BIPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并难治性高血压1例

张海国，曹春晓

BIPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并难治性高血压1例

张海国1，曹春晓1

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种睡眠过程中反复发生的上气道阻塞、睡眠频繁中断，从而发生夜间间断性低氧血症，引起全身多系统损害的综合征。难治性高血压是指在改善生活方式基础上，应用足量可耐受的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂在内），1个月以上血压仍未控制达标，收缩压＞140 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），舒张压＞90 mmHg；合并糖尿病、慢性肾脏病及合并其它高危因素患者收缩压＞130 mmHg，或舒张压＞80 mmHg；或使用4种降压药血压才能有效控制[1]。

1 病例

患者，男性，64岁，主因间断头晕、胸闷1月入院。既往有“高血压”病史10年，血压最高达200/120 mmHg。口服硝苯地平控释片30 mg 1/早、缬沙坦氢氯噻嗪片1片（每片含缬沙坦80 mg，氢氯噻嗪12.5 mg） 1/早、酒石酸美托洛尔片25 mg 2/d、盐酸特拉唑嗪胶囊4 mg 1/晚行降压治疗。血压控制不稳定，波动在160～180/90～110 mmHg，以晨起血压增高为主。吸烟26年，20支/d，未戒烟。有长期打鼾史，严重时伴有呼吸暂停、憋醒。入院查体：血压180/110 mmHg，体质指数30.1 kg/m2，颈围44 cm，腹围100 cm，肥胖体型，小颌畸形，咽腔狭窄，心肺腹查体无异常，神经系统查体无阳性体征。查血常规、肝肾功能正常，空腹血糖6.4 mmol/L，糖耐量试验异常，血脂：总胆固醇（TC） 6.64 mmol/L，三酰甘油（TG）2.19 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.03 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.08 mmol/L，尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量 1.2 g，动脉血气分析（未吸氧）：PH 7.380， PaO266.2 mmHg，PaCO248.1 mmHg，SaO293.0%，心电图示：窦性心律，正常心电图，心室率68 次/min，心脏彩超：左室射血分数（LVEF）60%，室间隔10 mm，左室舒张末期内径48 mm，左室舒张功能减低。双肾、肾动脉彩超正常，肾上腺CT正常。24 h血压监测趋势为“非杓型”，多导睡眠监测提示符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，呼吸紊乱指数68.6 次/h，最低血末梢氧饱和度68%，小于90%末梢血氧饱和度所占睡眠时间为30.8%。入院诊断：重度睡眠呼吸暂停低通气综合征、高血压病3级（极高危）、血脂异常。治疗过程中嘱患者戒烟，低盐低脂饮食，减轻体重。并将盐酸特拉唑嗪胶囊调整6 mg 1/晚 降压治疗，监测3 d血压变化，见表1。

患者血压仍较高，予以佩戴美国飞利浦伟康BIBAP无创呼吸机，并再次进行睡眠监测，行压力滴定，以不再出现睡眠呼吸事件且末梢血氧饱和度大于90%为标准，设定吸气压力为12 cm H2O，呼气压力为4 cm H2O。使用无创呼吸机3 d后根据血压将盐酸特拉唑嗪胶囊调整为2 mg 1/晚，患者出院。佩戴无创呼吸机7 d后根据血压停用盐酸特拉唑嗪胶囊，并将酒石酸美托洛尔片调整为12.5 mg 2/d口服。佩戴呼吸机15 d后根据血压情况停服硝苯地平控释片，以后未再调整降压药，口服降压药情况为酒石酸美托洛尔片12.5 mg 2/d，缬沙坦氢氯噻嗪片 1片 1/早 口服。30 d后测血压晨起130/70 mmHg，睡前120/70 mmHg，控制达标，见表2。

表1 患者入院后监测3 d的血压情况

表2 患者应用 BIBAP无创呼吸机后监测血压情况

患者1月后头晕、胸闷症状完全缓解，复查空腹血糖5.7 mmol/L，糖耐量试验正常，血脂：TC 4.8 mmol/L，TG 1.59 mmol/L，HDL-C 1.30 mmol/L，LHDL-C 3.24 mmol/L，尿蛋白(-)，24 h尿蛋白定量0.34 g，动脉血气分析（未吸氧）：PH 7.388，PaO275.3 mmHg，PaCO239.1 mmHg，SaO295.4%，多导睡眠图提示呼吸紊乱指数4.1次/h，最低血氧饱和度92%，体重下降2.5 kg。

2 讨论

流行病学研究表明，45%～48%的OSAHS患者伴有高血压[2]，OSAHS是继发性高血压的首位病因[3]，约占85%[4]。据曾利等[5]观察研究，发现多数OSAHS患者夜间血压下降率＜10%，即呈“非杓型”血压节律，且OSAHS患者较非OSAHS患者“血压晨峰”发生率高。BIBAP治疗在吸气相和呼气相分别给予不同的送气压力，在患者自然吸气时送气压力较高，而自然呼气时送气压力较低，因而既保证上气道开放，又更符合呼吸生理过程。BIBAP能防止睡眠呼吸暂停低通气综合征患者夜间睡眠时上气道阻塞，消除睡眠呼吸暂停，纠正睡眠结构紊乱，增加肺泡通气量，其优势在于：纠正低氧血症，稳定和调节心血管中枢及化学感受器功能：降低交感神经兴奋性，从而可使儿茶酚胺释放减少，减少肾素-血管紧张素-醛固酮生成；保护血管内皮，使一氧化氮合成增多，减少血管内皮素-1生成；减少细胞缺氧有关因子生成，防止血管内皮增厚、弹性下降，逆转血管重塑；增加机体对胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，减轻体重，逆转空腹血糖受损及糖耐量异常；纠正低氧血症，改善肾脏灌注，保护肾脏，降低尿蛋白。该患者在口服5种降压药，且口服剂量较大情况下血压控制仍未达标，积极寻找原因考虑为OSAHS引起夜间间断低氧血症导致心血管内皮细胞分泌功能紊乱，致使患者血压居高不下，且出现血压节律变化。患者佩戴BIPAP无创呼吸机后，血压逐渐下降并达标，原有降压药减量、部分停用。建议睡眠呼吸暂停低通气综合征且呼吸紊乱指数＞15 次/h，合并高血压且难控制患者，尽早进行双水平正压通气治疗。

[1] 孙宁玲,霍勇,王继光,等. 难治性高血压诊断治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2013(6):5-12.

[2] 中国高血压防止指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2005年修订版）[J]. 高血压杂志,134(增刊):2-41.

[3] Jones DW,Hall JE. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure and evidence from new hypertension[J]. Hypertension,2004, 43(1):1-3.

[4] Pratt-Ubunama MN,Nishizaka MK,Boedefeld RL,et al. Plasma aldosterone is related to severity of obstructive sleep apnea in subjects with resistant hypertension[J].Chest,2007,131(2):453-9.

[5] 曾利,史忠,邓国兰,等. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对原发行高血压患者心率变异和血压节律的影响[J]. 中华高血压杂志,2010,18(2):124-8.

本文编辑：孙竹

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