4 800张老年住院患者处方超说明书用药调查与分析Δ

钟 伟，郑小清，周舍典，李志勇，杨世春

(湛江中心人民医院药学部，广东 湛江 524037)

·药学监护·

4 800张老年住院患者处方超说明书用药调查与分析Δ

钟 伟*，郑小清，周舍典#，李志勇，杨世春

(湛江中心人民医院药学部，广东 湛江 524037)

目的：探讨老年住院患者处方超说明书用药情况，为老年患者临床合理用药提供参考。方法：随机抽取2016年8月—2017年1月湛江中心人民医院不同年龄段老年患者3 377例的处方共4 800张，包含用药医嘱28 800条，回顾性调查分析超说明书用药情况。结果：超说明书用药处方56张(总处方数的1.17%)，超说明书用药医嘱933条(占总医嘱数的3.24%)。各临床科室超说明书用药处方数及医嘱数占相应科室总处方数、总医嘱数比例的差异均无统计学意义(P>0.05)；超适应证用药的处方及医嘱的构成比明显高于其他超说明书用药类型，差异均有统计学意义(P<0.05)；>80～95岁患者处方超说明书用药病例数占该年龄段总病例数的比例明显高于60～70、>70～80岁患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：临床上存在对老年患者超说明书用药的现象。医院相关职能部门应与临床科室合作，提高老年患者用药安全性。

合理用药； 老年患者； 超说明书用药； 医嘱； 住院处方

超说明书用药是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等不在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法[1]。药品说明书是处理医疗纠纷的主要法律文书，超出药品说明书用药范围，医疗保险机构则可拒付相关费用[2]。调查结果显示，老年期的医疗费用>60%[3]。据统计，老年人使用的处方药品占23%～40%，非处方药品占40%～50%[4]。国内医院常用处方中，约21%属于超说明书用药处方，其中仅27%有循证医学证据支持其用药的有效性和安全性，9.1%的医院发生了超说明书用药相关医疗纠纷[5]。>60岁老年人因药物治疗而发生药品不良反应的危险性是一般成人的2.5倍[4]。由此，老年用药风险已逐渐成为临床学者的关注点。本调查抽取了湛江中心人民医院(以下简称“我院”)部分老年住院患者病历，对超说明书用药处方及医嘱进行回顾性分析，为保障老年患者用药安全提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从2016年8月—2017年1月我院老年出院患者病历12 098份中，随机选取每周2 d处方，每日100张，6个月共抽取不同年龄段老年住院患者3 377例，处方共4 800张，包含用药医嘱28 800条。纳入标准：年龄≥60岁。排除标准：自备药医嘱；冲管医嘱；住院时间<3 d；病历资料不完整。

1.2 方法

采用Excel 2013软件收集并处理患者的姓名、年龄、性别、临床诊断、住院号、用药医嘱等数据。以国家药品食品监督管理总局批准的最新版药品说明书为标准，判断老年住院患者处方及医嘱是否超说明书用药[6]。对抽查的处方及医嘱进行逐一排查，对超适应证、超用法与用量、超给药途径、超给药频率、改变溶剂、超给药人群、超药物配伍及禁忌证下用药等进行统计分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，构成比采用Excel 2013软件进行计算，计数资料采用率(%)表示、进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各临床科室超说明书用药情况

4 800张处方中，超说明书用药处方56张；28 800条用药医嘱中，超说明书用药医嘱933条。各临床科室超说明书用

药处方数及医嘱数占相应科室总处方数、总医嘱数比例的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各临床科室超说明书用药情况Tab 1 Off-label drug application of different clinical departments

2.2 老年住院患者处方、医嘱超说明书用药类型分布

本调查中，老年住院患者处方、医嘱超说明书用药主要包括超适应证、超给药途径、超给药人群、超给药剂量、超给药频率、改变溶剂、超配伍禁忌、禁忌证下用药等8个类型，其中，超适应证处方及医嘱的构成比分别为53.57%和53.38%，明显高于其他超说明书用药类型，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。因此，在老年患者超说明书用药监管中应着重关注超适应证用药的问题。

楼下的小商贩里，还有一位卖菜的小伙子，眉清目秀的，透着精干劲儿。一般卖菜的都是老头或老太太，小伙子在其中格外显眼。有人打趣说：“你一个大小伙子，干点啥挣得都少不了，干嘛跑这里卖菜？”小伙子哈哈一笑说：“我在这里待的时间不会太长，我卖菜其实就是做点市场调查，为以后搞蔬菜大棚做准备。大伙儿发现没有，现在大棚蔬菜很有市场，我打算过一阵回老家，承包几亩地，种大棚蔬菜。到时候，大爷大娘们到我那里进菜哦，肯定给你们实惠价……”大伙儿都觉得他说的这些没影儿的事很无趣，没几个人搭茬，经常是他一个人双眼放光地自说自话。

2.3 部分科室常见老年住院患者医嘱超说明书使用溶剂情况

部分科室常见老年住院患者医嘱超说明书使用溶剂情况见表3。

表2 老年住院患者处方、医嘱超说明书用药类型分布[张/条(%)]

注：处方中，与超适应证比较，*P<0.05；医嘱中，与超适应证比较，#P<0.05

Note：of prescriptions, vs. off-indication,*P<0.05; of medical orders, vs. off-indication,#P<0.05

表3 部分常见老年住院患者医嘱超说明书使用溶剂情况Tab 3 Medical orders of off-label solvent application in elderly patients

2.4 不同年龄段老年患者超说明书用药分布

超说明书用药现象在各年龄段老年患者中均有发生，>80～95岁患者处方超说明书用药病例数、医嘱数占该年龄段总病例数、总医嘱数的比例明显高于60～70、>70～80岁患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。可见，>80～95岁患者的临床用药值得关注。

2.5 部分临床科室老年住院患者超说明书用药情况及评价

部分临床科室老年住院患者超说明书用药情况及评价见表5。

3 讨论

表4 不同年龄段老年患者超说明书用药分布Tab 4 Distribution of off-label drug application in elderly patients with different ages

注：与>80～95岁比较，*P<0.05

Note：vs. aged >80-95 years,*P<0.05

3.1 临床对老年患者超说明书用药的总体调控情况

由表1可见，我院各临床科室老年住院患者超说明书用药处方数占抽样总处方数的1.17%，远低于我院2015年1月超说明书用药处方占比为10%的水平[13]，也远远低于国内其他学术期刊的报道(约21%)[14]。我院各临床科室老年住院患者超说明书用药医嘱数占抽样总医嘱数的3.24%，远低于美国一项涉及7.25亿条医嘱的研究中约21%的超说明书用药医嘱数占比[15]。提示我院所采取的超说明书用于管控措施卓有成效，临床超说明书用药的不良现象在一定程度上得到了有效制止。

表5 部分临床科室老年住院患者超说明书用药情况及评价

3.2 老年患者超说明书用药类型与对策

由表2可见，我院老年住院患者超说明书用药的类型主要为超适应证、超给药途径及超给药人群，其中超适应证用药处方和医嘱数排序均居首位，其占比分别为53.57%和53.38%。这提示临床有相当一部分医师受药品利益的驱使，对老年患者的病因检查不够认真，马虎了事；某些临床医师对药品说明书没有进行深入了解；另外，有些药品说明书自身落后于临床实践，没有明确注明与临床相应的适应证。这些均是导致超说明书用药的主因。因此，建议个别临床医师应端正医疗作风，应认真、彻底地查询每例老年患者的病因，以便对症下药；对药品说明书不了解的临床医师应多参加一些新药培训，临床用药时应了解药品说明书的内容，特别是新药，做到“知彼知己，百战不殆”。对于药品说明书自身没有明确注明相应适应证，而经临床实践明确有效的，药品监管部门应尽所能，督促制药企业抓紧更新药品说明书。

3.3 部分常见老年患者医嘱超说明书使用溶剂情况与对策

由表3可见，常见老年住院患者医嘱超说明书使用溶剂情况包括：注射用间苯三酚和异甘草酸镁注射液使用氯化钠注射液作为溶剂；注射用脑蛋白水解物使用5%葡萄糖注射液作为溶剂。这3种注射剂所应使用的溶剂，在药品说明书中均有明确标示。个别临床医师有可能对这3种注射剂的说明书不了解，导致超溶剂用药。注射剂说明书中指定的溶剂是不能随便更改的，其经过了临床大量试验结果验证，方写入药品说明书中。如果随意更改，会导致安全隐患。如药液稀释后发生分解、变色、沉淀等，当患者静脉滴注后，会导致静脉炎、头晕，甚至血管栓塞等药品不良反应的发生。建议临床医师必须按照药品说明书指定的溶剂用药。

3.4 不同年龄段老年患者超说明书用药的分析与建议

由表4可见，>80～95岁患者处方超说明书用药病例数、医嘱数占该年龄段总病例数、总医嘱数的比例分别为13.74%、17.31%，明显高于60～70、>70～80岁患者。>80～95岁老年人的组织、器官、结构随着年龄的增长而退化，相应生理、生化功能也随之减退，且老年患者往往患有多种疾病，用药时间长、联合用药多，药品不良反应发生率高。老年患者用药复杂，是导致临床医师超说明书用药的主因。因此，建议临床医师在为老年患者开具处方或医嘱时，应慎重考虑老年人的上述特征，认真彻底查清患者既往病史及药历，做好老年患者的用药评估，尽可能避免用药不当。

3.5 对临床上应用多年的部分药品超说明书用药的建议

由表5可见，盐酸氨溴索注射液及硫酸特布他林注射液在临床应用中，临床医师根据患者状况，有时会超给药途径雾化吸入治疗，前者用于治疗慢性支气管炎，后者用于缓解支气管哮喘。这两种注射剂在临床应用中，超给药途径雾化吸入治疗已有多年，说明其安全、有效，也有药学和循证医学证据的支持[16]。因此，对于安全、有效，又有药学及循证医学证据的超说明书给药途径的用法，建议制药企业尽快修改相关药品说明书。

3.6 对老年患者用药应慎之又慎

目前，我国尚未立法来管理超说明书用药，尤其是诊断老年患者的超说明书用药。临床医师在对老年患者用药时，应慎之又慎。临床医师开具处方时，应严格遵守《处方管理办法》(卫生部令第53号)“第四十条”以及《中华人民共和国执业医师法》(主席令第五号)“第二十二条”规定；若确需超说明书用药，可根据我院申请超说明书用药流程进行审批[13]。若有循证医学及药学证据、专家共识，有合理的科学依据，知名诊疗指南中对于超说明书用法有收录或刊登在知名度高的国家级核心期刊，且是为患者的权益服务，则该超说明书用药是合理的。政府职能部门应尽快出台与老年患者相关的超说明书用药的法律法规，维护临床医师的合法权益，确保老年患者的用药安全。

总之，临床医师对于罹患疾病种数较多的老年患者，开具超说明书用药处方或医嘱时应更加谨慎，尽可能避免非必须的药物治疗，减少老年患者用药品种数，降低老年患者不适当用药的风险[17]。药师应加强对药品说明书的熟知程度，对不具备我院超说明书用药处方流程的处方或医嘱，应拒之门外，促进临床合理用药。

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Investigation and Analysis on 4 800 Prescriptions of Off-label Drug Application in Elderly PatientsΔ

ZHONG Wei, ZHENG Xiaoqing, ZHOU Shedian, LI Zhiyong, YANG Shichun

(Dept.of Pharmacy, Zhanjiang Central People’s Hospital, Guangdong Zhanjiang 524037, China)

OBJECTIVE：To probe into prescriptions with off-label drug application in elderly patients, so as to provide reference for rational drug application in clinic METHODS: 4 800 prescriptions of 3377 elderly patients with different ages in Zhanjiang Central People’s Hospital from Aug. 2016 to Jan. 2017 were randomly extracted and analyzed retrospectively, included 28 800 medical orders. RESULTS: There were 56 prescriptions(accounted for 1.17% of total prescriptions)and 933 medical orders(accounted for 3.24% of total medical orders)of off-label drug application, with no statistical differences in different departments(P>0.05); the constituent ratio of prescriptions and medical orders of off-indication drug application was significantly higher than that of other types of off-indication drug application, with statistically significant difference(P<0.05); the percentage of off-label drug application accounted for the total cases on patients aged >80-95 years was significantly higher than that of patients aged 60-70 years and >70-80 years, with statistically significant difference(P<0.05). CONCLUSIONS: Administrative departments of hospitals should pay attention to off-label drug application in elderly patients and cooperate with clinical departments to improve safe drug application.

Rational drug application; Elderly patients; Off-label drug application; Medical order; Prescription

广东省湛江市科技攻关计划项目(No.2015B01140)

R969.3

A

1672-2124(2017)05-0680-04

2017-02-24)

*主管药师。研究方向：医院药学。E-mail：zw9867@126.com

#通信作者：主任药师。研究方向：医院药学。E-mail：zsd0760@126.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.05.038