不同断脐时间对产妇和新生儿结局影响的临床研究

孙屹梅，刘 艳，杜晨光(.河北省衡水市第二人民医院产一科，河北 衡水 05000；.河北省枣强县人民医院产科，河北 枣强 0500；.河北省衡水市第五人民医院骨一科，河北 衡水 05000)

·论 著·

不同断脐时间对产妇和新生儿结局影响的临床研究

孙屹梅1，刘 艳2，杜晨光3
(1.河北省衡水市第二人民医院产一科，河北 衡水 053000；2.河北省枣强县人民医院产科，河北 枣强 053100；3.河北省衡水市第五人民医院骨一科，河北 衡水 053000)

目的比较延迟断脐联合应用催产素与早断脐技术对产妇及新生儿围产期健康及相关并发症发生率的影响。 方法剖宫产妇及新生儿210例，随机分为早结扎脐带(early or immediate cord clamping，ECC)组及延迟结扎脐带(delayed cord clamping，DCC)组。比较2组产妇年龄、孕周，新生儿体质量，第三产程时间，产后出血量，新生儿Apgar评分，产后2周新生儿黄疸和贫血发生率。结果DCC组产后出血量少于ECC组，产后2周外周血血红蛋白水平高于ECC组，产后2周贫血发生率低于ECC组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组第三产程时间、新生儿Apgar评分、新生儿出生时脐血平均血红蛋白值、生理性黄疸发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论断脐安全期为新生儿分娩出90～120 s，适当延迟断脐时间联合应用催产素可缩短产妇第三产程，减少产后出血量，不增加或加重新生儿黄疸，并减少贫血发生。

脐带；产程，第三；婴儿,新生

脐带结扎的最佳时机一直是一个共同关注且有争议的话题，是影响母儿双方围生期及围产期相关疾病的重要因素。临床上脐带处理包括以下2种方式：新生儿出生后30 s内结扎脐带即早结扎脐带(early or immediate cord clamping，ECC)[1]，等待脐带搏动停止后再结扎脐带即延迟结扎脐带(delayed cord clamping，DCC)。本研究旨在分析新生儿断脐时间对产妇及新生儿健康的影响，从产妇结局与新生儿结局和预后相关方面进行比较，以期发现脐带结扎的最佳时机，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1—12月河北省衡水市第二人民医院连续硬膜外麻醉下剖宫产产妇210例，年龄21～35岁，平均(26.5±3.2)岁，孕周38～42周，平均(39.1±1.0)周。均排除双胎、胎位不正、宫内窘迫、早产、晚产及妊娠并发症等。将所有产妇及新生儿随机分为常规早扎脐带(ECC)组90例及延迟结扎脐带(DCC)组120例。DCC组产妇年龄(26.5±3.1)岁，孕周(39.0±1.0)周，新生儿体质量(3 873.8±421.5) g；ECC组产妇年龄(26.6±3.5)岁，孕周(39.0±1.0)周，新生儿体质量(3 847.2±409.5) g。2组产妇年龄、孕周及新生儿出生体质量差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 胎儿娩出后首先清理呼吸道。ECC组(30 s内)断脐，DCC组胎儿在脐带长度允许的范围内将新生儿置于胎盘水平之下[2]，在胎儿娩出90～120 s时结扎并断脐。产后立即应用催产素，断脐之后的脐部护理等方法2组相同，积极处理第三产程以预防产妇产后出血[3]，减少第三产程中产妇的失血量。

1.3 观察指标 ①产妇第三产程时间、产后24 h出血量；②新生儿Apgar评分；③产后新生儿脐血血红蛋白及2周后新生儿外周血红蛋白值判断新生儿贫血发生率和黄疸发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

DCC组产后出血量少于ECC组，产后2周外周血血红蛋白水平高于ECC组，产后2周贫血发生率显著低于ECC组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组第三产程时间、新生儿Apgar评分、新生儿出生时脐血平均血红蛋白值及生理性黄疸发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组观察指标比较Table 1 Comparison of operative data in two groups

3 讨 论

第三产程的处理是新生儿脐带结扎及胎盘娩出，但新生儿脐带结扎的理想时机尚未建立，脐带结扎时间窗如何选择及相关处理方法成为了产科的重要研究内容。产科医师及儿科医师关注重点各异，产科医师关注产时出血及产后出血对产妇的风险，儿科医师主要考虑新生儿Apgar评分、新生儿围产期疾病的影响及预后。过早结扎脐带被认为是造成新生儿贫血的较重要原因，国际助产士联合会和国际妇产科联合会建议等到脐血管没有搏动时再结扎脐带可以避免新生儿贫血的发生[4]。结扎脐带过晚可能造成新生儿心脏容量负荷过重。近年来多项研究提倡延迟断脐[5-6]。

3.1 延迟脐带结扎对于产妇及新生儿的积极影响 首先，其与积极处理产妇第三产程并不矛盾[7]，应采用积极措施尽可能缩短第三产程，以减少产妇出血。当前的证据表明，结扎脐带的时间不影响产妇的失血量。预防产后出血最重要的部分仍然是促进子宫收缩，预防子宫收缩乏力[8]。延迟断脐产后即刻联合应用催产素可增加胎盘输血率,减少第三产程中产妇的失血量及产后失血量，降低产后出血的危险[9]。

过早结扎脐带可能造成血液积聚于胎盘内，致胎盘剥离困难，可能增加母婴间输血、增加母婴血型不合的风险。ECC可减少母体对胎儿的生理性胎盘输血，造成新生儿血容量不足，为补充生后肺扩张的血供，可导致其他脏器供血的减少，难以保证心肺功能的正常进行，诱发新生儿贫血和呼吸障碍，有可能进一步阻断脑组织供血和供氧导致相关损伤。DCC对新生儿有诸多益处[10]，且不会增加母儿的风险，DCC可增加新生儿期的血红蛋白浓度、红细胞压积及血清铁储备，减少4～6个月婴儿缺铁性贫血的发生率[11-12]。有学者认为在新生儿娩出后，母体胎盘尚可通过脐带的灌输作用向新生儿供应血液，保证肺部有充足的血供建立有效的呼吸，促进呼吸循环的建立和稳定，以提高新生儿对缺氧的耐受，不会使脑部血供受到显著影响，减少脑室内出血发生的可能[13-14]。另外，DCC能增加造血干细胞[15]，可增强新生儿的免疫力，减少感染机会，降低败血症的可能性。对足月儿的影响主要是通过胎盘输血增加新生儿的血容量[16-17]，从而改善出生后的贫血状态，降低远期生长发育缺陷的发生率[18]。亦有报道指出，延迟断脐新生儿胆红素水平偏高，断脐时间过晚可能增加新生儿黄疸的发生率[19]。

3.2 结扎脐带不同时间点之间的影响对比与选择 出生3 min后结扎脐带，足月新生儿将获得20～30 mL/kg血液灌注，对早产儿意义更大。不管经阴道分娩或剖宫产，出生后30 s以后断脐均可增加新生儿血容量[20-21]。另一项研究发现DCC给新生儿输血19 mL/kg，相当于21%新生儿血容量，在出生后的1 min可给予约3/4的输血，且最后的血容量不受缩宫素影响；对DCC研究的时间点多是随意设定的，基本都在1～3 min；产后DCC(30 s～2 min)与ECC(出生后30 s内)相比，组间贫血风险、生后第1天红细胞增多症风险和生后病理性黄疸风险比较差异均无统计学意义；而出生后断脐时间超过2 min、脐血管停止搏动、胎盘排出后结扎脐带的贫血发病率较ECC组低，有可能增加生后第1天红细胞增多症风险，但组间病理性黄疸风险比较差异无统计学意义，不增加高胆红素血症的发生率[22]。因此，认为延迟2 min以上结扎脐带是预防足月儿贫血的有效手段[23]。

3.3 胎儿位置对DCC效果的影响 分娩时将娩出且未断脐的新生儿置高于或低于胎盘10 cm处，DCC时间不少于2 min，胎儿将接收到最大量的血液供应[24]。胎儿娩出后因子宫收缩及压力差由胎盘向胎儿血液灌输，若延迟至胎儿娩出30 s后结扎脐带，灌输量可达10～20 mL/kg胎儿体质量。若新生儿娩出后需要窒息复苏，在胎盘未剥离的情况下，实行DCC，新生儿仍能通过胎盘-胎儿循环获得额外的血液和氧气[25-26]，同时给予新生儿窒息复苏操作如清理气道、正压人工通气等，还可减轻新生儿因缺氧导致的全身各个器官的功能损害和脑损伤。更多情况下早产儿多需要复苏处理，因此在新生儿窒息复苏中若能够实行DCC更能改善部分早产儿的预后。

本研究结果显示，DCC组第三产程时间、Apgar评分、脐血血红蛋白、黄疸发生率与ECC组比较差异均无统计学意义；产后出血量少于ECC组，产后2周外周血血红蛋白高于ECC组，贫血发生率低于ECC组，差异有统计学意义。延迟断脐技术结合应用催产素可增加胎盘向胎儿的血液灌注量，有效预防新生儿贫血[27]，降低脐带断端出血量，促进脐带创面的愈合及胎儿侧残端早期自然脱落，有利于改善新生儿脐部护理质量[28]。同时需注意延迟断脐时机的把控，国外文献多>3 min[29]，本研究断脐时间为90～120 s，主要根据胎儿娩出后脐血管自主搏动和闭合的时间，也考虑新生儿Apgar评分的几项指标，应避免新生儿在室温中暴露时间太长，造成新生儿低体温。笔者认为，断脐安全期为新生儿分娩出90～120 s，联合应用催产素可缩短产妇第三产程，减少产后出血量，不增加或加重新生儿黄疸，减少贫血发生率。挤压脐带会导致容量负荷快速增加[30]，并不会导致血管内溶血，对于极低出生体质量儿，DCC具有很高的临床和经济价值[31]。

综上所述，适当延迟断脐时间结合应用催产素可有效缩短产妇第三产程，减少产后出血量，降低新生儿贫血发生率，改善脐部护理质量，不增加新生儿黄疸风险，有利于产妇及新生儿围生期健康。不同断脐时间对新生儿产生不同影响要综合考虑，还需要在提高新生儿铁储备，增加新生儿血供及降低高胆红素血症之间寻找一个适当且适合的平衡点，发现脐带结扎最佳时机并指导临床应用。本研究观察例数较少，仅讨论了剖宫产妇，没有涉及阴道分娩方式断脐时机的选择，具有一定的局限性，后续研究将进一步探讨。

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(本文编辑：赵丽洁)

Clinical study on the effect of different broken umbilical time on the outcomes of pregnant women and newborns

SUN Yi-mei1， LIU Yan2，DU Chen-guang3
(1.TheFirstDepartmentofObstetrics,theSecondPeople′sHospitalofHengshuiCity,HebeiProvince,Hengshui053000，China； 2.DepartmentofObstetrics,thePeople′sHospitalofZaoqiangCounty,HebeiProvince,Zaoqiang053100,China; 3.TheFirstDepartmentofOrthopedics,theFifthPeople′sHospitalofHengshuiCity,HebeiProvince,Hengshui053000,China)

Objective To investigate the effects of oxytocin combined with delayed cord clamping and early cutting umbilical cord on maternal and neonatal perinatal health and related complications. Methods Total of 210 cases of cesarean section and neonatal was performed. All these patients were randomly assigned to control group in which umbilical cords were early cut(ECC) and experimental group in which cut umbilical cord more later(DCC). Age, gestational weeks, birth weight, third labor time, postpartum hemorrhage, bleeding and neonatal Apgar score, the occurred rate of postpartum two weeks of neonatal jaundice and anemia were recorded and analyzed. Results Postpartum bleeding volume in DCC group was less, neonatal 2 weeks in peripheral blood hemoglobin was higher and anemia occurred was lower than that in the control group. The difference is significantly different(P<0.05). There was no significant difference in general comparison， age, gestational age and birth weight of newborn(P>0.05). The third production duration and Apgar score, umbilical cord blood hemoglobin comparison, the incidence of jaundice was not statistically different compare to the control group(P>0.05). Conclusion The safety period of umbilical cord rupture was 90-120 s for the newborns. The proper delay of breaking the umbilical time and the use of oxytocin can shorten the third stage of labor and reduce the amount of postpartum hemorrhage. It will not increase or aggravate the jaundice of the newborn and reduce the occurrence of anemia.

umbilical cord； labor stage, third； infant, newborn

2017-04-18；

2017-05-15

衡水市科学技术研究与发展指导计划(2016014077Z)

孙屹梅(1982-),女，河北衡水人，河北省衡水市第二人民医院主治医师，医学学士，从事产科疾病诊治研究。

R7714.7

A

1007-3205(2017)07-0793-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.012