清创术联合420 nm强脉冲光治疗中重度痤疮凹陷性瘢痕和炎性红斑的效果观察

韩兰芹，赵雪莲，张春莉，张 洁，韩 朋(河北医科大学第二医院整形外科，河北 石家庄 05000)

·论 著·

清创术联合420 nm强脉冲光治疗中重度痤疮凹陷性瘢痕和炎性红斑的效果观察

韩兰芹，赵雪莲，张春莉，张 洁，韩 朋
(河北医科大学第二医院整形外科，河北 石家庄 05000)

目的观察清创术联合420 nm强脉冲光治疗中重度痤疮凹陷性瘢痕和炎性红斑的效果。方法将254例痤疮患者随机分为治疗组128例和对照组126例，治疗组采用清创术联合420 nm强脉冲光治疗，对照组采用420 nm强脉冲光治疗，每2周1次，共4次，2个月治疗结束后，进行疗效、凹陷性瘢痕和炎性红斑消退情况评价。结果2组临床疗效差异有统计学意义(P<0.01)。凹陷性瘢痕清除评价，治疗组满意度92.2%，对照组满意度69.8%,差异有统计学意义(P<0.01)。炎性红斑消退时间比较，治疗组短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论清创术联合420 nm强脉冲光治疗中重度痤疮效果显著，凹陷性瘢痕的发生率明显降低，可以促进炎性红斑消退。

寻常痤疮；清创术；瘢痕

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，以粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕为主要特征，发病率可高达80%，64%在20～30岁患病[1]。多发于面部，严重影响容貌，给患者造成很大心理压力。临床上长期应用抗生素和口服或外用维甲酸类药物治疗痤疮，不良反应大，患者不能耐受，容易复发和形成凹陷性瘢痕。疗效难以令人满意。本研究采用清创术联合420 nm强脉冲光治疗中重度痤疮患者效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月—2015年10月门诊收治的痤疮患者254例。其中中度痤疮132例，患者皮疹以炎性丘疹和脓疱为主；重度痤疮122例，患者皮疹为炎症性深在性丘疹、脓疱、结节和囊肿，皮疹部分融合成片。随机分成2组：治疗组128例，男性74例，女性54例，年龄19～32岁，平均(23.5±3.2)岁，病程1～10年，平均(5.5±1.2)年；对照组126例，男性75例，女性51例，年龄18～29岁，平均(22.5±3.2)岁，病程2～11年，平均(5.3±1.9)年。2组年龄、性别、病程等差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

所有患者治疗前均签署知情同意书。

1.2 入选标准和排除标准 入选标准：治疗前2周未服用过异维A酸和未进行过激光治疗；总病灶数≥50个，囊肿>5个。排除标准：溴、碘引起的痤疮，有光敏史，痤疮型药疹，孕妇和哺乳期妇女，合并肝、肾等慢性病患者，心理障碍者。

1.3 治疗方法 治疗组采用清创术联合420 nm强脉冲光治疗，首先用0.10%苯扎氯铵溶液消毒面部。用无菌粉刺针刺破脓头，多方位适度用力按压，直至皮脂、脓性分泌物和坏死组织彻底排出。如果几个毛囊皮脂腺合并感染融合成囊肿的，引流口适当开大，以利于彻底清除囊内的皮脂、脓性分泌物和坏死组织，清创后在囊内可以灌注少量2%的碘酊溶液，以杀菌和破坏残存皮脂腺囊壁。必要时加压包扎，防止创面出血、渗出，进而机化形成结节。清创术后面部涂抹庆大霉素，预防感染。位于危险三角区的急性炎症期痤疮禁止过度挤压，以防炎症扩散致颅内感染。清创术后，采用飞顿二号激光工作站，420 nm蓝光手具，波长420 nm，光斑大小16 mm×40 mm，能量密度8～14 J/cm2，脉宽30～50 ms。根据患者痤疮的严重程度、皮肤类型选择合适的脉宽和能量密度。嘱患者平卧，戴好防护镜。中度痤疮脉宽40ms，能量密度10～11 J/cm2。重度痤疮脉宽40 ms，能量密度11～13 J/cm2。根据肤色深浅适当调整能量密度，如肤色浅的，能量密度适当调高；肤色深的，能量密度适当调低。治疗时光斑紧贴皮肤，每次光斑重叠不超过20%。治疗终点冷敷10～20 min缓解红肿和疼痛。每2周1次，4次为1疗程。对照组单纯使用420 nm强脉冲光治疗，方法同上。

1.4 疗效判定标准 根据国际改良分类法(Ⅳ级三度分法)[2]：Ⅰ级(轻度)：粉刺为主，有少量丘疹及脓疱，总病灶少于30个；Ⅱ级(中度)：有粉刺及中等量丘疹和脓疱，总病灶30～50个；Ⅲ级(中度)大量的丘疹和脓疱，有大的炎性皮损，总病灶51～100个和(或)囊肿小于5个；Ⅳ级(重度)：结节和(或)囊肿，或呈聚合性，总病灶大于100个，结节和(或)囊肿>5个。本研究纳入者均为中重度痤疮患者，2个月后，由2名参与治疗的医生根据每次治疗前后皮损消退情况进行疗效评价。痊愈：皮损消退>90%；显效：皮损消退60%～90%；进步：皮损消退30%～60%；无效：皮损消退<30%。有效率=(痊愈例数+显效例数+进步例数)/总例数×100%[3-4]。3个月后，根据皮损改善凹陷性瘢痕发生情况进行评价，轻度：疗效指数>80%；中度：疗效指数>40%～80%；重度：疗效指数20%～40%；极重度：疗效指数<20%。满意度=(轻度瘢痕例数+中度瘢痕例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 应用PEMS 3.1医学统计软件处理数据。等级资料比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 治疗2个月后随访，治疗组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(Uc=5.138，P<0.01)；治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=28.411，P<0.01)。见表1。

2.2 2组凹陷性瘢痕发生率比较 治疗3个月后，治疗组凹陷性瘢痕发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(Uc=9.355，P<0.01)；治疗组患者满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=20.688，P<0.01)。见表2。

2.3 2组炎性红斑消退情况 治疗2个月后，治疗组红斑消退时间明显短于对照组，差异有统计学意义(Uc=5.743，P<0.01)，见表3。

表1 2组临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between 2 groups (例数，%)

表2 2组发生凹陷性瘢痕情况比较Table 2 The evaluation of the depression scar occurrence in the two groups (例数，%)

表3 2组炎性红斑消退情况比较Table 3 Comparison of two groups of inflammatory erythema regression (例数，%)

3 讨 论

寻常型痤疮是最常见的皮肤病之一，发病的主要原因：①青春期雄性激素分泌旺盛；②毛囊管壁的过度角化形成角栓阻塞毛孔，使局部缺氧；③细菌及其他微生物的增殖，尤其是厌氧型痤疮丙酸杆菌的增殖[5]；④局部或系统的激素改变。寻常型痤疮主要表现为粉刺、炎性丘疹，严重时可以形成脓疱、结节、囊肿及瘢痕。主要好发于皮脂分泌旺盛的部位，如面部、背部、前胸等。凹陷性瘢痕是痤疮愈合后最常见的瘢痕，其形成与不恰当的治疗方法有关。针对本病病因和发病机制，本研究采用清创术联合420 nm强脉冲光治疗中重度痤疮，疗效显著，避免和减少了凹陷性瘢痕的发生，还可以促进炎性红斑的消退。

痤疮起初的损害为粉刺形成，导致毛孔阻塞皮脂排泄受阻。在局部相对缺氧的内环境下，寄生在毛囊内的厌氧型的痤疮丙酸杆菌繁殖，产生蛋白酶、溶脂酶等多种酶和毒素，并激活凝血、补体、激肽系统以及血小板和巨噬细胞等，产生大量炎性介质，引起血管扩张和通透性增加；白细胞和巨噬细胞进入感染部位发挥吞噬作用，单核-巨噬细胞不断释放促炎因子白细胞介素6(IL-6)、TNF-α和基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)等协助炎症及吞噬过程，参与毛囊、皮脂腺的炎症反应[6]，诱发局部的红肿热痛和组织坏死及微循环障碍。因此，痤疮丙酸杆菌是导致痤疮炎症发生的重要原因之一[7]。在炎症反应过程中，早期发生缺氧出现组织坏死、血管破坏。复氧可以使血管新生，促进组织修复。

在中重度痤疮、炎性反应轻的丘疹中，吞噬细胞和免疫细胞因子很快抑制致病菌，清除细胞崩解产物和死菌，产生少量脓液。如果及时采用清创术，清除脂栓和脓液，可以促进炎症消退、组织修复、感染痊愈，愈后不留瘢痕。炎性反应比较重或慢性炎症急性发作时，痤疮丙酸杆菌大量繁殖，此时可能会提高人真皮成纤维细胞MMP-2的表达[8]，对毛囊及皮脂腺结构造成不可逆的破坏，使毛囊皮脂腺基底膜破裂，炎症扩散, 造成真皮层的组织坏死，从而增加了凹陷性瘢痕的形成[9]；同时肿瘤坏死因子α(tumornecrosis factor-α，TNF-α)大量释放，诱导产生白细胞介素、干扰素等，促进IL-2Ra链表达，破坏机体免疫平衡[10]，产生多种病理损伤，诱发细胞凋亡，造成组织大量坏死，局部形成单个或多个毛囊皮脂腺融合而成的囊肿，这种空腔性损害，在愈合过程中，无法被正常组织修复，增加或加重了凹陷性瘢痕的发生[11]。如果及时采用清创术清除皮脂和坏死组织，可以避免或减少凹陷性瘢痕的发生。

在常氧状态下，缺氧诱导因子1(hypoxia-inducible factor,HIF-1α)被泛素通路快速降解，几乎不能检测到。HIF-1α是依赖氧浓度的关键转录因子，可以调控缺氧引起的多种适应性反应，如血管新生、新陈代谢、细胞凋亡等。缺氧反应时主要由HIF-1α调节缺氧反应元件介导组织的氧合作用修复。组织重新复氧过程中, 必须由新生血管供应携氧红细胞。清创术后，HIF-1α快速激活促红细胞生成因子——促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)和促血管生成因子——血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)，促进血管新生。血管再生在组织损伤修复过程中发挥着重要的作用[12]。

细胞的自噬对炎症反应有调控作用，自噬可以清除变性蛋白质、衰老或损伤细胞器，实现物质再循环[13]。清创术后，炎性因子TNF-α可以上调RF/6A细胞的自噬蛋白的表达，提高细胞的增殖能力，促进细胞迁移以及管腔的形成[14]；MMPs发挥其正常生理功能，促进胶原合成和组织重塑。

采用清创术彻底清除坏死组织和皮脂，可以减少痤疮丙酸杆菌繁殖和炎性介质释放，从而减轻炎症反应，改善组织缺氧，促进血管新生，进一步改善微循环，促进组织修复，从而达到治疗痤疮防止囊肿、结节、凹陷性瘢痕形成的目的，并且可以抑制复发。Sugino等[15]研究表明对痤疮进行清创术可减少炎性介质对毛囊及毛囊附属器的破坏，并可回避角质层的屏障作用。因此，清创术是治疗中重度痤疮的首选步骤和方法。

420 nm强脉冲光为高能量特定谱段的蓝光，可穿透皮肤作用于痤疮丙酸杆菌产生的内源性卟啉，卟啉被激活产生单态氧，单态氧离子与细胞膜上的化合物结合后杀灭痤疮丙酸杆菌或抑制其生长，同时可以降低TNF-α和MMP-2的活性，达到抗炎和调节免疫的作用[8]，减轻局部炎症反应[16]，使感染局限化；其光热作用能够使局部组织升温，改善微循环，促进炎症吸收，从而加快炎性红斑消退。因此，420 nm强脉冲光对治疗中重度痤疮有辅助作用。

本研究治疗结束2个月后，清创术联合420 nm强脉冲光的治疗组炎性皮损消退有效率96.8%，单纯采用420 nm强脉冲光治疗的对照组有效率73.0%；红斑消退时间治疗组明显短于对照组；3个月后随访，治疗组未形成凹陷性瘢痕的满意度达到92.2%，对照组满意度69.8%。以上3个方面2组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。充分说明清创术联合420 nm强脉冲光治疗中重度痤疮的效果显著，可以避免或减少凹陷性瘢痕的发生，并且能促进炎性红斑的消退。

暴发型痤疮和聚合痤疮在采用上述2种方法联合治疗的同时，可配合短期口服抗生素和维甲酸类药物的综合治疗，疗效会更好。对于女性性激素水平高(有多毛症状)的患者，采用上述两种方法联合治疗后可配合口服达英-35，可达到提高疗效的目的。在治疗期间禁食辣、甜、高热量食品，多食水果蔬菜，防晒，禁用多油、多脂化妆品，放松情绪，睡眠充足，均有利于痤疮的恢复。

综上所述，清创术联合420 nm强脉冲激光治疗中重度痤疮，疗效显著，大大减少了凹陷性瘢痕的发生，促进红斑消退，疗程短，不易复发。值得临床借鉴和推广。

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(本文编辑：许卓文)

Study on the efficacy of debridement combined with 420 nm intense pulse light in the treatment of moderate to severe acne and depressed acne scarring and inflammatory erythema

HAN Lan-qin, ZHAO Xue-lian, ZHANG Chun-li, ZHANG Jie, HAN Peng
(DepartmentofPlasticSurgery,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiahzuang05000,China)

Objective To study the efficacy of debridement combined with 420 nm intense pulsed light in the treatment of the moderate to severe acne and the depressed scar and inflammatory erythema. Methods Two hundred and fifty-four cases of acne patients were divided into two groups. One hundred and twenty-eight cases as the treatment group were treated with acne debridement and 420 nm intense pulsed light, 126 cases as the control group were treated with 420 nm intense pulsed light. 1 times every 2 weeks, a total of 4 times. After 2 months in the end of treatment，the curative effect, occurrence of depressed scar and regression of inflammatory erythema were evaluated. Results The differences in clinical efficacy were statistically significant(P<0.01). The satisfaction of depressed scar was 92.2% in treatment group and 69.8% in control group, there was a significant difference between the two groups(P<0.01). As for the extinction time of inflammatory erythema, the treatment group was also significantly faster than the control group(P<0.01). Conclusion Debridement combined with 420 nm intense pulsed light in treatment of moderate to severe acne is more effective than 420 nm intense pulsed light alone. The occurrence of epression scar was significantly reduced, while the inflammatory erythema was promoted.

acne vulgaris; debridement; cicatrix

2017-02-07；

2017-04-11

韩兰芹(1965-)，女，河北定州人，河北医科大学第二医院主管护师，从事临床护理学研究。

R758.733

A

1007-3205(2017)07-0782-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.009