妊娠期糖尿病患者血脂控制适宜范围分析

李楠++闫丹

[摘要] 目的 分析妊娠期糖尿病患者血脂控制適宜范围。 方法 选择2015年8月～2017年2月在北京市通州区妇幼保健院规律孕检并分娩、血糖控制满意的妊娠期糖尿病患者1909例作为研究对象，排除妊娠期高血压疾病、巨大儿、胎儿生长受限、双胎妊娠、早产以及资料不全者，分别于孕28～30周、孕37周～分娩前应用罗氏cobas c311全自动生化仪监测血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，探讨妊娠期糖尿病患者血脂控制适宜范围。 结果 妊娠期糖尿病患者孕28～30周（晚孕早期）血脂控制范围：TC 4.43～6.62 mmol/L，TG 1.09～3.71 mmol/L，HDL-C 1.35～2.54 mmol/L，LDL-C 2.01～4.51 mmol/L；孕37周～分娩前（晚孕期）血脂控制范围：TC 4.68～8.23 mmol/L，TG 1.68～5.02 mmol/L，HDL-C 1.28～2.57 mmol/L，LDL-C 2.27～5.35 mmol/L。 结论 在妊娠期糖尿病患者的管理过程中，在监测血糖的同时，应重视血脂水平的监测，并控制其在适宜范围，从而减少母儿并发症，并且对妊娠期糖尿病患者的孕期保健及临床工作的指导有重要意义。

[关键词] 妊娠期糖尿病；血脂；参考范围

[中图分类号] R714.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（b）-0069-04

Study on the suitable range of blood lipid control in patients with gestational diabetes mellitus

LI Nan1 YAN Dan2

Beijing Tongzhou Maternal and Child Health Hospital， Beijing 101100， China

[Abstract] Objective To analyze the suitable range of blood lipid control in patients with gestational diabetes mellitus. Methods From August 2015 to February 2017 in Beijing Tongzhou Maternal and Child Health Hospital， 1909 cases of patients with gestational diabetes mellitus were selected as research objects， excluded hypertensive disorder complicating pregnancy， fetal macrosomia， fetal growth restriction， twin pregnancy， premature delivery and insufficient information pregnant women. The total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， high density lipoprotein cholesterin （HDL-C）， low density lipoprotein cholesterin （LDL-C） were measured by Roche cobas c311 automatic biochemical analyzer in 28-30 weeks of pregnancy and 37 weeks of pregnancy-before delivery. The suitable range of blood lipid control in patients with gestational diabetes mellitus were provided. Results The suitable range of blood lipid control in pregnant women with gestational diabetes mellitus in 28-30 weeks of pregnancy as follow： TC 4.43-6.62 mmol/L， TG 1.09-3.71 mmol/L， HDL-C 1.35-2.54 mmol/L， LDL-C 2.01-4.51 mmol/L； in 37 weeks of pregnancy-before delivery as follow： TC 4.68-8.23 mmol/L， TG 1.68-5.02 mmol/L， HDL-C 1.28-2.57 mmol/L， LDL-C 2.27-5.35 mmol/L. Conclusion In the process of management of patients with gestational diabetes， should pay attention to monitoring blood lipid levels and control in the appropriate range at the same time of blood glucose monitoring， so as to reduce the complications of mothers and infants， and it has important significance for prenatal care and clinical guidance.

[Key words] Gestational diabetes mellitus； Blood lipid； Reference range

孕妇血脂水平异常升高与妊娠期常见疾病的发生密切相关，对胎儿与新生儿的生长发育亦会产生不良影响[1]，因此，对于我国无合并症孕妇血脂正常参考范围的制订，国内已有了大量相关研究。妊娠期糖尿病患者存在着胰岛素抵抗，同时又受胎盘分泌激素的影响，在糖代谢紊乱的同时，常伴有血脂代谢紊乱的发生[2]。即使血糖控制满意的妊娠期糖尿病患者，胰岛素抵抗程度及血脂水平仍会较正常孕妇升高[3-4]。而妊娠期糖尿病患者血脂异常升高与妊娠期高血压疾病、羊水过多、手术产、胎儿窘迫、巨大儿、新生儿低血糖等不良妊娠结局的发生有着密切关系[5]，且对新生儿肾脏功能有不良影响[6]。因此，在妊娠期糖尿病的管理过程中，对于血脂的监测尤为重要。但是对于妊娠期糖尿病患者的血脂控制标准尚无统一的参考标准。本研究通过回顾性分析血糖控制满意且无其他并发症出现的妊娠期糖尿病患者血脂水平，旨在探讨妊娠期糖尿病患者在经过规范化管理后的晚孕早期以及晚孕期的血脂控制标准，从而为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月～2017年2月在北京市通州区妇幼保健院规律孕检并分娩、血糖控制满意的妊娠期糖尿病患者1909例。纳入标准：①既往身体健康，无肝、肾、高脂血症及内分泌疾病；②单胎妊娠，无妊娠期高血压；③新生儿出生体重为2500～4000 g；④所有孕妇均为孕足月分娩，无早产；⑤血糖控制满意：空腹及餐前30 min血糖为3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h血糖为4.4～6.7 mmol/L；⑥孕期除服用孕期推荐量铁、钙及维生素外，无服用其他药物及烟酒史，资料完整。

1.2 诊断标准

妊娠期糖尿病诊断标准采用2011年7月1日发布的中华人民共和国卫生行业标准（WS311-2011），孕早期行空腹血糖检查筛查糖尿病合并妊娠，孕24周开始进行口服75 g葡萄糖耐量试验，空腹、服糖后1 h、服糖后2 h静脉血浆血糖分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，一项达到或超过界值即诊为妊娠期糖尿病。

1.3 检测方法及仪器

分别于孕28～30周（晚孕早期）、孕37周～分娩前（晚孕期）抽取孕妇清晨空腹静脉血，测定其血脂水平，包括血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。受检者采血前均需禁食8 h。收集血样标本后立即分离血清，4 h内做完分析项目。仪器采用罗氏cobas c311全自动生化仪，试剂选用罗氏公司生产试剂，每日检测保证在检测系统校准合格、室内质控通过的前提下进行。

1.4 数据统计

全部数据输入Excel表，使用SPSS 20.0软件进行统计学数据分析处理，正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用频数（%）表示，采用描述统计方法，得出妊娠期糖尿病患者血脂的5%百分位数及95%百分位数界值，作为妊娠期糖尿病患者血脂控制适宜范围。

2 结果

2.1 妊娠期糖尿病患者的基本情况

本研究妊娠期糖尿病患者年龄平均为（28.6±4.1）岁；平均BMI为（23.1±3.3）kg/m2；新生儿体重平均为（3415.6±460.7）g；孕次：1次985例（51.6%），2次472例（24.7%），≥3次452例（23.7%）；既往产次：0次1481例（77.6%），1次378例（19.8%），2次50例（2.6%）。

2.2 妊娠期糖尿病患者血脂控制范围

孕37周后血清TC、TG、LDH-C水平较孕28～30周明显升高，而HDL-C在孕37周后较孕28～30周有所下降。妊娠期糖尿病患者孕28～30周（晚孕早期）血脂控制范围：TC 4.43～6.62 mmol/L，TG 1.09～3.71 mmol/L，HDL-C 1.35～2.54 mmol/L，LDL-C 2.01～4.51 mmol/L；孕37周～分娩前（晚孕期）血脂控制范围：TC 4.68～8.23 mmol/L，TG 1.68～5.02 mmol/L，HDL-C 1.28～2.57 mmol/L，LDL-C 2.27～5.35 mmol/L。见表1。

3 讨论

3.1 正常妊娠期孕妇血脂水平的变化

血脂是血浆中脂类的总称，其组成成分复杂，主要由TG、磷脂、胆固醇、胆固醇酯与非酯化脂肪酸等构成，其中TG和胆固醇是血脂中最主要的组成成分[7]。血脂是人体的重要营养素，是细胞基础代谢的必需物质，摄入不足和过量都会使机体产生疾病[8]。正常妊娠期间，为适应胎儿生长发育需要，孕妇体内会发生一系列的代谢变化，尤以糖、蛋白质和脂肪的代谢变化为著[9-10]。孕妇在妊娠期肠道对脂肪的吸收能力增强，在整个孕期血清TG水平较非孕期增加2～4倍，总胆固醇水平增加25%～50%[11]。孕妇妊娠期间血脂水平逐渐升高是为适应胎儿生长发育所需，血脂升高能够帮助胎儿从母体血液中获得足够的脂类物质。由于孕期体内雌激素及孕酮的水平升高，使得脂肪组织降解能力增强，肝脏合成PG水平升高，同时肝脏脂蛋白酶（LPL）、胆固醇卵磷脂酰基转移酶（LCAT）的活性下降，对内源性脂质代谢减弱，促使妊娠期血脂水平升高，脂肪代谢增强，母体对糖原的消耗减少，而动员体内游离脂肪酸（FFA）分解，提供的能量有利于胎儿的正常发育生长，同时为妊娠期、分娩期及产后哺乳储备足够的能量[12]。因此，妊娠期婦女的高血脂水平有积极意义。研究表明，血脂水平从妊娠9～13周开始升高，随妊娠进展逐渐上升，31～36周达到高峰，维持高水平至分娩，于产后24 h显著下降，4～6周后恢复正常水平[13]。然而，妊娠期血脂水平的升高如果超过一定限度，将增加血液的黏稠度，使血脂沉积于胎盘的血管壁，同时伴有过氧化产物的增高，还可造成血管内皮细胞受损，并影响凝血系统以及免疫系统功能，损伤进一步发展，则可能出现一系列的孕期并发症。因此，国内一些研究提出了正常妊娠期的血脂参考范围。马海会等[9]提出正常妊娠早、中、晚孕期的血脂参考值范围，早孕期：TC<5.05 mmol/L，TG<1.59 mmol/L，HDL-C>2.05 mmol/L，LDL-C<2.60 mmol/L；中孕期：TC<6.81 mmol/L，TG<3.06 mmol/L，HDL-C>2.26 mmol/L，LDL-C<4.02 mmol/L；晚孕期TC<7.07 mmol/L，TG<3.80 mmol/L，HDL-C>2.17 mmol/L，LDL-C<4.15 mmol/L。但因样本量不足，结果尚不能成为临床应用的标准。关于正常妊娠期血脂参考标准仍有待研究。

3.2 妊娠期糖尿病患者血脂的變化特点

妊娠期糖尿病患者主要表现为糖代谢紊乱、脂肪代谢障碍、高胰岛素血症和胰岛素抵抗等。由于妊娠期糖尿病患者胰岛素抵抗作用加剧，使得脂蛋白脂肪酶活性下降，不能充分水解极低密度脂蛋白中的TG从而致使LDL-C、TG水平增高。同时，由于胰岛素抵抗作用加剧和/或胰岛素分泌不足，胰高血糖素增加，脂肪动员加强，血液非酯化脂肪酸水平的升高，肝脏合成极低密度脂蛋白增多，进一步使TG及LDL-C浓度增高[14]。对于妊娠期糖尿病的孕妇，研究表明，其与正常孕妇比较血脂水平自孕8周后即开始明显升高，TC、TG、LDL-C水平更高，HDL-C水平更低，而这种脂代谢的变化特点与胰岛素抵抗有关[15-16]。由于妊娠期胎盘分泌的雌激素以及黄体酮随着妊娠月份的增长而不断升高，使脂肪组织的降解能力增加，肝脏合成TG升高，妊娠期糖尿病患者孕晚期血TC、TG、LDL-C水平较早孕期明显升高，且明显高于正常妊娠者。胰岛素是体内调节代谢的重要激素，可显著抑制脂肪酶活性及脂肪组织释放游离脂肪酸，具有调节血脂的作用[17-18]。妊娠期糖尿病及糖耐量异常孕妇存在胰岛素抵抗，同时又受胎盘分泌激素的影响，故在糖代谢紊乱的同时，常并发血脂代谢紊乱，导致血脂异常升高。

3.3 妊娠期糖尿病患者血脂监测及制订控制适宜范围的意义

妊娠期糖尿病患者血脂异常升高与妊娠期高血压疾病、羊水过多、手术产、胎儿窘迫、巨大儿、新生儿低血糖等不良妊娠结局的发生有密切关系，且机体异常升高的血糖、血脂可持续通过胎盘，引起胎儿的血糖、血脂异常升高并刺激胎儿体内胰岛素的分泌增加，致使胎儿高胰岛素血症的发生。孕妇血脂水平异常升高则会对胎儿与新生儿的生长发育造成诸多不良影响。有报道母体血脂水平与新生儿体重呈正比例，孕期血脂水平越高，巨大儿出生率越高[19-23]。而巨大儿是儿童肥胖的一个重要危险因素，儿童期的肥胖现象与多种疾病相关，往往容易导致成年后高血压、高脂血、脂肪肝与动脉硬化等疾病的产生，造成成年期发病。在目前的临床工作中，经过管理的妊娠期糖尿病患者在孕28～30周所测得的血脂水平仍然处于高水平，子痫前期、早产、巨大儿的发生率仍高于正常妊娠人群。因此，在妊娠期糖尿病的规范化管理过程中，在监测血糖的同时，应重视血脂水平的监测，制订血脂控制标准至关重要。然而目前虽有一些研究提出妊娠期血脂的正常参考值范围，但并无统一的妊娠期血脂控制标准，更无关于妊娠期糖尿病血脂控制标准的参考。本研究显示，妊娠期糖尿病患者孕28～30周（晚孕早期）血脂控制范围：TC 4.43～6.62 mmol/L，TG 1.09～3.71 mmol/L，HDL-C 1.35～2.54 mmol/L，LDL-C 2.01～4.51 mmol/L；孕37周～分娩前（晚孕期）血脂控制范围：TC 4.68～8.23 mmol/L，TG 1.68～5.02 mmol/L，HDL-C 1.28～2.57 mmol/L，LDL-C 2.27～5.35 mmol/L。提示在此范围内的血脂水平母儿结局良好。

综上所述，制订妊娠期糖尿病患者孕期血脂控制适宜范围，并对妊娠期糖尿病患者进行动态血脂监测及相应指导是十分重要的。但本研究样本收集范围有限，如能在全国范围内采取多中心、大样本研究，制订出中国妊娠期糖尿病患者不同妊娠时期血脂参考值范围，并对合并妊娠期糖尿病血脂异常人群进行针对性的饮食运动指导、制订饮食食谱，必要时予以药物治疗，将对提高母儿生存率及生存质量、减少妊娠并发生的发生、改善母儿结局有着重要的临床意义。

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（收稿日期：2017-03-15 本文編辑：程 铭）