右美托咪定在肥胖患者锁骨骨折内固定术中的镇痛镇静效果及不良反应分析

2017-07-25周纲应婷婷李商庚陈玲阳

中国现代医生 2017年18期

周纲　应婷婷　李商庚　陈玲阳

[摘要] 目的探討右美托咪定在肥胖患者锁骨骨折内固定术中的镇痛镇静效果及不良反应。方法 80例患者均为本院2014年1月～2016年10月期间收治的锁骨骨折病例，所有患者BMI评价为肥胖，均行锁骨骨折内固定手术。根据前瞻性研究将80例患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组40例患者给予右美托咪定，对照组患者给予咪达唑仑镇痛镇静。观察并记录两组患者麻醉前、切口时、骨折复位时、缝合时各个时间段血压、心率及血氧饱和度的变化情况，以两组患者术后不良反应发生率展开分析。同时，采用Ramsay评分对两组患者术后镇痛镇静情况进行评价。结果对照组患者麻醉前HR（82.3±6.4）次/min、SPO2（104.3±23.4）%、收缩压（123.5±14.2）mmHg、舒张压（84.8±12.2）mmHg，与观察组（84.6±8.8）次/min、（101.4±6.6）%、（125.4±13.0）mmHg、（85.8±11.2）mmHg比较无明显差异（P>0.05）。T1～T3期间，观察组患者血压、心率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。但两组T1～T3血氧饱和度无明显差异（P>0.05）。观察组术中1例出现心动过缓、1例术后有恶心的情况，不良反应发生率5%；对照组患者术中出现2例呼吸抑制、3例术后有恶心的感觉、1例呕吐，不良反应发生率15%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后Ramsay评分比较，观察组（4.3±0.8）分显著优于对照组（3.0±0.5）分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论针对锁骨骨折内固定手术肥胖患者，要特别注意使用不影响血流动力学、稳定性好、安全性高、镇痛镇静效果好的药物，右美托咪定在此次研究中的表现良好，可在临床推广使用。

[关键词] 右美托咪定；肥胖；锁骨骨折内固定；镇痛镇静

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）18-0112-04

Observation on the analgesic effect and adverse reaction of dexmedetomidine in clavicular fracture fixation surgery of obese patients

ZHOU Gang YING Tingting LI Shanggeng CHEN Lingyang

Department of Anesthesiology， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To investigate the analgesic effect and adverse effects of dexmedetomidine in clavicular fracture fixation in obese patients. Methods 80 patients with clavicle fracture admitted in our hospital from January 2014 to October 2016 were chosen， and all people were obesity by BMI evaluation and underwent clavicular fracture internal fixation surgery. According to a prospective study， 80 patients were divided into observation group and control group， with 40 patients in each group. 40 patients in the observation group were given dexmedetomidine， and the control group was given midazolam for analgesia and sedation. The changes of blood pressure， heart rate and blood oxygen saturation in the two groups were observed and recorded before anesthesia， when incising， resetting the fracture and stitching and the incidence of adverse reactions after operation in the two groups was analyzed. At the same time， the Ramsay score was used to evaluate the postoperative analgesia and sedation of the two groups. Results Before anesthesia， there were no significant differences between the observation group and the control group in HR[（82.3±6.4） times/min vs （84.6±8.8）times/min]， SPO2[（104.3±23.4）% vs （101.4±6.6）%]， systolic blood pressure[（123.5±14.2） mmHg vs （125.4±13.0） mmHg] and diastolic blood pressure[（84.8±12.2） mmHg vs （85.8±11.2） mmHg]（P>0.05）. During the period T1～T3， the blood pressure and heart rate were significantly lower in the observation group than those in the control group（P<0.05）， but there was no significant difference in blood oxygen saturation between the two groups（P>0.05）. In the observation group， 1 case had bradycardia， 1 case had nausea and the adverse reaction rate was 5%. In the control group， there were 2 cases of respiratory depression， 3 cases had nausea after operation and 1 case of vomiting， and the incidence of adverse reactions was 15%， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The Ramsay score in the observation group was（4.3±0.8） points was significantly better than that of the control group（3.0±0.5）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Special attention should be paid to the use of drugs that do not affect hemodynamics， and has good stability， safety， analgesia and sedation in patients with obese clavicular fractures. Dexmedetomidine in this study perform well and can be used in clinically.endprint

[Key words] Dexmedetomidine； Obesity； Clavicular internal fracture fixation； Analgesia and sedation

锁骨骨折是临床上常见的骨折类型，锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折。因其位置比较特殊，对治疗的要求较高，切开复位是临床上针对锁骨骨折最有效的治疗手段，而锁骨骨折手术的麻醉一直以来都受到人们的广泛关注。锁骨骨折采用的麻醉方式通常是肌间沟臂丛联合颈浅丛神经麻醉，而针对肥胖患者而言，受到患者肌间沟臂丛神经定位困难的影响，容易导致麻醉阻滞不全，术后患者出现疼痛难耐的情况。既往有临床研究提出，对于肥胖患者行肌间沟臂丛手术，可利用右美托咪定实现很好的镇痛镇静效果[1]。本次研究就以本院2014年1月～2016年10月期间收集的80例肥胖锁骨骨折患者为例，探讨右美托咪定在肥胖患者锁骨骨折内固定术中的镇痛镇静效果及不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

80例患者均为本院2014年1月～2016年10月期间收治的肥胖锁骨骨折病例，所有患者行骨折内固定手术前均经影像学检查确诊。根据前瞻性研究将80例患者分为观察组和对照组，每组40例。对照组40例中男18例，女22例，年龄14～55岁，平均（34.4±4.5）岁，观察组40例患者中男20例，女20例，年龄15～58岁，平均（36.5±4.8）岁。本次研究經我院伦理委员会批准，并由患者及其家属签署同意书，两组患者基线资料均衡可比（P>0.05）。

纳入标准：患者BMI指数>28 kg/m2；有外伤史；发病位置在锁骨中1/3或中外1/3交界处；骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音；X线检查确定骨折类型和移位情况。排除标准：意识障碍者，麻醉药物禁忌者，合并肝肾功能疾病者，未签署同意书者[2]。

1.2 方法

所有患者均行锁骨骨折内固定手术，术前禁食8 h，禁饮4 h。术前30 min给予肌注0.5 mg阿托品（本溪恒康制药有限公司，国药准字H21024272）和0.1 g苯巴比妥（哈药集团三精制药股份有限公司，国药准字H23021167），入室后行常规消毒铺巾，连接心电监护，建立静脉通路，两组患者均行肌间沟臂丛联合颈浅丛神经麻醉[3]。取患者平卧位，头稍微偏向一侧，对切开位置的皮肤进行消毒，取前、中斜角肌肌间沟顶点为穿刺点，向内进针感觉到肩部异感回抽无血、无脑脊液后注入20 mL 0.33%罗哌卡因（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20060897）后行颈浅丛神经阻滞麻醉[4]。消毒皮肤后，于胸锁乳突肌后缘终点位置向内进针，穿过颈筋膜时，感受到突破感后再进针一点，观察回抽无血、无脑脊液后注入7 mL罗哌卡因，退出穿刺针，沿胸锁乳突肌后缘再向下进针，注入5 mL罗哌卡因阻滞锁骨上神经[5]。术后，观察组患者通过静脉给药给予1 μg/mg右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248），对照组患者给予0.05 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037）以镇痛镇静[6]。

取患者仰卧位，并垫高患侧肩部，以上述步骤完成麻醉。其次以骨折为中心，采用锁骨前上方作5 cm略弧形切口，依次切开皮肤和皮下组织，暴露骨折端。将4～5孔钢板放置在锁骨上表面进行固定，按照常规钻孔并拧紧螺钉，复位后用1枚克氏针经肩峰临时固定，再用两枚克氏针由远端骨折块传入近端骨折块，取出临时克氏针作8字张力固定带固定。固定好后对伤口进行冲洗，按照常规行切口缝合，术后给予常规抗感染治疗。术后1～3 d可根据患者个体情况开始进行关节外旋和内旋训练，术后5 d可进行爬墙训练。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者麻醉前（T0）、切口时（T1）、骨折复位时（T2）、缝合时（T3）等时间段血压、心率及血氧饱和度变化情况，并就两组患者术后不良反应发生率展开分析。同时，采用Ramsay评分对两组患者术后镇痛镇静情况进行评价。

1.4 统计学方法

本组研究数据均应用SPSS19.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，组间进行t检验，计数资料采用百分比表示，组间进行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前术中各项指标比较

两组患者麻醉前各项数据比较无明显差异（P>0.05），而T1～T3期间，观察组患者血压、心率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。但两组T1～T3血氧饱和度无明显差异（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者不良反应发生情况比较

观察组术中1例出现心动过缓、1例术后有恶心的情况，不良反应发生率5%；对照组患者术中出现2例呼吸抑制、3例术后有恶心的感觉、1例呕吐，不良反应发生率15%，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.5556，P<0.05）。

2.3 两组患者术后镇痛镇静效果比较

两组患者术后Ramsay评分比较，观察组（4.3±0.8）分显著优于对照组（3.0±0.5）分，差异有统计学意义（t= 8.4138，P<0.05）。

3 讨论

锁骨骨折最常见的治疗方法就是切开复位，切开复位手术需要行臂丛神经麻醉，切开后暴露骨折端进行复位内固定手术。因术中需要行复位、钻孔、攻丝、螺钉内固定等操作，如果镇痛镇静效果不好可导致严重的疼痛[7]。对于肥胖患者来说，行肌间沟臂丛神经麻醉时，因其体表脂肪较多，很难对神经位置进行定位，因而导致阻滞不全，在剥离骨膜、骨折复位等多个环节的操作中，受到强烈刺激导致疼痛、心跳加速、血压升高、患者不配合治疗的情况[8]。再加上肥胖患者的呼吸储备功能在术前处于相对低下的状态，同时内脏器官周围也围绕着大量的脂肪组织，常促使患者腹部膨隆，胸廓相对固定，限制了患者的呼吸运动。而且麻醉本身在一定程度上对患者呼吸存在影响，因此对于肥胖患者来说要更加注重。endprint

以往针对肥胖患者骨折复位手术多采用间断给予小剂量芬太尼的方式，芬太尼是一种μ阿片受体，具有较强的亲脂性，更容易透过血脑屏障与血浆蛋白结合，该药的半衰期较短，镇痛效果较强，但作用时间不长，往往在术中会加用芬太尼的量，尽管用药后可经广泛的生物转化，由肾脏排出[9]。但同时也存在多种镇痛药物的不良反应，包括呼吸抑制、恶心、头痛等。同样，咪达唑仑常用于外科手术或诊断检查时作诱导睡眠，具有典型的苯二氮■类药理活性，能够起到抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛的作用[10]。但该药物的起效快持续时间短，常常与芬太尼一样需要术中追加剂量[11]。麻醉或外科手术时10.8%～23.3%的患者可有呼吸容量和呼吸频率降低的情况，静脉注射可有15%的患者发生呼吸抑制。尤其是针对老年人或长期使用过咪达唑仑药物治疗失眠、焦虑的患者来说，要谨慎用药[12]。右美托咪定属于高选择性α2肾上腺素能受体激动药物，α2受体的选择性远远大于可乐定等药物，半衰期为2 h，起效快，作用时间短，目前主要用于临床镇静、抗焦虑、镇痛剂，改善手术期间患者的心血管稳定性[13]。同时，右美托咪定能够作用于突触前膜，进而抑制突触前膜神经递质释放，阻断突触后膜的活性，也可使交感神经系统活性受到抑制，发挥镇痛镇静的效果，稳定患者生命体征[14-16]。

本次研究结果显示，两组患者麻醉前各项数据比较无明显差异（P>0.05），而T1～T3期间，观察组患者血压、心率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。但两组T1～T3血氧饱和度无明显差异（P>0.05）。术后统计，观察组患者不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。兩组患者术后Ramsay评分比较，观察组高于对照组（P<0.05）。这也显然说明，右美托咪定具有良好的镇静镇痛作用，尤其适用于肥胖患者臂丛神经麻醉，能够作用于中枢神经突触，抑制肾上腺素能受体释放，降低突触后膜的神经兴奋性。同时这种药物起效快，作用时间较长，可显著减少阿片受体激动剂的用量，并且不会对患者心率、呼吸等造成影响[17-19]，不良反应少，能帮助稳定患者生命体征，与于天超等[20]的研究成果相符，于天超等针对收治的90例患者分为三组行颈丛阻滞联合生理盐水静脉泵入、低浓度右美托咪定组、高浓度右美托咪定组。结果显示，B组、C组血压、心率均较A组低；B组C组呼吸频率稍低，脉搏氧饱和度三组无明显变化；C组镇静强于B组，患者满意度B组、C组强于A组，B、C两组间无显著性差异。再次证明，右美托咪定联合颈丛阻滞用于锁骨骨折手术镇静效果好、安全、病人满意率高。

综上所述，针对锁骨骨折内固定手术肥胖患者，要特别注意使用不影响血流动力学稳定性、安全性高、镇痛镇静效果好的药物，右美托咪定在此次研究中的表现良好，可在临床推广使用。

[参考文献]

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