不同镇静深度对机械通气患者肺顺应性的效果

2017-07-21徐淑伟展小红

实用临床医药杂志 2017年14期

关键词：顺应性潮气量插管

徐淑伟, 徐燕, 展小红

(江苏省靖江市人民医院, 江苏靖江, 214500)

不同镇静深度对机械通气患者肺顺应性的效果

徐淑伟, 徐燕, 展小红

(江苏省靖江市人民医院, 江苏靖江, 214500)

镇静深度; 肺顺应性; 机械通气; 护理

机械通气治疗是ICU患者常用的一项治疗方式，镇静治疗是机械通气治疗过程中的常规措施，以消除焦躁，减少人机对抗，防止意外拔除气管和导管等。但在采取镇静治疗的过程中，不同的镇静深度可能会对患者的呼吸功能产生影响。而肺顺应性(Cst)是呼吸力学研究中的一项重要指标，反映在一定压力下肺容量扩张的难易程度[1]。本文对不同镇静深度的机械通气患者肺顺应性指标进行了研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2014年1—6月本院ICU行气管插管、机械通气并进行镇静治疗的45例患者，其中男25例，女20例，年龄18～82岁，平均年龄(55.6±4.5岁); 内科 22例，外科23例。所有患者分成3组, 1组12例，其中7名男性, 5名女性，平均年龄(48.32±6.38)岁; 2组17例，其中8名男性, 9名女性，平均年龄(56.13±8.66)岁; 3组16例，其中10名男性, 6名女性，平均年(57.69±10.61)岁。

1.2 方法

1.2.1 肺顺应性监测：本研究病例常规经口气管插管，接Evita呼吸机。肺顺应性监测直接由呼吸机获取结果，不干扰患者的正常通气。分别在注药后4、4.5、5h连续3次记录参数。同时定期检查各项生化指标、血气分析、胸部X线片、细菌培养等。

1.2.2 镇静方法：所有患者的镇静均采用咪达唑仑和芬太尼。咪达唑仑负荷剂量0.1～0.3 mg/kg静脉注射, 1.0～8.0 μg/(kg·min)微量泵泵入维持，芬太尼以负荷剂量1～2 μg/kg静脉注射, 0.03～0.08 μg/(kg·min)微量泵泵入维持。

1.2.3 镇静深度评估：在镇静后4h对患者采取Ramsay评分，患者评分均在2～4分。根据评分结果将患者分为3组，第1组评分为2分(11例)，第2组评分为3分(18例)，第3组评分为4分(16例)。Ramsay 镇静评分的标准：患者焦虑、躁动不安为1分; 配合、有定向力、安静为2分; 对指令有反应为3分; 嗜睡、对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷为4分; 嗜睡、对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝为5分; 嗜睡、无任何反应为6分[2]。

2 结果

3组患者在肺顺应性指标，其中第1组和第3组之间的肺顺应性比较有差异(P<0.05), 见表1。

表1 3组患者肺顺应性数据的比较

与第1组比较, *P<0.05。

3 讨论

3.1 镇静和肌松药物影响

机械通气时常发生呼吸机和自主呼吸不协调，产生两者拮抗。咪唑唑仑是近年临床广泛应用的静脉麻醉药物，蔡杰衡等[3]研究显示咪唑唑仑随着剂量的增加，吸气平台压的变化相应增加，继而降低肺顺应性。本研究也观察到随着镇静程度的加深，会造成肺顺应性的下降。这提示镇静深度过深时可能会对呼吸力学产生不利影响。

3.2 气管内插管因素影响

气管插管后随通气时间的延长，患者的肺顺应性逐渐降低[4]。气管插管后，随着通气时间的延长，肺血流、吸气分布的变化、气道通畅与否等因素。可使肺顺应性降低35%，同时气管插管机械辅助呼吸的患者，其肺顺应性数值也与插管口径有关[5]。

3.3 机械通气因素影响

机械通气可导致肺泡Ⅱ型细胞受损，造成表面活性物质代谢途径破坏，抑制了表面活性物质的活性[6], 降低了肺顺应性。同时呼吸机参数设置也影响肺顺应性。机械通气时肺顺应性与潮气量、吸气平台压、呼气末压有关。鲁惠顺等[7]研究表明，当以6mL/kg的潮气量进行通气时，肺顺应性值较小; 当以8mL/kg的潮气量进行通气时，肺顺应性值达到最大; 当以10 mL/kg的潮气量进行通气时，肺顺应性值开始下降; 当以12 mL/kg的潮气量进行通气时，肺弹性阻力和气道阻力增加。

3.4 亚低温治疗影响

凌斌等[8]研究显示，肺动态顺应性在亚低温治疗后逐渐下降，随时间延长表现得越明显，其原因为颅脑外伤患者伴有不同程度的意识障碍，加之低温时机体抵抗力、免疫力下降等使呼吸道分泌物增加，自身咳嗽能力减弱，导致动态顺应性下降。

3.5 进行肺顺应性监测的护理指导意义

3.5.1 实时检测呼吸机的运转情况：研究[11]显示，动态肺顺应性与呼吸机相关性肺炎呈负相关，连续监测肺顺应性有助于发现机械通气时呼吸机管道漏气，气管导管管腔阻塞、扭曲以及支气管痉挛、分泌物储留等异常情况。每日镇静评估及每日评估呼吸机使用指针，应用快通道技术，尽早脱机拔管。

3.5.2 有效的呼吸机管理：肌松剂能帮助血流从呼吸肌重新分布到内脏和其他器官，降低氧耗量，提高pH, 改善胃肠道血供。如发生呼吸机对抗时，在使用镇静药物同时使用肌松剂，可改善肺顺应性，提高危重病患者生存率。

3.5.3 合理设定呼吸机参数：通过监测肺顺应性，可以在使用过程中指导合理应用潮气量和PEEP, 有助于保持较好的压力-容量关系，顺应性也达到最好的程度，气道阻力较小，从而避免机械通气引起的肺损害。

3.5.4 呼吸道管理：亚低温治疗时，注意观察动态肺顺应性、气道峰压、气道阻力、平台压的变化，及时做好呼吸道管理，加强气道湿化，翻身叩背，使亚低温治疗对呼吸力学的负效应降至最低。

3.5.5 吸痰方式：护士要放弃定时吸痰的操作规程[9], 以“必要时”吸痰为指针，在呼吸机气道压力增高、肺部听诊有痰鸣音、SpO2降低时吸痰，尽量减少对患者的吸痰次数，在患者情况允许时应选择小负压吸痰。在进行开放式吸痰操作前要调高吸氧浓度，保证血氧饱和度在正常高限，在吸痰过程中注意观察患者血氧饱和度情况，避免因高负压(>20 kPa)、长时间(>12 s)吸痰所致急性肺不张的发生。

3.5.6 冷凝水管理：蔡卫新等[10]研究显示，如果呼吸机管路内存有冷凝水，未及时倾倒，将会使管路内径缩小，从而使气道阻力增加。管径缩小1倍，阻力将增加16倍。气道阻力的加大都会增加患者的呼吸做功，潮气量减少。因此，及时倾倒呼吸机管路中的冷凝水是十分必要的。

[1] 吕欢, 马俊萍, 李娜, 等. 吸痰负压对ARDS患者肺容积及肺顺应性的影响[J]. 医学与哲学, 2012, 5(33): 22-23.

[2] 祁文勤, 李楠. EICU非机械通气患者持续镇静治疗的临床观察与护理[J]. 中国医药导刊, 2011, 13(5): 881-882.

[3] 蔡杰衡, 张国根, 陈志峰, 等. 咪哒唑仑对肺顺应性相关参数的影响[J]. 广东医学, 2000, 21(11): 970-971.

[4] 傅君, 靳轶敏, 韩辉. 呼吸机使用过程中影响动态肺顺应性的多因素分析[J]. 中国急救医学, 2005, 25(4): 293-294.

[5] 张庆祥. 胸肺顺应性的影响因素及其在心脏外科[J]. 医学综述, 2009, 10(6): 3105-3106.

[6] 黄悦. 肺表面活性物质及其影响其合成的因素[J]. 国外医学麻醉学与复苏分册, 2002, 23(5): 308-309.

[7] 鲁惠顺, 卫木根, 胡方. 潮气量与肺顺应性、呼气第一秒容量及压力-容量的相关性[J]. 浙江临床医学, 2001, 3(11): 812-813.

[8] 凌斌, 孙洁, 顾云帆, 等. 亚低温治疗时胸肺顺应性的监测及临床意义[J]. 临床荟萃, 2000, 15(12): 533-534.

[9] 高岩, 皮红英, 李宁, 等. 不同吸痰方式对急性呼吸衰竭患者呼吸系统顺应性的影响[J]. 中华护理杂志, 2005, 8(40): 570-572.

[10] 蔡卫新, 苏丹. 机械通气管路中冷凝水的管理[J]. 中华护理杂志, 2010, 6(45): 552-553.

2016-12-25