急性心肌梗死合并DeBaKeyⅢ型主动脉夹层1例

程艳慧，邱景伟，浦奎

急性心肌梗死合并DeBaKeyⅢ型主动脉夹层1例

程艳慧1，邱景伟2，浦奎1

1 病例

患者男性，62岁，主因“突发后心前区伴肩背部疼痛3 h”于2014-9-4入院；患者入院前3 h无明显诱因突发心前区、肩背部疼痛，伴出汗，持续不缓解，1 h后就诊于当地医院行心电图示：窦性心律，Ⅲ、aVF导联呈现QS型，ST段略抬高伴T波双向，胸导联V1～V3呈现QS型伴ST段抬高0.05 mV、T波双向，转至我院。复查心电图：窦性心律，下壁导联较前无明显变化，胸导联V1～V3ST段抬高0.1～0.2 mV伴T波直立，以“急性心肌梗死”收入我科。患者既往心肌梗死病史（具体不详）；高血压病史10余年，最高血压180/110 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），口服“硝苯地平”降压治疗，血压未监测；吸烟30年余，20支/d。入院查体：脉搏60 次/min，血压120/60 mmHg，神志清楚，急性痛苦面容。双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干鸣音。心率60 次/min，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及杂音。发病3 h后查肌钙蛋白I、磷酸肌酸激酶及同工酶正常；床旁超声示：左心室前壁运动障碍，主动脉根部未见异常。初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前间壁心肌梗死 心功能Ⅰ级（Killip分级）陈旧性下壁心肌梗死②高血压3级（极高危）。入院后立即给予阿司匹林及氯吡咯雷各300 mg口服，急诊行冠状动脉造影，可见右冠状动脉无明显狭窄，左冠状动脉主干正常，旋支无明显狭窄，前降支中段局限性狭窄约95%，远端血流TIMI1级，对前降支行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），于前降支中段病变处植入1枚支架后血流恢复正常（图1），术后患者心前区疼痛消失。发病24 h后查肌钙蛋白I：676.42 ng/L（参考值：0～34 ng/L）；磷酸肌酸激酶及同工酶正常；复查心电图V1～V3ST段回落基线并T波倒置，术后血压稳定在120/80 mmHg左右，心率：60 次/min；术后患者低热、咳痰，于术后第4 d查胸部CT示：①主动脉夹层（DebaKey Ⅲ型）不除外破裂②双肺感染 左侧少量胸腔积液③肺气肿 肺大泡④主动脉冠状动脉粥样硬化 前降支支架置入后改变。胸外科会诊考虑：主动脉夹层动脉瘤，转至胸外科行主动脉全程增强CT提示DeBaKeyⅢ型主动脉夹层。破口距离左锁骨下动脉开口远端约2 cm处，延伸至降主动脉发出肠系膜上动脉处；双肾动脉及肠系膜上动脉均发自真腔，择期经右侧股动脉于主动脉腔内植入大动脉覆膜支架，覆膜支架部分覆盖左锁骨下动脉（图2），经治疗后顺利出院，出院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前间壁心肌梗死 心功能Ⅰ级（Killip分级）陈旧性下壁心肌梗死②DeBaKeyⅢ型主动脉夹层 主动脉夹层腔内隔绝术后③高血压3级（极高危）。随访至今无心绞痛及胸痛发作。

2 讨论

主动脉夹层（AD）是心血管疾病的灾难性急症，起病急、病死率高，如不及时诊治，在24 h内每小时死亡率为1%～2%，48 h内死亡率高达50%，发病1周内死亡率达60%～70%[1]，5年生存率仅为10%～15%[2]，AD如果合并急性心肌梗死(AMI)预后则进一步恶化，堪称临床灾难。近年来随着人口老龄化及高血压发病率的增加，主动脉夹层合并急性心肌梗死的病例也呈上升趋势[3]。

临床上主动脉夹层合并急性心肌梗死主要见于以下情况：①冠状动脉正常，主动脉夹层诱发急性心肌梗死：夹层引起主动脉根部解剖结构改变和/或血流动力学改变影响冠状动脉血流灌注，诱发急性心肌梗死，以右冠状动脉常见，多表现为急性下壁心肌梗死[4]；②夹层合并由冠状动脉基础病变导致的急性心肌梗死：主动脉夹层引起的神经体液改变加重或诱发冠状动脉存在的病变导致急性心肌梗死，患者同时患有两种疾病，先后或同时发病；高血压和动脉粥样硬化是二者共同致病因素。

图1 a 冠状动脉造影（箭头处示前降支中段处狭窄95%）

图1 b 冠状动脉造影（箭头示前降支中段病变处植入支架后血流恢复正常）

图2 a 增强CT（箭头示：主动脉弓处主动脉夹层真腔及假腔）

图2 b 择期经右侧股动脉于主动脉腔内植入大动脉覆膜支架

当主动脉夹层表现为胸痛，心电图出现缺血甚至ST段抬高时，鉴别诊断存在相当难度；由于急性心肌梗死发病率大约为主动脉夹层的800倍[5]，较易诊断，导致在二者并发时，极易误诊为急性冠脉综合征甚至急性心肌梗死，而将主动脉夹层忽略；此时无论抗血小板、抗凝、溶栓治疗，甚至急诊冠状动脉动脉造影、植入支架，均对患者预后不利，可能会造成灾难性后果，加速患者死亡[6]。

DeBaKeyⅠ、Ⅱ型夹层导致急性心肌梗死时，行冠状动脉造影时可发现升主动脉增宽、造影剂逆流入假腔和/或返流入左心室、冠状动脉病变与心电图及临床表现不符等征象，可仔细鉴别诊断[7]；DeBaKeyⅢ型夹层合并急性冠脉综合征时，夹层破口多位于左锁骨动脉开口远端，经桡动脉途径行冠状动脉造影术时无法发现上述影像学表现；从股动脉途径则可能出现导管进入假腔增加夹层破裂危险。本例患者经右桡动脉路径行冠状动脉造影术，术中导管及导丝均未进入降主动脉，排除手术操作导致夹层可能；夹层近端未累及升主动脉，患者存在急性前间壁心肌梗死心电图演变表现，冠状动脉造影提示前降支病变与心电图相符，术后心前区疼痛缓解；发病24 h肌钙蛋白I升高（676.42 umol/L），提示患者冠状动脉可能为慢性狭窄，夹层通过神经或体液因素诱发病变冠状动脉痉挛，产生相应缺血再灌注症状及心电图演变。二者并发可能性极大，此时对治疗提出了更大的挑战。

目前国内报道DeBaKeyⅢ型主动脉夹层合并冠心病的病例，多为稳定型心绞痛，不包括急性冠状动脉综合征，多先行主动脉腔内隔绝术，3～7 d后根据冠状动脉病变情况行支架植入术[8]，此时主动脉夹层基本平稳，避免抗栓治疗增加夹层破裂风险；此种联合介入方法较外科同时行胸降主动脉置换和冠状动脉旁路移植术，极大降低了死亡率[2]，尤其是合并心、脑、肺等重要脏器的老年患者。但对于急性冠状动脉综合征甚至急性心肌梗死并发DeBaKeyⅢ型夹层的病例报道极少，可否同时完成冠状动脉支架植入及主动脉覆膜支架腔内隔绝术，目前缺乏文献报道，值得进一步总结探讨。

DeBaKeyⅠ型和Ⅱ型主动脉夹层并发急性心肌梗死的报道逐渐增加，床旁超声或在冠状动脉造影过程中如仔细鉴别，尚可及时发现；但DeBaKeyⅢ型夹层合并急性心肌梗死发生时，极易漏诊主动脉夹层，造成病情延误。对于高度怀疑二者合并发生的病例，胸痛三联CTA检查非常必要，通过一次注射对比剂同时显示肺动脉，主动脉全程及冠状动脉[9]，达到全面诊断的目的，避免重复检查，降低风险。

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本文编辑：孙竹

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邱景伟,E-mail:qiujingwei@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.36