⅰ～ⅢA期完全切除术后的老年（≥65岁）非小细胞肺癌患者的临床资料。一般资料包括：年龄、性别、吸烟状况、体力状况，合并症、病理类型、分化程度、原发肿瘤（T）、区域淋巴结受累情况（N）、临床分期、手术方式、是否行辅助放疗、是否行ACT、ACT方案及化疗周期等。体力状况采用Karnofsky（KPS）功能状态评分标准进行评分。合并症根据查尔森合并症指数评分系统进行评分[7]。化疗方案均为同年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐方案，详见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①年龄≥65岁；②肿瘤病灶，已行根治性手术切除治疗，病理明确；③按照IASLC第8版NSCLC TNM临床分期标准明确分期的NSCLC（Ⅰ～ⅢA期）[6]；④临床及生存资料完整。排除标准：①细胞学或病理学、病理分期不明或欠缺的病例；②T或N分期不明的病例；③手术前接受过新辅助化疗或放疗的病例。

1.2 方法

针对收集的老年NSCLC患者的临床资料进行预后因素的分析，主要研究终点为无肿瘤复发生存期（DFS），其定义为手术时间至有证据显示肿瘤复发或任何原因导致死亡之间的时间间隔。采用查阅病历、信访和电话随访等相结合的方式，随访至患者死亡或截止日期。对于失访及未登记死亡日期的患者，以病历记录的最后日期或最后随访日期代替死亡日期，在生存分析中按照删失数据处理。次要研究终点为1、2、5年无肿瘤复发率。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析。采用Kaplan-Meier检验和寿命表法分别对生存时间的分布情况及1～5年无肿瘤复发率进行描述。以DFS为因变量，一般资料等临床参数为自变量，采用Cox比例风险回归模型进行单因素分析。对单因素分析中有统计学意义的因素和临床关注的因素进一步行多因素分析。以P < 0.05为差异有统计学意义，同时计算风险比（HR）及95%置信区间（95%CI）。

2 结果

2.1 生存情况

随访截止至2015年6月，中位随访时间为42.5个月（3.0～107.2个月），82例NSCLC患者中，失访3例，共有52例达到研究终点，中位DFS为38.28个月（95%CI：15.583～60.967）。1、2、3、4、5年无肿瘤复发率分别为73.2%、57.3%、51.2%、43.9%、35.4%。

2.2 单因素生存分析结果

在单因素分析中，鳞癌较非鳞癌预后好（P = 0.014，HR = 0.482）。N2较N0预后差（P=0.012，HR 2.274）。相对于未行ACT，行ACT预后较好（P = 0.005，HR = 0.305）。而且，除培美曲塞方案外，其余三个方案均能明显获益（P < 0.05）。此外，4个化疗周期较少于4个预后更佳（P = 0.011，HR = 0.366）。见表2。

2.3 多因素生存分析结果

在多因素分析中，鳞癌较非鳞癌预后好（P = 0.002，HR = 0.356）。N2较N0预后差（P = 0.003，HR = 3.260）。行ACT能延长DFS，且长春瑞滨（P = 0.003）、吉西他滨（P = 0.000）、紫杉醇（P = 0.001）及培美曲塞（P = 0.009）等任一方案均能获益。而分化程度、T、手术方式、是否行辅助放疗及化疗周期则对预后无明显影响（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

肺癌大多数在确诊时已为晚期，失去了手术机会。但是对分期为Ⅰ～ⅢA期NSCLC，外科治疗无疑是最佳选择[8]。研究表明[9]，可完全切除的Ⅱ～ⅢA期的NSCLC期患者行ACT可显著延长生存时间。而对ⅠB期，伴有低分化、神经内分泌癌、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径大于4 m、脏层胸膜受累及淋巴结清扫不充分等高危风险因素的NSCLC患者，也可从ACT中获益[10-11]。大量研究证实[4，12-14]，即使在老年患者，ACT依然可行。Ganti等[4]的研究显示，老年患者（HR = 0.79）和青年患者（HR = 0.81）行术后ACT均可降低死亡风险，且二者无统计学差异。本研究也证实老年NSCLC患者行ACT较未行ACT可延长DFS（P = 0.005）。并且，长春瑞滨、吉西他滨、紫杉醇、培美曲塞等任意方案均能使患者获益（P < 0.05）。

对于ACT周期数，一般推荐4个。本研究中，单因素分析显示，化疗周期达到4个的患者较少于4个的患者具有更长的DFS。但是，经多因素分析后，本研究发现化疗周期数不是独立预后因素（P = 0.391），这可能与81.7%的患者均接受了4个周期的化疗，<4个化疗周期的患者所占比例较少，经多种因素综合作用后被抵消了。

NSCLC的预后还受其他诸多因素影响。既往相关研究表明[3，15-18]，KPS评分、临床分期、手术方式及原发灶放疗等因素均可影响预后。但在本研究中，体力状况、合并症对预后均无明显影响。这可能与本研究所纳入病例大多数体力状况较好，合并症较少有关。另外，本研究中，T、临床分期、分化程度、手术方式、术后是否行放疗亦不是影响预后的独立危险因素。而病理类型、是否行ACT及化疗周期数对预后均有显著的影响（P < 0.05）。其中，鳞癌较非鳞癌预后好（单因素和多因素的P值分别为0.014和0.002），这可能与未行ACT病例中鳞癌所占比例较少有关（未行辅助化疗者共8例，鳞癌2例，腺癌6例）。而N2较N0预后差（P < 0.01）。一项荟萃分析显示[19]，对于N0～N1的患者，术后行放射治疗使死亡风险增加21%（P = 0.001），而局部复发生存率和无远处转移生存率无明显改善。但是对于局部复发风险相對较高的N2患者，ACT后行辅助放疗可延长生存时间[20-21]。

本组数据的中位DFS为38.28个月。近3/4患者1年内未出现复发，超过一半患者3年内未出现复发。而5年内未出现复发者更是超过了1/3。这预示着，可完全手术切除的老年NSCLC患者术后行ACT可以显著延长无肿瘤复发生存期。但本研究为回顾性病例分析，入组病例数有限，研究结论仍需要进一步的大样本、随机、对照、前瞻性研究来验证。

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（收稿日期：2017-03-12 本文編辑：苏 畅）