冠脉搭桥术11年后再发心绞痛介入治疗1例

樊垒垒　杨威　席宏巍　李晓玲　王幼平

[摘要] 本文回顾性分析1例高龄冠心病患者冠脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）11年后再发心绞痛给予原冠脉血管的介入治疗，治疗后患者症状消失。

[关键词] 冠脉搭桥术；高龄；心绞痛；冠脉介入

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）18-0129-02

One case of interventional therapy 11 years after coronary artery bypass grafting who had repeated angina

FAN Leilei1 YANG Wei1 XI Hongwei1 LI Xiaoling1 WANG Youping2

1.Department of Vasculocardiology， Yellow River Central Hospital of Zhengzhou City， Zhengzhou 450000， China； 2.Heart Center， the First Affiliated Hospital of He'nan University of TCM， Zhengzhou 450000， China

[Abstract] This article retrospectively analyzed one case of advanced age patient with coronary heart disease who had repeated angina and was given the interventional therapy of original coronary vessels 11 years after the coronary artery bypass grafting （CABG）. The symptoms disappeared after the treatment.

[Key words] Coronary artery bypass grafting （CABG）； Advanced age； Angina； Coronary intervention

冠心病是指冠状动脉痉挛和冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血与缺氧的统称。而心绞痛是因冠状动脉供血不足，心肌发生急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。WHO根据心绞痛的发作性质分为劳力性心绞痛、自发性心绞痛、混合性心绞痛，稳定型劳力性心绞痛即临床上所指的稳定型心绞痛[1]。在我国冠心病的发病率和死亡率正在迅速增高，已成为最常见的死亡原因之一，严重威胁着人们的健康[2]，介入治疗的出现，成为降低死亡率的主要治疗措施之一[3]。

1病例资料

患者男，85岁，以“胸闷、气喘不能平卧1周，加重2 h”为主诉，于2017年1月3日入院。2006年在外院行冠脉搭桥术，术后坚持口服阿司匹林、阿托伐他汀钙片、氯吡格雷片。平时可以进行一般的体力活动。高血压病史10余年，最高达180/100 mmHg，血压控制差。2型糖尿病10余年，血糖控制差。吸烟史30余年，每天20支，10年前戒烟。饮酒史30余年，每天200 mL，10年前戒酒。入院查体：血压160/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；双肺未闻及啰音；心率77次/min，律齐，无杂音；腹平软，无压痛；双下肢轻微水肿。心电图示：窦性心律，V2～V6 导联 ST-T呈缺血改变。诊断为：急性左心衰、冠状搭桥术后、高血压3级、2型糖尿病。

患者经治疗可以平卧、双下肢无水肿，但胸闷时有发生，择期经右桡动脉行冠状动脉造影示：左主干近段狭窄95%；左前降支全程弥漫病变，近段最重狭窄90%，远段人工桥血管通畅无狭窄；左回旋支全程弥漫病变，中段最重狭窄90%，中远段人工桥血管通畅无狭窄；右冠管壁不规则，近段约狭窄90%，后降支近、远段狭窄90%（图1）。主动脉造影示无明显异常。考虑右冠状动脉为罪犯血管。送入 Medtronic LA6FJR40指引导管成功到达右冠开口，前送 HI-TORQUEBALANCE MIDDLEWEIGHT 0.014×190 cm 指引導丝至RCA远端，沿指引导丝前送SPRINTER LEGENDTM RX 2.0×15 mm 球囊至RCA近段病变处以10 atm（1 atm=101.325 kPa）预扩张。沿指引导丝前送 Endeavor Resolute RX 2.5×18 mm支架至RCA近段病变处准确定位后以12 atm成功释放。多体位冠状动脉造影示：支架膨胀贴壁良好，未见明显残余狭窄及夹层，前向血流TIMI 3级。术中患者心率、血压平稳。术后皮下注射达肝素钠5100 IU，隔12 h 1次，共3 d；口服阿司匹林和氯吡格雷片双联抗血小板、阿托伐他汀钙片、美托洛尔缓释片等药物。治疗后患者胸闷消失。

2讨论

冠心病的治疗主要有药物、冠脉搭桥及冠脉介入治疗，三种治疗策略各有利弊。药物并不能改变血管狭窄的情况，但仍是治疗冠心病的基础策略。在冠脉血管严重狭窄的情况下，需要考虑行冠脉搭桥术。但是现在当冠状动脉血管存在严重狭窄（70%以上）或闭塞时，可以考虑介入治疗。冠脉搭桥术虽然可以解决严重的冠状动脉病变，但需要全身麻醉，气管插管，体外循环，手术时间长，住院时间长。而冠脉介入治疗只需在手腕动脉局部麻醉穿刺即可，这显著减轻了患者术后的不适。当然，不是所有冠心病患者均适宜进行冠脉介入，冠脉左主干狭窄、血管弯曲、完全闭塞、分叉口等行介入比较困难。冠脉介入也存在不足，如支架内再狭窄的问题。介入治疗的再狭窄原因是脂肪沉淀物的再次堆积或动脉血管壁伤口处组织细胞的过度生长。易发生再狭窄的高危人群是指有糖尿病、小血管、长段狭窄及血管开口、分叉口狭窄者[4，5]。endprint

冠状动脉搭桥术（CABG）是使心脏搏出的血经过所架的血管桥，流向狭窄或梗阻冠状动脉的远端，改善心肌的缺血、缺氧状态。冠脉介入治疗是指通过导管开通狭窄或闭塞的冠状动脉，从而改善心肌缺血、缺氧的治疗方法[6]。随着30年前第一枚支架植入人的冠状动脉，冠脉介入治疗的适应证不断拓宽，介入治疗的器械和技术不断提升，其已成为治疗冠心病的重要方法[7]，同时，也给老年冠心病患者搭桥术后再发心绞痛带来了新的希望。在年轻冠心病患者中，冠脉介入治疗已成为与 CABG效果相近的一种有效治疗措施，明显优于单纯药物治疗[8，9]。国内大部分心脏中心每年常规对CABG术患者行冠状动脉造影检查。而原冠脉血管或桥血管的再次狭窄成为患者住院的主要原因之一[10]。由于高龄患者术后多存在左室收缩功能障碍及其他脏器功能不全，再次开胸搭桥的风险较大，所以介入治疗是相对安全的选择[11]。但是CABG术后1年以上桥血管或原冠脉血管的狭窄，往往是弥漫性的，患者年龄大、临床症状严重、并存的慢性疾病多，增加了介入治疗的困难[12，13]。而介入治疗的并发症往往是致命性的，包括冠状动脉夹层撕裂、急性冠状动脉闭塞、冠状动脉无复流、冠状动脉穿孔、支架内血栓、支架脱载、冠状动脉痉挛、边支闭塞的边支导丝无法撤出、穿刺部位血肿、对比剂肾病等[14，15]。所以，介入治疗是高龄患者不愿开胸搭桥的主要治疗措施之一。

上述高龄患者搭桥术后11年，加上糖尿病病史、高血压病史，对患者来说再次开胸搭桥往往是灾难性的，而对原位冠脉血管介入治疗后，患者胸闷消失，再一次证实了介入治疗对冠脉搭桥术后再发心绞痛患者治疗的疗效。因此，CABG术后无论何时出现心绞痛，不管是原冠脉血管还是桥血管的狭窄，冠脉介入治疗被认为是高龄冠心病患者风险较小及快速减轻其疼痛的首选治疗方法。

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