不同入径经皮冠状动脉介入术在冠心病合并慢性肾脏病中的出血事件评价

牛锋 杨国亮

不同入径经皮冠状动脉介入术在冠心病合并慢性肾脏病中的出血事件评价

牛锋 杨国亮

目的 探讨不同入径经皮冠状动脉介入术(PCI)在冠心病合并慢性肾脏病(CKD)中的出血风险。方法回顾性分析在解放军第91医院行PCI术的冠心病患者572例，按照是否合并CKD分为CKD组和非CKD组，对比分析PCI术后7 d内的出血事件。结果 桡动脉入径中CKD组不明显出血事件发生率与非CKD组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。股动脉入径中CKD组不明显出血事件发生率明显高于非CKD组(P＜0.05)。桡动脉入径中CKD组穿刺部位出血发生率与非CKD组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。股动脉入径中CKD组穿刺部位出血发生率明显高于非CKD组(P＜0.05)。CKD组中桡动脉入径不明显出血事件发生率及穿刺部位出血发生率明显低于股动脉入径(均P＜0.05)。结论 CKD患者在经桡动脉入径PCI中尚未见不明显出血事件的增加，而经股动脉入径不明显出血事件则显著增加。

慢性肾脏病；经皮冠状动脉介入；冠心病；出血事件

冠心病合并慢性肾脏病(chronic kidneydisease，CKD)在临床较为常见，在经冠状动脉冠脉造影诊断的冠心病患者中CKD患病率高达18.8%。2012年国际肾脏组织在《肾脏病：改善全球预后》中详细阐述了CKD对健康的危害，其不但能增加冠心病患者的远期住院死亡风险，而且对PCI术也会造成不利的影响。由于CKD患者血小板功能及凝血级联反应酶存在异常[1]，PCI围术期出血风险也随之增高，并成为国内外学者的防治重点。但我国不同于欧美等大部分国家[2]，桡动脉入径是我国行PCI的主要途径和特色方案，在减少出血事件中具有独特的优势。为进一步探讨CKD患者经不同入径行PCI的出血风险，我们对在我院诊治的冠心病合并CKD患者的临床资料进行回顾性研究并与非CKD患者进行对照研究，总结不同入径PCI中该类人群的出血事件，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012-06—2016-06在我院接受PCI的冠心病患者572例，排除标准：严重凝血功能障碍、肝功能障碍及严重贫血者，所有病例均符合医院伦理并签署知情同意书。CKD患者均符合《改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病贫血指南(概要)》中的诊断标准[2]。按照PCI的入径不同及是否伴有慢性肾脏病(CKD)将患者进行分组。股动脉入径254例，其中CKD组67例，非CKD组187例；桡动脉入径318例，CKD组72例，非CKD组246例。各组患者在年龄、性别、合并症及联用替罗非班等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组患者基线资料比较[(±s)，n(%)]

表1 两组患者基线资料比较[(±s)，n(%)]

股动脉入径组(n＝254) 桡动脉入径组(n＝318)非CKD组(n＝187) CKD组(n＝67) 非CKD组(n＝246) CKD组(n＝72)女性 82(43.85) 28(41.79) 95(38.62) 29(40.28)年龄(岁) 62.34±2.65 62.36±2.53 62.21±2.24 62.34±2.56糖尿病 56(29.95) 25(37.31) 63(25.61) 21(29.17)外周血管疾病 18(9.63) 7(10.45) 21(8.54) 8(11.11)既往脑卒中 12(6.42) 5(7.46) 14(5.69) 6(8.33)血小板计数(×109/L) 121.64±4.32 121.58±4.24 121.24±6.67 124.64±4.64联用替罗非班 18(9.63) 8(11.94) 19(7.72) 8(11.11)项目

1.2 方法 所有患者均给予常规抗血小板及抗凝治疗，同时根据ACC推荐PCI术中肝素的剂量进行肝素化，如联合或不联合GPI分别为50～70 IU/kg或70～100 IU/kg，CKD患者冠脉造影前负荷量60～70 IU/kg(最大5 000U)，维持剂量12～15 IU/(kg·h)(最大1 000 U/h)等。两组介入手术操作严格依照2012年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》实施[4]。两组患者均采用Seldinger穿刺法，经桡动脉入径PCI术后即刻拔除鞘管，压迫止血，无出血后采用弹力绷带垫以无菌纱布加压包扎，包扎每2 h减压5min，术后8 h观察伤口无出血、血肿即可去除弹力绷带及敷料。经股动脉入径PCI术后4～6 h拔除鞘管，局部压迫止血，无出血后弹力绷带垫以无菌纱布加压包扎，6 h后逐渐减压，术侧下肢制动24 h后解除弹力绷带。观察住院期间两组PCI术后7 d内的出血事件发生率。

1.3 出血事件发生情况 根据TIMI出血分级标准评估出血事件[5]：大量出血，包括颅内出血、明显出血使血红蛋白降低＞50 g/L；少量出血，包括自发血尿、呕血、可察觉出血，且使血红蛋白降低＞30 g/L；不明显出血，血液丢失未达以上标准者。血小板减少定义为血小板计数＜60×109/L。

1.4 统计学处理 所有数据均由SPSS 14.0统计软件包处理。计数资料以百分构成比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出血事件情况比较 桡动脉入径CKD组不明显出血事件发生率与非CKD组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。股动脉入径中CKD组不明显出血事件发生率明显高于非CKD组(P＜0.05)。桡动脉入径CKD组不明显出血事件发生率明显低于股动脉入径非CKD组(P＜0.05，表2)。

2.2 两组不明显出血情况比较 桡动脉入径中CKD组穿刺部位出血发生率与非CKD组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。股动脉入径中CKD组穿刺部位出血发生率明显高于非CKD组(P＜0.05)。桡动脉入径中CKD组穿刺部位出血发生率明显低于股动脉入径非CKD组(P＜0.05，表3)。

表2 两组出血事件情况比较[n(%)]

表3 两组不明显出血情况比较[n(%)]

3 讨论

2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[6]明确建议：“对某些特殊ACS患者，如糖尿病[7]、CKD、复杂冠状动脉病变、拟接受非心脏外科手术、CYP2C19慢代谢型及高残余血小板反应性者或正在口服抗凝药物的SCAD或ACS患者，其血栓或出血风险相对增高，应用抗血栓药物时更应充分权衡其疗效与安全性”。其中，由于CKD患者本身存在易出血的特性，PCI围术期一旦发生出血将导致严重不良事件乃至死亡[7]，因此该类人群PCI围术期的出血风险管理妥当与否与患者的预后密切相关。经桡动脉入径行PCI具有易于压迫止血的特点，出血并发症较股动脉明显减少，因此CKD患者经桡动脉入径PCI能否减少出血风险成为本研究的重点。

本研究显示桡动脉入径中，CKD组不明显出血事件发生率与非CKD组比较基本类似，但股动脉入径中CKD组不明显出血事件发生率明显高于非CKD组，说明CKD可增加经股动脉入径PCI的不明显出血事件风险，但并不增加桡动脉入径的不明显出血事件风险。进一步的研究显示CKD患者经桡动脉入径中不明显出血事件发生率明显低于股动脉入径，说明CKD患者经桡动脉入径较经股动脉入径行PCI围术期不明显出血风险更低。值得提出的是，本研究各组中大量出血及少量出血事件发生率较低，且不论是经何种入径及是否伴有CKD，各组比较差异均不明显，提示可能与PCI术中严格按照常规给予双抗治疗有关，也可能与样本量偏少有关。但各组不明显出血事件则相对较多，其中不明显出血事件中又以穿刺部位出血多见。对穿刺部位出血事件进行进一步评估，我们发现桡动脉入径中CKD组穿刺部位出血发生率与非CKD组比较差异无统计学意义，而股动脉入径中CKD组穿刺部位出血发生率明显高于非CKD组，且桡动脉入径中CKD组穿刺部位出血发生率明显低于股动脉入径，说明CKD患者尽管本身存在易出血特性，但经桡动脉入径并不增加穿刺部位的出血风险，且出现风险明显低于经股动脉入径。研究已证实，CKD患者血小板功能障碍以及参与凝血级联反应的酶功能异常是CKD患者易出血的主要因素，而血小板功能障碍是CKD患者易出血的主要原因[8]。CKD尤其是尿毒症患者其血小板具有促凝血活性特征，如CKD3～4期较1～2期者具有更显著的血小板激活和聚集，对阿司匹林和氯吡格雷的反应性更高[9]。在CKD患者的自身易出血风险的基础上，再加上PCI围术期双抗药物的应用势必会进一步增加出血事件的风险，本研究经股动脉入径中不明显出血事件的增加也证实了这一点。此时若不根据患者的个体情况合理应用双抗药物剂量，可能会带来更为严重的出血事件。股动脉入径之所以出血风险高与股动脉穿刺部位的解剖结构密切相关，该处存在相对较厚的肌肉，给压迫止血带来了难度，CKD的易出血特性进一步增加了压迫的难度，因此易造成穿刺部位的血肿及渗血。而经桡动脉入径者由于其不同于股动脉入径的特殊解剖结构，如位置较为表浅，以及后方以坚硬的桡骨为依托，因此极易压迫止血，故而CKD的易出血特性并不能增加该部位的出血、渗血事件，出血风险明显降低。

总之，CKD患者在经桡动脉入径PCI中尚未见不明显出血事件的增加，而经股动脉入径不明显出血事件却显著增加。但本样本量偏小，仍需大样本研究进一步支持。

参考文献：

[1]陈逸伦，李晶晶，耿晓雯，等.氯吡格雷对冠心病合并慢性肾病患者抑制血小板聚集作用的影响[J].中国循环杂志，2015，30(7)：647-649.

[2]Kadakia M，Rao S，McCoy L，et al.Transradial versus transfemoral access in patients undergoing rescue percutaneous coronary intervention after fibrinolytic therapy[J].JACC：Cardiovasc Interv，2015(8)：1868-1876.

[3]改善全球肾脏病预后组织.改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病贫血指南(概要)[S].中华内科杂志，2013，52(6)：521-523.

[4]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)[S].中华危重症医学杂志：电子版，2012，5(3)：169-180.

[5]陈贝健，孙昊，李敏，等.半量替罗非班对急诊冠状动脉介入治疗术后TIMI血流3级患者的疗效及安全性[J].武汉大学学报：医学版，2016，37(2)：328-330．

[6]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[S].中华心血管病杂志，2016，44(5)：382-400．

[7]James S，Angiolillo DJ，Cornel JH，et al.Ticagrelor vs.clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes：a substudy from the plateletinhibition and patient outcomes(PLATO)trial[J].EurHeartJ，2010，31(24)：3006-3016.

[8]刘一凡，向代军，唐红卫，等.慢性肾脏病患者血栓弹力图、凝血参数等指标的分析及临床意义[J].解放军医学院学报，2013，34(7)：683-686，718.

[9] Darlington A，Ferreiro JL，Ueno M，etal.Haemostaticprofilesassessed by thromboelastoelastography in patientswith end-stagerenaldisease[J].Thromb Haemost，2011(106)：67-74.

[10]Tanrikulu AM，Ozben B，KocM，etal.Aspirin resistance inpatients with chronic renalfailure[J].J Nephrol，2011(24)：636-646.

Objective To explore the bleeding risk in treating coronary heart disease combined with chronic kidney disease(CKD)by percutaneous coronary intervention(PCI)operation with different paths.Methods 572 sufferers with coronary heart disease undergoing PCI in No.91 PLA Hospital were analyzed retrospectively，and were divided into CKD group and non-CKD group according to whether being combined with CKD or not.The bleeding incidents 7 days after PCI in them were compared and analyzed.Results The unconspicuous bleeding incidents in the CKD group and the non-CKD group with radial artery access had no difference of statistical significance(P＞0.05).The unconspicuous bleeding incidents in the CKD group were more than those in the non-CKD group with femoral artery access(P＜0.05).The bleeding incidents at puncture sites in the CKD group and the non-CKD group with radial artery access had no difference of statistical significance(P＞0.05).The bleeding incidents at puncture sites in the CKD group were more than those in the non-CKD group with femoral artery access(P＜0.05).The unconspicuous bleeding incidents and the bleeding incidents at puncture sites in the CKD group with radial artery access were fewer than those with femoral artery access(P＜0.05 respectively).Conclusion The unconspicuous bleeding incidents in PCI with radial artery access in CKD cases are not increased，while they are increased obviously in PCI with femoral artery access in CKD cases.

Chronic kidney disease；Percutaneous coronary intervention；Coronary heart disease；Bleeding incidents

2016-09-14)

1005-619X(2017)04-0345-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.04.004

454003 解放军第91医院心内科(牛锋)；453600 71697部队54分队(杨国亮)

牛锋