46例颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的护理体会

谢 娜, 张建梅, 杨 悦

(四川大学华西医院 康复医学中心, 四川 成都, 611135)



46例颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的护理体会

谢 娜, 张建梅, 杨 悦

(四川大学华西医院 康复医学中心, 四川 成都, 611135)

目的探讨颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者行手术治疗后的护理方法。方法选取46例因颈椎骨折脱位合并脊髓损伤手术治疗后进行康复治疗的患者为实验研究对象，患者随机分为观察组(n=23)和对照组(n=23), 对照组行传统常规护理，观察组在对照组的基础上再行疼痛、并发症预防以及功能锻炼护理。术后随访1年，记录比较2组患者脊椎日本骨科学会(JOA)评分、Asia分级以及并发症情况。结果术后1年, 2组患者脊椎JOA评分与术前比较，脊髓损伤均有不同程度恢复，且观察组脊椎JOA评分明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组患者术后改善率差异有统计学意义(P<0.05); 术后1年, 2组患者Asia分级均较术前有所提高，且观察组明显优于对照组(P<0.05); 观察组患者并发症发生率显著小于对照组(P<0.05)。结论全面的康复期护理可以减少颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者并发症的发生，加快脊髓损伤患者功能的恢复，值得临床借鉴。

颈椎骨折脱位; 脊髓损伤; 脊椎JOA评分; Asia分级; 并发症

急性颈椎骨折脱位合并颈髓损伤是一种临床常见的病残率和致死率较高的疾病，多见于各种原因所致的直接暴力或间接暴力引起的损伤[1-2]。该病随致伤原因、损伤部位和程度不同而异，颈椎骨折患者常伴有头颈部疼痛，不能活动，损伤部位肿胀，明显压痛等症状，合并颈髓损伤时，病情较严重患者甚至出现胸闷，气促和呼吸困难以及明显的低氧血症症状[3-4]。患者大多都情况紧急，治疗不及时或治疗方法不当可导致患者残疾，严重时可危及生命，因此处理时应持积极态度[5]。大部分患者都必须通过手术治疗，然而因颈椎骨折脱位特殊解剖结构，手术治疗均较为困难，术后易出现并发症，因而护理过程中困难非常大[6-7]。而加强该病的术后康复期护理是减轻患者的痛苦、恢复颈椎正常的生理曲度及稳定性、减少并发症的关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7月后46例因颈椎骨折脱位合并脊髓损伤手术治疗在本院康复科进行康复护理的患者为实验研究对象，随机分为观察组(n=23)和对照组(n=23), 所有患者行颈椎CT、MRI检查，均符合颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的诊断标准且自愿签署知情同意书。观察组男15例，女8例; 年龄25～59岁，平均年龄(40.1±3.7)岁。对照组男18例，女5例; 年龄27～56岁，平均年龄(39.7±4.5)岁。2组患者的致伤原因为交通肇事、高处坠落以及其他，患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

对照组患者按传统常规方法进行各项生命体征监测，密切观察呼吸及血氧饱和度变化情况; 康复期易出现呼吸困难 ，应随时准备呼吸机和气管插管; 注意切口敷料及引流情况，发现患者切口肿胀、渗出物过多、意识状态改变、瞳孔反射异常，报告管床医师及时处理;为防止患者尿路感染，常需留置导尿管助患者排尿; 患者发热时，首选冰袋物理降温，严重者可适当服用解热镇痛类药物。

1.2.2 观察组护理 观察组在对照组的基础上进行疼痛、并发症的预防、功能锻炼全方面护理。详细事项如下: ① 疼痛护理：积极对患者进行疼痛知识宣教，详细讲解疼痛的处理方法，避免因疼痛而增加患者的心理负担，从而降低患者的康复率。② 并发症的预防：术后早期运用颈托固定患者颈部; 侧卧或翻身时，运用软枕头使颈肩维持在一条水平线上，避免脊髓损伤的加重; 密切观察患者呼吸情况，有痰时指导患者自主咳出，严重时采用雾化吸入，至痰液稀释后再进行排痰，避免肺部感染的发生; 为患者提供气垫床预防压疮，定时翻身，; 鼓励患者积极饮水，自然冲洗泌尿系统，防止尿路感染的发生。③ 功能锻炼：卧床期间，要注意预防肌肉萎缩和关节畸形。为防止患者足下垂和踝关节变形，督促患者脚穿矫形鞋或脚底顶硬板; 对于瘫痪的肢体．为避免关节僵直变形和肌肉萎缩护士早期应帮助患者做被动锻炼; 中期恢复基本主动运动能力时，则应采取被动与主动相结合的全面锻炼，包括上、下肢锻炼、腰背肌锻炼、坐起锻炼、轮椅转移锻炼、行走锻炼。

1.3 评价标准

1.3.1 脊椎JOA评分 责任医护人员依据日本矫形外科协会脊椎JOA评分标准[8]对2组患者脊椎功能情况随访记录。脊椎JOA评分包括上肢运动功能(4分)、下肢运动功能(4分)、感觉(6分)和膀胱功能(3分)四项内容，满分为17。脊椎JOA评分越低则指示患者脊椎功能障碍越明显，治疗后评分改善率的计算公式为：改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(17分-治疗前评分)]×100%。改善率为100%时为治愈，改率大于60%为显效, 25-60%为有效，小于25%为无效。

1.3.2 Asia分级 责任医护人员随时检查、定期评估2组患者Asia分级。Asia分级[9]包括A级：完全性损伤，骶段S4、5无任何运动及感觉功能保留; B级：不完全性损伤，神经平面以下，包括骶段S4、5存在感觉功能，但无任何运动功能; C级：不完全性损伤，神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力<3级; D级：不完全性损伤，神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力≥3级; E级：正常，感觉和运动功能正常。

1.3.3 并发症 患者出院一年，责任医护人员随访记录2组患者出现骶尾部压疮、切口感染、泌尿道感染、脑脊液漏、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症情况。

2 结 果

2.1 2组患者术后脊椎JOA评分比较

2组患者术前、术后1年脊椎JOA评分如表1所示。术前2组患者脊椎JOA评分无显著性差异(P>0.05); 术后1年2组患者脊椎JOA评分较术前均有差异，脊髓损伤均有不同程度恢复; 术后1年观察组脊椎JOA评分明显大于对照组，差异明显，具有统计学意义(P<0.05); 观察组患者术后改善显效，对照组患者改善有效, 2组差异明显，具有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者术前、术后JOA评分比较

2.2 2组患者术后Asia分级比较

2组患者术前、术后1年Asia分级如表2所示。术前2组患者Asia分级无显著性差异(P>0.05); 术后1年2组患者Asia分级均较术前有所提高，极大改善了患者生存质量; 术后1年观察组Asia分级明显优于对照组。

2.3 2组患者术后并发症情况

2组患者术后并发症情况由术后随访1年的记录可知，观察组患者出现并发症事件明显小于对照组(χ2=10.268,P=0.001)。观察组患者出现脑脊液漏1例、下肢深静脉血栓形成1例，对照组患者出现脑脊液漏2例、骶尾部压疮3例、下肢深静脉血栓形成4例、感染3例, 2组患者均为出现切口感染以及其他不良并发症。

表2 2组患者术前、术后Asia分级比较[n(%)]

3 讨 论

大量临床病例证实颈椎骨折脱位合并脊髓损伤致残率高，且伴多种并发症，为加速患者的康复、减少并发症的发生、提高预后质量，在采取及时有效的治疗后更应在康复期进行全面的护理[10-11]。对于颈椎骨折脱位合并脊髓损伤病人术后进入康复中心，需医护人员持有高度的责任心及警惕感，密切观察患者的病情变化及发展阶段，进行全面的护理，因为一旦病情进展到进一步程度而处理不及时，则将出现生命危险的可能[12]。医护人员护理时应密切关注患者意识状态、、瞳孔情况、小脑体征、脑脊液漏以及眼底情况等基本特征，同时一旦发现患者出现术后伤口出血至截瘫突然加重、植骨块脱落、肺栓塞等情形，则应在第一时间给予患者有效的治疗，避免病情严重化[13-14]。另一方面，为预防肌肉萎缩和关节畸形的发生，还应给患者进行被动以及主动的功能锻炼，同时加强并发症预防的护理，防止截瘫患者因长期卧床而出现压疮、感染、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生[15-16]。总而言之，针对不同的患者不同的病情以及不同的受伤机制，为提高预后效果、加快康复进程，应给予特征性的康复期护理[17-18]。

因此，本临床研究通过对颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者术后进入康复期进行全面护理，评价其对患者脊椎功能恢复以及并发症的影响。由实验结果可知，在46例实验对象中，术前2组患者脊椎JOA评分无显著性差异(P>0.05); 术后1年2组患者脊椎JOA评分较术前均有差异，脊髓损伤均有不同程度恢复; 术后给予全面护理后1年随访的观察组患者脊椎JOA评分明显大于对照组，差异明显，具有统计学意义(P<0.05); 观察组患者术后改善率为60.8%(显效)，对照组患者改善率为42.2%(有效), 2组差异明显，具有统计学意义(P<0.05)。术后1年2组患者Asia分级均较术前有所提高，极大改善了患者预后及生存质量; 术后1年观察组Asia分级明显优于对照组。另一方面，观察组患者出现脑脊液漏1例、下肢深静脉血栓形成1例，对照组患者出现脑脊液漏2例、骶尾部压疮3例、下肢深静脉血栓形成4例、感染3例，2组患者均未出现切口感染以及其他不良并发症，可见，观察组患者出现并发症事件明显小于对照组[19-20]。

[1] 刘静, 李士光, 魏淑菊, 等. 预见性护理对高位颈椎骨折伴颈髓损伤患者肺部感染的预防作用[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(18): 117-120.

[2] 陈剑明, 胡勇, 顾勇杰, 等. Ⅰ期后-前路联合手术入路治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的疗效分析[J]. 中国骨伤, 2010, 23(12): 938-941.

[3] 王罡. 前后路联合手术治疗颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的疗效评价[J]. 中国实用医药, 2013, 8(28): 88-89.

[4] Feng Zhou, Jun Zou, Minfeng Gan, et al. Management of fracture-dislocation of the lower cervical spine with the cervical pedicle screw system[J]. Ann R Coll Surg Engl. 2010, 92(5): 406-410.

[5] 蒋静华. 1例颈椎骨折脱位合并脊髓损伤术后低血压的护理[J]. 当代护士(学术版), 2013, (2): 165-166.

[6] 杜志勇, 贺新宁, 张水清, 等. 三种手术术式治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的疗效及对神经功能的影响[J]. 贵州医药, 2016, 40(8): 865-867.

[7] Yi Yang, Litai Ma, Tao Li, et al. Redislocation After a Failed Surgery to Treat C6/7 Fracture-Dislocation With Pedicular Fractureof the C6 Vertebra: Case Report of a Successful Revision Surgery, Analysis of the Causes, and Discussion of Revision Surgical Strategies[J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(10): e3123.

[8] 张芳, 马戈东, 张会凡, 等. 颈椎前路手术治疗颈椎骨折脱位并发脊髓损伤的围手术期护理[J]. 中医正骨, 2014, 26(6): 79-80.

[9] 李野, 陈晶, 高忠文, 等. 颈椎前路手术后早发性硬膜外血肿的早期诊断和治疗[J]. 中华骨科杂志, 2016, 36(17): 1076-1084.

[10] 谷慧敏, 杨豪, 余正红, 等. 下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者前后路手术术式选择及疗效探讨[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2015, (24): 49-50.

[11] Nancy E. Epstein, Renee Hollingsworth. Diagnosis and management of traumatic cervical central spinal cord injury: A review[J]. Surg Neurol Int, 2015, 6(Suppl 4): S140-S153.

[12] 汤舜銮, 叶少芝, 李惠卿, 等. 颈椎骨折脱位伴脊髓损伤围手术期呼吸道管理[J]. 国际护理学杂志, 2015, (12): 1665-1667.

[13] Tsuneaki Takao, Yuichiro Morishita, Seiji Okada, et al. Clinical relationship between cervical spinal canal stenosis and traumatic cervical spinal cordinjury without major fracture or dislocation[J]. Eur Spine J, 2013, 22(10): 2228-2231.

[14] Julio C. Furlan, Vanessa Noonan, David W. Cadotte, et al. Timing of Decompressive Surgery of Spinal Cord after Traumatic Spinal Cord Injury: An Evidence-Based Examination of Pre-Clinical and Clinical Studies[J]. J Neurotrauma. 2011, 28(8): 1371-1399.

[15] 华雪艳, 凌淑慧. 颈椎骨折合并脊髓损伤的护理[J]. 实用临床医药杂志, 2007, 3(8): 34-36.

[16] Alberto Ofenhejm Gotfryd, Fernando José Franzin, Patricia Rios Poletto, et al. Fracture-Dislocation of the thoracic spine during second trimester of pregnancy: case report and literature review[J]. Rev Bras Ortop, 2012 Jul-Aug; 47(4): 521-525.

[17] 范顾, 张善纲, 戴晓婧, 等. 康复期脊髓损伤患者自我护理知识评估构建与测评[J]. 华南国防医学杂志, 2016, 30(2): 86-88.

[18] 于宁, 李忠海, 杨婧雅, 等. 品管圈活动在降低脊柱脊髓损伤患者转移过程中皮肤损伤发生率中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(4): 134-135.

[19] 黄丽莉. 护理程序对脊髓损伤患者康复积极性及康复效果的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(2): 47-49.

[20] 熊楚梅, 范顾, 宋玉兰. 康复期脊髓损伤患者自我护理的研究进展与对策思考[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(10): 176-178.

Nursingof46cervicalfracturedislocationpatientscombinedwithspinalcordinjuries

XIENa,ZHANGJianmei,YANGYue

(RehabilitationMedicineCenter,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 611135)

ObjectiveTo explore the nursing of 46 cervical fracture dislocation patients combined with spinal cord injuries.MethodsA total of 46 cervical fracture dislocation patients combined with spinal cord injuries treated by rehabilitation were randomly divided into experimental group (n=23) and control group (n=23). The patients in control group were treated with ordinary nursing intervention, while the patients in experimental group were treated with other cares including ache nursing, rehabilitation training and preventing complication on the basis of the control group. After one year, the mean Japanese orthopaedic association score (JOA), Asia classification, complication were observed and recorded.ResultsAfter one year of operation, JOA score of the two groups were both improved, and JOA score in experimental group was higher than the control group(P<0.05). After one year, the Asia classifications in the two group were improved than operation before, and it was better in experimental group than that in the control group(P<0.05). The complication rate in experimental group was lower than that in the control group(P<0.05).ConclusionComprehensive rehabilitation care can decrease complication, accelerate the recovery of spinal function, so it is worthy of promotion in clinic.

cervical fracture dislocation; spinal cord injuries; JOA score; Asia classification; complication

2017-03-16

陕西省科技计划项目(2012ks-05)

张建梅

R 473.6

: A

: 1672-2353(2017)14-081-04

10.7619/jcmp.201714024