关节镜双后内侧入路治疗急性单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床研究

丁浩，谢水华，王小鹏，孙雷

(南昌市第二医院，江西 南昌 330003)

关节镜双后内侧入路治疗急性单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床研究

丁浩，谢水华，王小鹏，孙雷

(南昌市第二医院，江西 南昌 330003)

目的：探讨关节镜下双后内侧入路治疗急性单纯后交叉韧带(PCL)胫骨止点撕脱骨折的临床疗效及可行性。方法：将2014年1月—2016年2月间诊断为急性单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的患者纳入研究范围，所有患者均于关节镜下采取双后内侧入路行韧带缝合螺钉固定。评估手术时间、Lysholm评分等参数。结果：共34 例患者纳入研究范围，手术顺利，手术时间50～84 min，平均64 min。所有患者均获得随访，平均随访时间9.4个月。随访结果显示，患者均骨性愈合，未出现骨折移位现象。术后半年复查时，3 例患者后抽屉试验阳性，其余患者后抽屉试验阴性。Lysholm膝关节功能评分(91.4±5.18) 分。所有患者关节活动度正常，均能够满足正常生活需求。结论：关节镜下双后内侧入路能够有效治疗急性单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，安全有效、可操作性强。

关节镜；后交叉韧带撕脱骨折；双后外侧入路

后交叉韧带(PCL)起自股骨内侧髁的外侧面，斜向后下方，止于胫骨髁间隆起的后部和外侧半月板的后角，是稳定膝关节的重要结构[1]。当出现膝关节过伸、过屈或极度旋转时，后交叉韧带张力增加，超过其承受极限时则发生断裂。单纯后交叉韧带损伤发生率较高，随着交通事故及运动损伤的增加，PCL损伤发生率有增加趋势，且多见于23～40 岁的青壮年男性。后交叉韧带断裂典型症状和体征为膝关节肿痛、活动受限，下地行走存在关节失稳、后抽屉试验阳性。后交叉韧带损伤治疗方案根据损伤程度不同，主要分为保守和手术疗法。韧带不完全损伤患者使用支具固定至少6 周，逐渐活动膝关节进行功能康复；胫骨止点撕脱骨折患者需进行手术治疗，传统疗法为切开复位内固定为主，根据多项大样本病例回顾显示，后交叉韧带断裂行切开治疗时，即时手术效果良好，远期疗效同样值得肯定[2]。但是手术区位于腘窝周围，暴露较为困难，且毗邻重要血管，具有较高的医源性损伤风险。此外切开手术治疗时显露范围有限，手术难度增加[3]。近年来，随着关节镜器械和操作技巧的不断提高和完善，使得后交叉韧带损伤的治疗有了新的选择。本研究即纳入2014年1月—2016年2月诊断为急性单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折且于我院进行关节镜治疗的患者，探索关节镜治疗的手术可行性，评估手术疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者34 例，其中男26 例，女8 例，年龄24～42 岁。车祸19 例，运动损伤11 例，其他类型损伤4 例。受伤至手术间隔时间1～32 d，平均3.2 d。所有患者经体格检查，胫骨后沉征阳性者29 例，后抽屉试验阳性者34 例，腘窝压痛阳性者34 例。影像学检查结果显示：X线见胫骨平台后侧后交叉韧带止点明显撕脱骨折，骨折移位明显，其中Ⅱ度移位者21 例，Ⅲ度移位者13 例。CT影像检查见单纯撕脱骨折19 例，粉碎骨折15 例。按照骨块直径，其中小于3 mm者3 例，3～10 mm者28 例，大于10 mm者3 例。MRI结果显示，14 例患者后交叉韧带未见明显损伤，但韧带增粗且走形迂曲；20 例患者可见胫骨后缘明显撕脱骨折块，韧带明显损伤。

纳入标准：单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者；年龄不小于18 岁；手术方式为双后内侧入路关节镜手术。

排除标准：合并前交叉韧带损伤或其他骨折；患者存在妊娠、自身免疫性疾病或糖皮质激素类药物服用史；韧带多次损伤患者。

1.2 手术方法

完善术前检查，排除感染、凝血功能障碍等异常情况，所有患者均采取全麻或硬膜外麻醉。患者取仰卧位，行常规消毒、铺巾，将关节镜镜头于膝关节高位前外侧入路进入，于前内侧入路将操作器械进入，按照顺序评估前后交叉韧带、关节软骨和半月板等情况，对关节腔进行探查清理。将关节镜镜头按照原有高位前外侧入路，经后交叉韧带内侧和股骨内髁间隙插入膝关节后内侧间室。在监控和穿刺针双保险引导下，在关节线近侧4 cm处做高位后内侧入路，在关节线水平做低位后内侧入路。在高位后内侧入路将刨刀、刮匙深入后内侧室，最大程度清理骨床。然后交换高、低位后内侧入路相关器械，继续清理对暴露骨折块存在不利影响的后纵隔相关结构。在胫骨结节内侧做3 cm左右纵向切口，将前交叉韧带胫骨隧道定位器自前内侧入路进入，定位指导从胫骨结节内侧向胫骨后侧、后交叉韧带与撕脱骨折块相交处的后交叉韧带两侧各植入1枚直径约2 mm的克氏针，作为导航器械，指导4.5 mm钻头钻通骨隧道。然后将2 根钢丝连同爱惜邦缝线从高位后内侧入路胫骨前方隧道引入，从前向后缠绕后交叉韧带，从低位后内侧入路将钢丝引出。在骨髓道下方2 cm处植入4.5 mm空心钉，预留3 mm勿拧紧，活动膝关节、做抽屉实验，期间将爱惜邦缝线拉紧并固定于空心钉，将螺钉拧紧。

A 为术前膝关节侧位片，可见撕脱骨折块 B 为术后膝关节侧位片，撕脱骨折块已原位固定

术后要求患者佩戴长腿可调节支具6 周，期间鼓励患者活动踝关节，防止深静脉血栓形成。同时要求患者于床上进行股四头肌等长收缩及直腿抬高试验，维持大腿肌肉力量。6 周后开始调节支具角度，初始角度30°，每周增加15°，逐渐增加关节活动度，直至与健侧相同。

2 结 果

34 例患者手术顺利，手术时间50～84 min，平均64 min。所有患者均获得随访，平均随访时间9.4个月。随访结果显示，患者均骨性愈合，未出现骨折移位现象。术后半年复查时，3 例患者后抽屉试验阳性，其余患者后抽屉试验阴性。Lysholm膝关节功能评分(91.4±5.18) 分。所有患者关节活动度正常，均能够满足正常生活需求。

3 讨 论

后交叉韧带断裂作为运动医学常见疾病，极易发生于青壮年患者，根据流行病学资料显示，后交叉韧带损伤类型按照发病部位出现概率依次为胫骨止点撕脱骨折、韧带中段撕裂及股骨止点断裂，其中胫骨止点撕脱骨折占75%以上[4]。后交叉韧带断裂典型症状为患肢疼痛肿胀、关节失稳，严重影响运动功能。因此为使患者早期进行功能训练，避免邻近关节僵硬及深静脉血栓形成，早期手术干预成为必要选择，其中手术核心为后交叉韧带原处解剖重建[5]。后交叉韧带损伤治疗策略较多，如支具固定保守治疗，手术干预包括切开复位内固定术、关节镜辅助下后交叉韧带胫骨止点原处重建术。随着关节镜技术的提高及器械的不断改善，具有微创、医源性干预小、术后康复迅速等优点的关节镜技术成为治疗后交叉韧带损伤的首要选择[6]。传统早期的后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折内固定器械多为克氏针、螺钉和钢丝张力带。但是大量中外文献指出，早期内固定器械术中操作困难，可用性较差，不能有效固定撕脱的骨折块。此外克氏针、螺钉和张力带顺应性较差，无法耐受患者早期功能锻炼，故上述内固定目前已较少使用[7]。目前关节镜配套固定材料多为Ethibond(爱惜邦)缝线，该器械以其柔软纤细、强度高、组织相容性好、排异反应轻及操作简单和固定效果牢靠等优点广泛运用于运动损伤修复领域。Yoon等[8]曾对Ethibond缝线的生物力学性能进行细致评估，结果显示该缝线强度高，近似于钢丝，抗拉强度接近1770 Mpa，同时Ethibond柔韧性远远高于钢丝。Yoon等[8]进一步指出，利用Ethibond缝线对骨折块施加与移位趋势反方向作用力，在符合骨折固定力学原理的前提下能够多方向多位点固定撕脱骨折块，辅助患者早期功能活动。本研究中所有患者均在关节镜辅助下利用Ethibond缝线和螺钉进行骨块固定。经随访，所有患者均骨性愈合，未出现骨折移位现象，同时所有患者关节活动度均恢复正常，能够满足基本生活需求。截至目前，亦有其他中外学者对关节镜下修复后交叉韧带进行研究。李亦丞等[9]利用关节镜结合Acsculap聚乙烯缝线，采取膝后关节腔管道打结技术对33 例后交叉韧带损伤患者进行修复，经至少6个月随访，证实该方法疗效满意，但操作较为繁杂且术中易出现线结交叉等现象。Jang等[10]采用双后内侧入路，关节镜辅助下缝线固定后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，经随访证实该术式操作简单、创伤较小，能够有效促进患者早期功能锻炼，抑制疼痛、恢复患者关节活动度，具有明显优势，适合年轻医生掌握使用。关节镜下修复后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的优势有以下几点：固定牢靠，能够控制骨折块移动及旋转趋势，有效防止骨块松动与脱落；缝线柔韧性良好，能够有效克服钢丝硬度较大无法在关节腔内自主操作的劣势，能够有效缩短手术时间；缝线无需取出，避免了二次手术对患者的进一步损伤，同时减少了患者就医费用。

综上所述，关节镜下双后内侧入路能够有效治疗急性单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，安全有效、可操作性强。

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[9]李亦丞，孙学斌，刘阳，等.关节镜前入路缝线治疗后交叉韧带撕脱性骨折的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2015，23(24)：2 295-2 297.

[10]JANG S H，KIM J G，HA J K，et al.Functional performance tests as indicators of returning to sports after anterior cruciate ligament reconstruction[J].The Knee，2014，21(1)：95-101.

1671-8631(2017)06-0429-03

R684

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2016-11-18

(本文编辑：张荣梅)

丁浩(1980— )，男，江西省南昌市人，学士学位，主治医师，主要从事运动医学工作。