乡镇卫生院医改后面临的问题与建议—基于周口市的调查研究

张广东

周口市人民政府，河南周口 466000

乡镇卫生院医改后面临的问题与建议—基于周口市的调查研究

张广东

周口市人民政府，河南周口 466000

目的了解乡镇卫生院改革后的真实情况，发现当前乡镇卫生院存在的问题，针对问题提出有效可行的解决方案。方法采取实地走访、咨询座谈、调查问卷、等方式了解乡镇卫生院的真实情况及反馈意见。结果周口市乡镇卫生院在改革后依然存在人才匮乏、人员断层、服务能力不高、内部管理不规范、功能定位不明确等问题。结论通过建立健全人才引进机制、开展适宜适用技术推广、强化基础设施建设等措施，可以有效解决当前乡镇卫生院面临的困难和问题。

乡镇卫生院；卫生服务；医改；问题；建议

乡镇卫生院是农村三级医疗卫生网的重要组成部分，承担着农村基本医疗、基本公卫以及急诊急救等任务[1]，在方便农民就医、保障农民健康工作中发挥着重要作用[2]。它是连接村卫生室和县级医院的枢纽,也是新型农村合作医疗制度建设的必然要求[3]。2011年以来，周口市强力推进管理体制、人事、分配、药品采购配送和保障五项制度综合改革，通过近几年改革，截至2015年底，基本实现了改革发展目标。为全面掌握全市乡镇卫生院改革发展情况，了解乡镇卫生院所发展中存在的困难和问题，找到切实有效的解决办法，2016年6—9月，周口市组织并开展了专题调研。

1 对象与方法

1.1 实地走访

随机选取周口市5个县的13个乡镇卫生院为调研对象，进行实地走访调查，了解设备、人员、制度、管理、财务收支等实际情况，发现其中问题所在。

1.2 咨询座谈

与乡镇卫生院改革相关单位进行面对面座谈，了解所属乡镇的人口、地理位置、经济发展水平等基本情况，发现乡镇卫生院改革过程中的问题，听取相关建议和意见。参加座谈单位（人员）：政府、卫生计生委、发改委、人社局、财政局、药监局、编办等医改领导小组主要成员单位分管负责人；卫生计生委相关业务科室主要负责人；乡镇卫生院代表人士。

1.3 调查问卷

采用德尔菲法征求相关人士意见，根据意见设计调查问卷，对乡镇卫生院医生、患者、及其他人员进行问卷调查。以了解乡镇卫生院的真实情况，了解村民的认知能力和卫生防范意识，收集相关问题和建议。然后，对调研过程中获得的数据资料进行统计分析，得出现实结论，探索相关对策。

1.4 查阅资料

学习国内外先进工作经验，指导和总结调查研究，探索解决对策。

2 结果

2.1 基本情况

2015年底，全市共有161家乡镇卫生院，服务人口939.82万；人员编制10 222名，其中技术人员8 514名，医生3 881名，医务人员总量与村民看病就医需求之间仍存在较大矛盾（详见图1）；房屋建筑面积59.6万平米，其中业务用房44.8万平米；编制床位9 079张，实际开放9 897张；常用诊疗设备由2010年的6 673台件增加到2015年的8 350台件，包含CT机、彩超、心电图机等常用诊疗设备，品种多样，基本能满足农村居民的医疗卫生需求。

图1 医务人员总量对村民看病就医需求满足关系图

科室设置除外科、妇产科、手术室较2011年略有减少外，其他科室设置基本持平或略有增加，但中医和公共卫生科增加较多，基本公共卫生服务均等化得到加强，中医药服务能力持续提升。部分卫生院还加强了糖尿病、肛肠、疼痛和中西医结合等特色专科建设。过半数卫生院能开展阑尾切除、剖宫产、放环、疝气等手术，其他手术则成下降趋势。2015年编制床位较2010年增加825张，开放床位增加627张；年门急诊人次由571.83万人次上升到1 017.83万人次，增加446万人次；年出院人数由38.60万人次降低到29.32万人次，减少9.28万人次；平均每诊疗人次医疗费由30.18元增至67.02元，增加36.84元；平均每出院者住院医疗费由787.43元增至1 748.4元，增加了960.97元；出院者平均每日住院医疗费从135.77元增至256.83元，增加121.06元。

2.2 问题及分析

2.2.1 乡镇卫生院人才匮乏 2015年，医务人员总量较2010年减少50名，其中执业（助理）医师减少195名，注册护士增加94名；中级职称及以上的413名，占5.33%，较2010年减少240名；技术人员中本科及以上学历的125名，仅占1.61%，较2010年减少147名。医务人员总量、中级以上职称人员、本科及以上学历人员较改革以前均有所减少，人员流失严重，人才缺乏问题突出，学科带头人和基层适用型人才则更加匮乏。具体情况见表1。

表1 卫生人员人数及构成

形成这个问题的主要原因有以下几个方面：①人才引进制度不够健全、不够畅通、途径单一。在“逢进必考”的大环境下，技术人员只能通过社会公开招聘进入，才能享有合法合理的待遇，但是高等医学院学生又不愿到基层，通过招考招聘进来的大部分都是中专和专科院校毕业生。另外合同工、临时工等工作人员虽然能够在乡镇做贡献，但长期不能解决其工资和编制问题，他们也无心工作，在乡镇卫生院呆不长久。②内部培训考核机制不完善。目前，乡镇卫生院的业务骨干学历主要集中在中专和专科，学历层次普遍较低，专业水平和业务技能不高，而且专业结构分布不均。基于乡镇卫生院的实际情况，为他们提供专业培训的机会不多，管理和专业技术培养力度均不够，年轻人的发展前景并不广阔。同时，乡镇卫生院业务多、种类杂，管理层重业务、轻专业的现象不可避免，以致专业型人才收入不够得不到有效的激励。③人才梯队结构建设不合理。部分卫生院年龄结构几近断层，部分科室依托某一个人的情况较为普遍，如再出现依托人流失、退休、病假等情况，就直接导致科室业务无法正常运转。

2.2.2 服务能力亟待提高 2015年度，全市业务总收入虽达11.94亿元，但仅药品收入就达6.64亿元，占55.63%，医疗收入5.3亿元，占44.37%，药品收入占比过大，“以药补医”机制难以破除。同时，经过多年的努力，虽然乡镇卫生院的基础设施建设和设备配置得到了很大加强，但全市乡镇卫生院仍有危房面积近0.48万平米，30%以上的常用诊疗设备过于陈旧，农民“看病难、看病贵”的问题仍不能得到彻底有效解决，乡镇卫生院服务能力亟待提高。

2.2.3 内部管理尚需规范 调查发现，大部分乡镇卫生院管理不规范、不科学，缺乏有效的激励和约束机制，既定制度落实不到，由于片面追求经济效益，导致自身能力发展盲目[4-5]。如主管业务工作的副院长能力不强；基本公共卫生服务人力资源配置不合理，服务不到位；控感不能严格按照流程操作等。目前的粗放型管理已经不适应当前卫生事业发展的需要，只有转变思想观念，加强制度建设，逐步向规范化、制度化管理转变，才能促进医疗机构规范有序发展。

2.2.4 功能定位需进一步明确 目前，乡镇卫生院发展主要通过提供市场医疗服务和以药养医来维持，加之医疗市场竞争激烈，卫生院大都把扩大规模、增加投入、上项目、上设备的“外延型”发展模式作为片面追求经济效益的竞争方式，这就必然导致其公共卫生服务的基本功能逐步弱化。

3 对策及建议

3.1 着力解决卫生院人才匮乏和人员断层问题

本着“尽力而为、量力而行”的原则，实施拴心留人策略来稳定和发展人才队伍，并采取“请进来、送出去”的方式加强人才引进和培养。①建立健全人才引进机制。未来3年，对医学毕业生的需求主要集中在本科和高职专科，卫技人员主要集中在临床类、护理类、医技类。故此每年都要有计划、有目的地录聘医学专业本科大学生和高职专科生，及时解决他们的编制和待遇问题；完善落实优惠政策，鼓励优秀卫生人才到乡镇卫生院工作，对工作时间较长的优秀卫生技术人员应在职称晋级、业务培训、经济待遇等方面给予优待[6]。②完善人才培养制度。目前的卫生院院长大都是从业务技术岗位选拔的，应制订培训计划，对他们进行以管理知识为主的脱产或半脱产培训，着力提高其理论水平和实践能力。对于新录聘大学生，各卫生院和县级以上医疗机构，要建立人才培养绿色通道，组织他们定期到县级以上医疗机构进行培训学习，多给他们提供实践机会。③强化针对性培养。积极探讨建立技术骨干“拜师学艺”制度，卫生院推荐的技术骨干可以和县级以上大医院的专家、教授结成“拜师学艺”关系，通过现场观摩、一对一传授、电话沟通、下乡指导等方式，进一步提升他们的技术水平。四是加大人才梯队的培养力度。认真评估发展现状，根据需求及人员结构制定出短、中和长期发展的人才梯队培养规划，内部建立“传帮带”学习关系，建立合理的人才梯队。同时，通过强化学历教育、定向培训、继续教育、把技术骨干送到县级及以上医院进修学习等方式，促进医师知识更新，以适应现代化发展需求。

3.2 积极开展适宜适用技术推广工作

坚持以基层需求为导向，以技术推广为手段，以提高能力为目的，以强化服务为宗旨，促进安全、有效、方便、廉价的适宜适用卫生技术在乡镇卫生院推广普及和规范使用，优化卫生院技术环境，提高卫生服务能力。

3.3 加强乡镇卫生院基础设施建设

虽然不能一味地追求扩大规模、增加投入、上项目、上设备的“外延型”发展，但针对目前该市大部分地区乡镇卫生院的设施设备还不能完全满足广大农民看病就医需求这一现状，我们必须抢抓机遇，积极争取上级配套资金和项目，进一步改造房屋和配置设备。另一方面，卫生院自身也要开源节流，拓宽服务项目，搞活自身运营，积极创造条件，把有限的资金用到卫生院的服务能力建设上来，把“好钢”用在刀刃上，从而提高乡镇卫生院整体水平，更好地满足农民的医疗卫生需求。

3.4 明确乡镇卫生院的功能定位

树立卫生院在农村基本公卫和医疗服务中的业务指导中心地位。要立足长远，适度控制发展规模，避免重复投资，在发展特色专科上下工夫，在常见病、多发病上做文章。要改革运行机制，探索新型服务模式，大力推进实施农村卫生区域规划[7-8]，扎实农村卫生服务网络，切实为农民提供基本卫生服务。

综上所述，解决乡镇卫生院目前存在的问题，是一项复杂而艰巨的工作，需要各方面的共同努力。要明确乡镇卫生院在三级卫生网络的功能定位，充分认识乡镇卫生院在解决农民群众“看病难，看病贵”等方面的基础性作用，不断理顺管理体制，确保镇卫生院的公益性质，减少市场化运作，发挥乡镇卫生院在保障农民基本医疗、公共卫生服务和急诊急救等方面的作用。

[1]中共中央、国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[Z].2009.

[2]左文远,许春.人民健康是乡镇卫生院改革发展的主题—“全国乡镇卫生院改革与发展学术研讨会”综述[J].中国农村卫生事业管理,2003,23(11):8-10.

[3]徐杰.乡镇卫生院是新型合作医疗制度的重要支点[J].中国初级卫生保健,2003,17(1):4-6.

[4]钱丽娟.乡镇卫生院加强内部控制建设研究[J].中国集体经济，2015（13）：52-53.

[5]张庆泉.完善乡镇卫生院内部控制制度建设的有效路径研究[J].会计师，2014（22）：47-48.

[6]杨佳，吕兆丰，王晓燕，等.新医改政策实施前后我国乡镇卫生院卫生人才队伍建设比较研究[J].中国全科医学，2014（16）：1875-1879，1883.

[7]张忠霖，张建萍，朱学德.SWOT分析方法与医院管理理论探讨[J].中国医院，2003,7(5):15-17.

[8]王禄生，朱兆芳.论农村三级医疗卫生服务网络的组织管理[J].中国卫生政策研究，2010,4(2):44-45.

Problems and Suggestions Faced by the Township Health Center after Medical Reform

ZHANG Guang-dong
Zhoukou People’s Hospital,Zhoukou,Henan Province,466000 China

ObjectiveTo know the truth of township health center after reform and find out the problems existing in the present township health center and put forwards the feasible solutions.MethodsThe truth and feedbacks of township health center were known by the field visit,consultation,questionnaire and statistical analysis methods.ResultsAfter reform,there were still problems such as lack of talents,personnel faultage,low service ability,unstandardized internal management and unclear function positioning in the township health center in Zhoukou.ConclusionThe establishment and improvement of talent introduction mechanism,development of proper technical promotion and enhancement of construction of infrastructures can effectively solve the problems and suggestions faced by the township health center.

Township health center;Health service;Medical reform;Problem;Suggestion

R19

A

1672-5654（2017）06（a）-0183-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.16.183

2017-03-01）

张广东（1963-），男，河南周口人，硕士，主任医师（正高级），主要从事卫生、人口和计划生育、食品药品安全、科技创新、红十字会等工作。