迪康膜联合充水球囊在重度宫腔粘连分离术后预防再粘连的疗效观察

马文琴++赵丹梅

[摘要] 目的 探討迪康膜在预防重度宫腔粘连分离术后复发的临床疗效。 方法 选择2014年1月～2016年12月就诊于常州市妇幼保健院的60例重度宫腔粘连患者为研究对象，随机分为观察组（n=30）和对照组（n=30），两组患者均进行宫腔粘连分离术，并放置充水球囊，术后服用雌孕激素人工周期药物，观察组术中在此基础上加用迪康膜。比较两组患者的临床疗效。 结果 观察组患者治疗后的临床总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），治疗后，观察组患者子宫内膜厚度高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组患者的月经量较术前均有改善，但观察组患者的改善程度优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 重度宫腔粘连患者宫腔粘连分离术后放入迪康膜可明显改善患者的月经量及促进子宫内膜增长，对重度宫腔粘连具有较好的治疗效果及预防宫腔再粘连的作用。

[关键词] 迪康膜；充水球囊；重度宫腔粘连；再粘连

[中图分类号] R711.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）18-0027-04

Efficacy of Dikang membrane combined with water-filled balloon in preventing re-adhesion after severe intrauterine adhesion isolation

MA Wenqin ZHAO Danmei

Department of Gynecology， Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital in Jiangsu Province， Changzhou 213000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of Dikang membrane for prevention of the recurrence after severe intrauterine adhesion isolation. Methods A total of 60 patients with severe intrauterine adhesion who were treated in Changzhou Maternal and Child Health Hospital from January 2014 to December 2016 were selected as subjects. And they were randomized into observation group（n=30） and control group（n=30）. The intrauterine adhesion separation was performed on two groups of patients， and the water-filled balloon was placed. And estrogen and progesterone artificial cycle drugs were taken after the operation. The observation group was also given Dikang membrane on the basis of the above drugs. The clinical efficacy between the two groups was compared. Results The clinical total efficacy of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. After treatment， the thickness of endometrium in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The amount of menstrual flow of the two groups were improved compared with that before operation， but the degree of improvement in the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Dikang membrane placed in patients with severe intrauterine adhesion after intrauterine adhesion isolation can significantly improve the amount of menstrual flow and promote the growth of the endometrium， which has a good therapeutic effect on severe intrauterine adhesion and preventing effect of intrauterine re-adhesion.

[Key words] Dikang membrane； Water-filled balloon； Severe intrauterine adhesions； Re-adhesion

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是指因宫腔手术操作或因放射线、感染等造成子宫内膜基底层损伤、子宫内膜纤维化及粘连带的形成，导致宫腔部分或全部闭锁[1]。根据子宫内膜损伤的部位、面积及程度不同，患者可表现为月经异常、周期性下腹痛、继发不孕及异常妊娠等[2]。宫腔镜下宫腔粘连分离术是治疗宫腔粘连的标准治疗方案[3]，可于直视下针对性有效分离宫腔粘连部位，最大程度使宫腔形态恢复正常，但对于重度宫腔粘连的患者而言，基底层损伤重，术后对雌激素反应欠佳，其术后再粘连率高达48%～62.5%[4]，且治疗时间长，效果不理想，严重影响患者的生育能力。因此，预防重度宫腔粘连术后再粘连对于患者的治疗尤为重要。目前重度宫腔粘连的治疗多为综合治疗，宫腔粘连分离术后屏障治疗是预防再粘连的关键，与雌孕激素促进子宫内膜修复相辅相成。本研究在常规治疗的基础上，运用迪康膜联合充水球囊的方案，与未放置迪康膜的组别相比较，探讨使用迪康膜在预防重度宫腔粘连分离术后再粘连的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2016年12月在江苏省常州市妇幼保健院就诊的经宫腔镜检查诊断为重度宫腔粘连的患者60例。患者年龄20～42岁，平均（31.0±7.2）岁，仅1次人流或刮宫史者3例，2次或以上人流或产后刮宫者57例。其中继发闭经11例，月经过少49例。根据随机数字表将患者分为两组，观察组（n=30）和对照组（n=30）。两组患者平均年龄、月经改变情况、宫腔操作史差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：①经宫腔镜检查确诊为重度宫腔粘连，分型标准参照《妇科内镜学》[5]，即累及宫腔大于3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上段闭锁；②白带常规检查正常者；③心、肝、肺、肾功能正常；④患者有生育要求，知情同意并签署知情同意书。排除标准：①急性炎症反应期；②存在应用激素禁忌；③心、肝、肺、肾等重要器官功能异常者；④试验依从性差，不能配合医生及研究人员者。

1.2 方法

1.2.1 设备和材料 采用德国STORZ公司生产的自动式连续灌注宫腔镜及配套的膨宫压力装置及水平电极电切环、针状电极、微型剪。迪康膜由成都迪康中科生物医学材料有限公司生产，型号30×30×T3，厚度为（0.5±0.1）mm；充水球囊由广东湛江市事达实业有限公司生产的16号Foley双腔气囊导尿管；米索前列醇片由华润紫竹药业有限公司生产，国药准字H20000 668，0.2 mg/片（术前0.4 mg塞阴）；补佳乐由广州先灵公司生产，国药准字152A，1 mg/片（术后第1天开始3 mg bid×21 d）；地屈孕酮片由Abbott Healthcare Products B.V.生产，国药准字H20130110，10 mg/片（术后10 mg qd×后10 d）。

1.2.2 术前准备 常规行白带常规、尿常规、血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、盆腔彩超检查。选择月经干净后3～7 d手术，闭经者排除妊娠后择期手术治疗，术前阴道内置米索前列醇片0.4 mg以软化、扩张宫颈[6]。

1.2.3 手术过程 采用静脉麻醉，扩宫颈后置入宫腔镜，顺序观察宫腔形态及双侧输卵管开口情况，探查宫腔粘连部位及粘连程度，根据宫腔粘连的部位、粘连情况采用不同分离方式：钝性分离、剪刀剪除、针状电极汽化或电切环电切分离，必要时在B超监视下分离，尽量复原宫腔形态。

1.2.4 术后处理 对照组患者行宫腔粘连分离术后，宫腔内置入16号橡胶球囊导尿管，尿管水囊上方0.5 cm处剪断丢弃尿管头端，注入生理盐水3～5 mL[7]形成球囊（依据保证球囊不掉出和术后患者耐受情况调整充水量），导尿管一端接尿袋，持续开放1周，术后予抗生素预防感染，同时予雌孕激素周期治疗，术后即开始口服补佳乐（3 mg bid）连用21 d，后10 d加用地屈孕酮片（10 mg qd）。此后于每个月经周期的第5天开始服用雌激素，服药时间及用量同第一周期。观察组患者将迪康膜裁剪成合适大小，包裹于导尿管头部，送入宫腔底部，再注入生理盐水扩张球囊，术中充水及术后服药情况同对照组，1周后取出宫腔球囊[8-9]。

1.3 观察指标

3个人工周期后行宫腔镜二探，评估两组患者宫腔粘连的治疗效果。（1）临床治疗效果判断：治愈：第二次宫腔镜检查宫腔无粘连，形态正常，见双侧宫角和开口，月经量恢复。有效：宫腔粘连分级下降1～2个等级，宫腔仍有粘连，月经量仍少于正常经量。无效：宫腔粘连分级与术前无差异或加重，月经情况同术前。总有效率=（治愈+有效）/例数×100%。（2）比较术前及术后1个月、2个月、3个月两组患者阴道彩超测量的子宫内膜厚度，为减少误差，患者均固定超声仪，固定检查者。（3）观察患者术前及术后1个月、2个月、3个月的月经量，比较月经量的变化。月经量计算方法：嘱患者统一使用普通日用卫生巾，当经血浸湿面积约为卫生巾面积1/3时，则判定为一片卫生巾并及时更换，计算每次月经所使用卫生巾数量，依据经血浸湿卫生巾面积及卫生巾片数计算月经总量，见表2。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件对治疗结果进行分析，本研究计量资料采用（x±s）表示，各组治疗前后治疗效果对比采用配对t检验及方差分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

3个月后第二次宮腔镜检查，观察组治愈16例，有效11例，无效3例，总有效率90.00%，对照组治愈8例，有效10例，无效12例，总有效率60.00%。两组比较，观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后子宫内膜增长情况比较

治疗前两组患者子宫内膜厚度比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后第1个月、2个月、3个月两组患者子宫内膜厚度比较差异均有统计学意义（P<0.05），且治疗后第2、3个月与第1个月比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.3 两组患者月经量变化比较

治疗前两组患者月经量比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后第1个月、2个月、3个月患者月经量均较前增加，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），且治疗后第2、3个月与第1个月比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

宫腔粘连患者就诊的原因多为月经量少、闭经和继发不孕，故宫腔粘连的治疗以改善月经、恢复宫腔形态为目的。宫腔粘连分離术后预防粘连的复发一直是困扰临床医生的难题，尚无一种较为理想的预防方法。目前，重度宫腔粘连的治疗多为综合治疗，在宫腔粘连分离术后通常会辅以雌激素促进子宫内膜修复，防治宫腔再粘连。但是，子宫内膜修复的前提是创面未发生粘连，而重度宫腔粘连分离术后宫腔内创面较大，内膜组织异常较多，子宫内膜受到损失，使之发生再次粘连的可能性增大，为防止术后宫腔再粘连，一般采用物理屏障的方法[10-11]，首先要找到合适的物理屏障材料，阻隔宫腔内创面相互接触，宫腔放置充水球囊是较好的方法，姚志红[12]研究提示宫腔镜放置Foley尿管是预防再粘连的有效方式，球囊不仅能压迫止血，还可以导出炎性渗出物，促进子宫内膜修复、愈合，此外还具有分离和支撑功能，其面积较大，可将宫壁各壁充分撑开，避免手术创面相粘连，支持新生的子宫内膜增殖、生长，但单用球囊不能长期放置，球囊留置时间过长则增加上行性感染的机会，增加宫颈机能不全[13]的风险，并阻碍子宫内膜的生长[14]，取出球囊后，分离的宫壁又有机会再次粘着，采用联合预防措施可有效弥补球囊缺陷。

迪康膜由高分子量聚-DL-乳酸制成，通过物理隔离作用（隔离时间1～3个月）将手术后易粘连组织的界面分开，达到预防组织再粘连的作用。聚-DL-乳酸是一类可分解的高分子聚合材料，在体内经过酶分解，最终形成二氧化碳和水，通过大小便、呼吸道及汗腺等排出体外，无不良反应，具有良好的生物相容性[15]。临床已应用于肌腱、椎管、腹腔、盆腔手术。罗一明等[16]将迪康膜放置腹腔手术中预防粘连，在二次开腹探查中，腹腔粘连情况明显轻于未使用膜的对照组，研究提示其能有效防治术后粘连的发生。乔琳等[17]研究将Interceed防粘连膜用于宫腔粘连术后，能减少再粘连的发生，但无法单独使用，需配合节育环，且放置有一定难度。而迪康膜呈薄纸状，质地柔软，易于放置，粘附性良好，宫腔粘连分离术后，将球囊连同膜放置入宫腔，利用球囊扩张作用使迪康膜充分展开，更贴合于宫腔内壁。在术后较长时间，至少1个月，形成一个有效的物理屏障，防止宫腔粘连分离术后手术创面在愈合过程中的再接触，且置入后1～3个月完全吸收，无需二次手术取出，减少了病人痛苦和医疗费用。

本研究中，放置迪康膜的观察组在粘连分离术后预防再粘连中有明显疗效，宫腔再粘连的发生率明显低于未加用膜者，其治疗总有效率优于未放置膜者，术后患者月经量的改善、子宫内膜厚度的增加均优于未加用膜治疗的患者，说明迪康膜应用于重度宫腔粘连患者粘连分离术后可明显有利于子宫内膜的隔离，为术后使用雌激素刺激子宫内膜再生和修复、修复子宫内膜创面创造可治疗空间。

综上所述，迪康膜联合充水球囊的方法可明显降低重度宫腔粘连患者术后再粘连，迪康膜可作为有效防粘连的物理屏障，为临床预防宫腔粘连分离术后复发提供了一种新的选择。

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（收稿日期：2017-04-20）