老年心血管疾病患者一次性拔除多颗牙齿的回顾性分析

王维丽 马 洁 常 颖 李 鑫 张 晶 宫 琳

老年心血管疾病患者一次性拔除多颗牙齿的回顾性分析

王维丽 马 洁 常 颖 李 鑫 张 晶 宫 琳

目的：对于老年心血管疾病患者心电监护下一次性拔除多颗牙齿的问题进行分析研究，为临床安全拔牙提供参考。方法：监测215例患者拔牙过程中血压、心率、血氧饱和度变化，进行分析。结果：215例患者均完成手术。血压、心率在麻醉时及术中均明显升高(P<0.05)，术后心率较麻醉中显著降低(P<0.05)，术后2小时血压会恢复至术前水平。3例术中出现血压过高，心率过快。所有患者术后拔牙创均无明显出血。结论：只要术前准备充分、术中严密监护、术后镇痛及加强护理，老年心血管疾病患者一次性拔除多颗牙齿是安全可行的。通过延长心电监护时间发现当手术时间延长及手术难度增加时，老年患者的血压会持续到术后2小时恢复至术前水平。

老年人；拔牙；心电监护；心血管疾病

具有心脏疾患的老年患者拔牙时面临的风险大，心电监护下拔除牙齿已经成为口腔外科门诊必不可少的诊疗技术手段，既往的文献研究提供的多为心电监护过程中术前术后5-10m in的血流动力学数据情况[1-3]，拔除牙齿亦为常规数量。但现实情形是老年人修复义齿前口内往往会有多颗牙齿需要拔除，患者需要长时间多次就诊，增加了老年患者的心理及经济负担。我科顺应这种社会需要，将此类老年患者收住院治疗，入院常规检查患者的各项指标，麻醉科医师协助，心电监护下一次拔除多颗牙齿，术后心电监护6小时，术后给予止痛药物等措施，目前已有数百例患者安全就诊。本文对我科诊治的病例进行回顾，分析术前及术后6小时的各项血流动力学指标数据，以期对临床工作提供一些参考。

1.临床资料

1.1 一般资料

1.1.1 病例选择 选自2013年7月-2016年7月在我科住院拔牙的老年人215例，年龄61-88岁，平均年龄77.6岁，男女比例为1∶1.2，每次就诊拔牙数4-8颗，平均拔除6.3颗/人次，临床操作时间≤45m in，绝大多数患者控制在30m in以内。拔牙类型包括牙周病所致Ⅱ一Ⅲ度松动牙，牙体牙髓病导致无法治疗修复的残根、残冠，慢性根尖周炎患牙，劈裂牙及废用牙和阻生牙齿等所有拔牙适应症类型。所有的患者均为同一名高年资医师操作。

1.1.2 心血管疾病类型 冠心病(包括冠状动脉支架植入术后155例，冠状动脉搭桥术后15例) 170例，肺心病5例，窦性心动过缓心脏起搏器术后15例，慢性房颤需长期口服华法林药物25例。共计215例，所有患者心脏术后的时间均在半年以上，合并高血压110例，口服药物控制稳定在≥145/90mmHg。

根据有无合并高血压将观察组分为观察1组110例和观察2组105例，进一步了解合并高血压患者手术过程中血压的变化情况。

1.2 方法

1.2.1 前期准备 患者近期身体状况良好，入院前检查心电图，血常规，肝肾功能，电解质、凝血功能，排除拔牙禁忌症，凝血INR控制在2.0以下。如果各项指标均在正常范围内，将患者收住院，入院当日检测各项生命体征(术前T1)包括血压、心率、血氧饱和度等，完成术前X线片，明确所要拔除的患牙，结合病情制定治疗计划，拔牙颗数，向患者及家属交代术中术后可能出现的并发症及对策，签署手术知情同意书，并告知患者及家属手术操作时间(常规为入院后第二日)。拔牙前半小时给予口服抗生素一次。需要说明的是口服华法林的患者必须在手术当天检测凝血功能，凝血INR控制在2.0以下[4]。

1.2.2 术中监测 由麻醉科医师进行全程监护，麻醉中(T2)、麻醉后(T3)、术中(T4)、术后10m in (T5)、术后1h(T6)、术后2h(T7)、术后6h(T8)的生命指征，包括血压、心率、血氧饱和度等。

1.2.3 术中如出现如下情况考虑终止手术 (1)患者自觉胸痛、呼吸困难、眩晕或出现心绞痛；(2)术中心率超过120次／m in或心率波动范围超过30次／m in；(3)血压高于185／110mmHg以上；(4)手术中心电图检测ST段下移≥0.1m V或上升≥0.2m V；(5)手术中出现严重的心律失常。需要说明的是，此研究中麻醉科医生全程监护，如果出现上述情况，我们会参考麻醉医生的指导意见。

1.2.4 麻醉方法与拔牙 研究发现肾上腺素阿替卡因局部浸润麻醉对血压无影响，故麻药的选择为2%利多卡因及阿替卡因肾上腺素注射液根据实际情况使用[5]。

1.2.5 术后处理 术后常规给予6小时心电监护和2小时低流量吸氧，排除药物禁忌症后常规术后2-3小时后给予洛索洛芬钠60m g必要时口服。对于全身应用华法林等药物的患者术后常规行拔牙窝拉拢缝合处理。

1.3 统计学方法 利用SPSS17.0软件对数据进行统计分析。计量资料以(x±s )表示，局部麻醉和拔牙过程中同一组间采用方差分析，两两比较采用配对样本T检验，P＜0.05具有统计学意义。

2.结果

在所有患者手术过程中，有3名患者出现了短暂的血压过高或心率过快的情况，麻醉科医生给予镇静及降压措施后恢复到正常范围，所有患者均安全完成手术，所有的患者未见明显的拔牙后并发症。使用华法林的患者未出现异常出血情况。

2.1 心率变化 对患者在拔牙过程中心率值进行分析，结果显示(见表1)心率在术前与麻醉过程中有统计学差异(P＜0.05)，麻醉中亦较以后的各阶段明显升高，有统计学差异(P＜0.05)，术中及术后无明显变化，说明麻醉时麻醉注射对患者有较强烈的刺激，而手术过程中如果麻醉全面，患者在心率方面无明显改变。

2.2 血氧饱和度变化 血氧饱和度在麻醉前、麻醉中、麻醉后、拔牙术中及拔牙术后均无明显变化(P>0.05)。见表1。

2.3 血压变化 对所观察的患者血压进行分析(见表1)，在拔牙过程中血压变化明显，麻醉中、手术中、手术后10m in及术后1小时都有明显变化，在手术后2小时血压回归术前水平，至此患者的全身情况恢复平稳。

对有无合并高血压的患者进行分组后进行统计分析(见表2)，在手术过程各个阶段观察1组的血压水平均较观察2组的高，有统计学差异(P＜0.05)，说明即使药物控制良好的高血压患者在拔牙过程中也会有较大的血压改变。白(C-reactive protein，CRP)是冠心病发病的直接致病因素，而去除牙周病病灶并修复患牙可以改善血管内皮功能，进而改善患者的心血管系统功能。综上所述，安全、及时、术后无痛拔除老年人口内的患牙，除了改善患者的生活质量外，对患者全身系统疾病的治疗，亦有重大的意义。

然而，每一个口腔颌面外科医生面对老年患者时都会小心谨慎。全身重要脏器器质性病变，心脑

表1 老年心血管患者拔牙各阶段血流动力学参数比较(x±s)

表2 观察1组和2组老年心血管患者拔牙过程中血压变化情况(mmHg，x±s)

3.讨论

随着我国经济发展及生活水平的提高，老年人对生活质量的要求也随之提高，老年人要求拔除口内残根及松动牙进行义齿修复的要求越来越强烈。另外还有一些全身系统疾病的因素使得老年患者必须拔除口内的病灶牙，一者是由于老年人的全身系统疾病要求患者必须拥有健康的口腔状况，比如许多糖尿病患者，其内分泌科医生就会要求他们进行义齿修复，因为如果长期进食粥等食物，糖尿病控制效果不良；再者是因为牙齿本身会造成老年患者的全身系统性疾病，研究表明[6，7]牙周病与冠心病具有相关性，牙周炎患者炎症标志物血清C-反应蛋血管疾病、高血压是老年人常见的疾病，心脏功能代偿性减弱，心脏节律紊乱，脉压和血压变异性增大，血管弹性差等因素加上恐惧拔牙以及对疼痛耐受性差，老年心血管患者拔牙的风险指数明显升高。研究发现[8]，由于老年患者的应激能力较年轻人差，在受到外界不良刺激时机体不能迅速进行血压调节，还比较容易造成情绪紧张，在治疗过程中患者紧张的情绪可促使中枢神经系统兴奋，从而激发神经末梢释放肾上腺素和去甲肾上腺素。这两种激素的共同作用导致心输出量增加，血管收缩，从而诱发心绞痛、心肌梗死以及脑血管意外等严重并发症的发生。因此，心电监护下拔牙成为一种诊疗趋势，较多口腔颌面外科医生采用心电监护措施下拔牙可以有效防止严重不良并发症的发生[9]。本文作者在有麻醉科医生协助的情况下增加拔牙的数量及难度，延长心电监护的时间确保安全，总结分析了整个过程老年人的生命体征参数，具有一定的社会意义，也希望对临床医生有一定的参考价值。

本研究发现，在拔牙过程中收缩压及舒张压在麻醉中及拔牙手术过程中均有较明显的升高，与拔牙前进行统计学分析有差异，这与既往的研究类似[1-3]，本研究继续观察各项指标常规达6小时，发现有全身系统疾病的老年患者拔除多颗牙齿、手术操作时间较长时术后10m in时血压指标无法恢复到术前水平，这和既往的研究不同，观察发现大多数患者的血压在术后2小时时可以恢复到术前水平。这个结论告诉我们当增加一次性拔牙数量时，麻醉和手术操作刺激增强，患者的焦虑紧张情绪会增加，机体产生较强的应激反应，心率加快、心肌收缩力增强、血压升高，拔牙并发症发生的可能性随之增加，直至术后2小时左右患者的各项生命体征参数会恢复至术前。这个结论也给了我们提示，当我们无条件进行较长时间的心电监护时，术后2小时内为重点观察阶段。

有研究表明[10]，拔牙前药物控制性降压能够达到良好的降压效果,可有效提高高血压患者拔牙安全性。本研究中进入观察组的患者术前血压均控制在145/90mmHg以下，药物控制良好。实验进一步观察了合并高血压的患者(观察1组)在整个手术过程中的血压改变明显，麻醉中及手术中的血压分别为收缩压为 156.6±12.7mmHg及 157.7± 12.9mm Hg，舒张压为91.2±8.3mm Hg及89.2± 9.8mmHg，最大值曾一过性到达收缩压199mmHg及舒张压105mm Hg，较观察2组的血压明显升高，在各个拔牙阶段进行对比都有统计学差异(P＜0.05)，这一结果与既往的研究结果相似[11]，说明心脏疾患合并高血压老年患者即使在术前药物控制血压良好，在受到较强的手术刺激时血压仍会有较大改变，甚至会超过180/100mm Hg，提示我们尤其要重视高血压老年患者拔牙过程的血压情况，以免诱发严重的心脑血管意外等严重全身并发症。

本研究中发现患有全身系统疾病的老年患者拔除多颗牙齿时，心率在麻醉时明显升高，术后10m in时心率较术前水平降低。说明患者的应激反应在心率上体现的更快更早。手术前期患者容易心率加快，心肌收缩加强，诱发心力衰竭，因此术前将心率控制在相对稳定状态、正常范围内非常重要。心率动脉收缩压乘积(cardiac rate pressure product RPP)作为间接反映心肌耗氧量的指标[12]，是心率与收缩压的乘积，大量研究表明非心血管患者RPP正常值约为12000左右，RPP>22000则超过心绞痛阈值；若RPP>30000则有心内膜下出血或心力衰竭，作者对本研究中患者的手术操作中RPP进行计算为12069.4±2294.0，手术安全，也进一步论证了这一结果的可靠性。

对于有全身系统疾病的老年患者而言，术后护理也是至关重要的一环，本研究中患者术后在病房中观察，除了继续心电监护观察患者的生命体征外，我们还有意识的进行了术后镇痛。有研究发现[13]，下颌第三磨牙拔除术的疼痛在术后3-5h最严重，此时局麻药的作用已消失。国外的报道显示[14]，在碧兰麻阻滞麻醉下拔除阻生牙，疼痛一般出现在术后4h。研究发现[15]拔牙后肿胀、张口受限是最为常见的并发症，疼痛多为急性的中、重度疼痛。非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflamm atory drug NSA ID)减轻外周组织的炎性反应和降低对外周伤害性刺激的敏感性，使中枢的疼痛敏感化衰减，在围术期的疼痛治疗中发挥重要作用[16]。洛索洛芬钠用药后镇痛起效时间(19±5.5)m in[17]。本研究中排除药物禁忌症后患者术后3-4小时后给予洛索洛芬钠60m g口服，患者自述镇痛效果良好，无不良反应。进一步对术后镇痛进行量化研究可以作为下一步的研究内容。

4.结论

4.1 对具有心血管系统疾患的老年患者进行严格评估后，可以适当增加一次性拔牙的数量，减少患者就诊时间和频次；手术前期容易出现心率加快，需要重点监测。

4.2 有心血管系统疾患的老年患者，在受到比较强烈的拔牙操作刺激后，术后2小时内是医疗护理的重要时间段，具有高血压患者的老年人尤其要受到关注。

4.3 适当的药物镇痛在拔牙术后是有必要的。

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A retrospective analysis on a one-time extraction of multip le teeth of elderly patients w ith cardiovascular disease under electrocardiographic monitoring

WANGWei-li,MAJie,CHANGYing LIXin,ZHANG Jing,GONGLin
(TheCentralHospitalofChina AerospaceCorporation, Beijing 100049,China)

Objective:To summarize and analyze the feasibility when the elderly patients w ith cardiovascular diseases extracted multiple teeth per time under the ECG monitoring.M ethods:The heart rate(HR),blood pressure(BP),oxygen saturation(SpO2)of 215 patients were monitored and analyzed.Results:215 patients completed the surgery.BP and HR were significantly increased during anesthesia and operation(P＜0.05),and the postoperative HR was significantly lower than that during anesthesia(P＜0.05),BP recovered to the preoperative level in 2 hours of the operation.3 patients suffered from hyperpiesia and racing HR during operation.Conclusion:Elderly patients w ith cardiovascular diseases were safe and feasible toextract multiple teeth per time under the condition of preoperative preparation,postoperative analgesia and intensive care.BP of the patients recovered to the preoperative level in 2 hours of the operation.

The elderly;tooth extraction;electrocardiogram monitoring;cardiovascular diseases.

R782.11

A

1672-2973(2017)03-0138-05

2016-12-19)

航天科工集团公司医疗卫生科研项目(项目编号：2015-LCYL-008)

王维丽 航天中心医院口腔科 副主任医师 北京 100049

马 洁 锦州医科大学航天中心医院研究生培养基地硕士生 北京 100049

常 颖 航天中心医院口腔科 副主任医师 北京 100049

李 鑫 锦州医科大学航天中心医院研究生培养基地硕士生 北京 100049

张 晶 航天中心医院口腔科 护士 北京 100049

宫 琳 航天中心医院口腔科 主任医师 北京 100049