干预前后门诊抗菌药物处方用药合理性分析

吴光樑，袁晓斌，杨 璟

(1.珠海市人民医院药学部，广东 珠海 519000；2.珠海市人民医院呼吸科，广东 珠海 519000)

干预前后门诊抗菌药物处方用药合理性分析

吴光樑1*，袁晓斌1，杨 璟2

(1.珠海市人民医院药学部，广东 珠海 519000；2.珠海市人民医院呼吸科，广东 珠海 519000)

目的：了解实施综合措施干预前后门诊抗菌药物应用合理性的变化情况，探讨干预效果，促进门诊抗菌药物的合理使用。方法：以随机抽样法分别抽取2013年8月—2015年1月(干预前)、2015年2月—2016年7月(干预后)各科室门诊处方12 558、13 165张，其中使用抗菌药物的处方分别为1 896、1 788张，参照各类常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则及相关规定，对抗菌药物的品种选择、用法与用量、用药疗程及联合用药等方面的合理性进行评价与分析。结果：干预后，抗菌药物使用率由干预前的15.1%(1 896/12 558)降至13.6%(1 788/13 165)；抗菌药物不合理使用率有所降低，由干预前的17.4%(330/1 896)降至11.5%(206/1 788)，特别是第1代头孢菌素和氨基糖苷类抗菌药物的不合理使用率明显降低，分别由干预前的21.5%(67/311)和28.8%(47/163)降至12.9%(34/264)和16.1%(20/124)；遴选抗菌药物不合理率由干预前的7.0%(132/1 896)降至4.5%(80/1 788)。结论：采取处方点评及经验性抗菌治疗原则相关知识的普及等综合干预措施，能明显提高门诊抗菌药物应用的合理性。

门诊； 抗菌药物； 经验性抗菌治疗； 合理用药

抗菌药物的不合理应用是临床用药中的常见问题[1]。为推进抗菌药物的合理应用，卫生部先后推出了一系列全国范围内抗菌药物临床应用专项整治活动[2-4]，同时要求各医院不断加强对使用抗菌药物的病历和处方的点评工作。其中，门诊抗菌药物处方点评工作是规范抗菌药物合理应用的重要组成部分之一。与住院病历点评工作相比，抗菌药物门诊处方点评具有以下特点：一是处方量大，点评工作量大；二是门诊处方比住院病历透露的信息少，对门诊患者病情、用药情况、体格检查结果、实验室检查结果及药物敏感试验结果等描述常不完整，增加了点评工作的难度；三是门诊患者多数病情较轻，多按照药品说明书常用剂量用药即可，极少需用大剂量或极量；四是门诊微生物检验样本送检率低，难以根据药物敏感试验结果用药。在这种情况下，根据各种抗菌药物的适应证、常用剂量、疗程、相互作用以及不同部位感染宜选用的抗菌药物来制订经验性抗菌治疗原则，在门诊抗菌药物处方点评中显得尤为重要。我院采取了综合措施进行干预，现把干预前后门诊抗菌药物的使用情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽样法抽取珠海市人民医院(以下简称“我院”)2013年8月—2015年1月(干预前)及2015年2月—2016年7月(干预后)每月1%的门诊处方，从中筛选出使用抗菌药物的处方(植物成分的抗菌药物、抗寄生虫药、抗病毒药和滴耳剂、滴眼剂、栓剂、软膏剂等外用制剂不列入本调查范围内)。共抽取2013年8月—2015年1月门诊处方12 558张，其中使用抗菌药物处方1 896张；共抽取2015年2月—2016年7月门诊处方13 165张，其中使用抗菌药物处方1 788张。

1.2 方法

根据《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)[5](以下简称《指导原则》)、《中国国家处方集》、我院《处方评价制度》及有关文献，对抗菌药物使用的合理性进行评价与分析；并根据经验性抗菌治疗原则，按照不同部位感染常见病原体宜选用的抗菌药物、抗菌药物的用法与用量、用药指征、联合用药情况、重复用药情况等方面，分析各类常见感染中抗菌药物使用的合理性。同时，比较干预前后抗菌药物应用合理性的差异。

1.3 干预措施

临床药师每月15日之前对抽取的上个月门诊抗菌药物处方进行分析评价，完成《抗菌药物处方点评表》和不合理处方的登记、汇总与分析。通过在院内举行各类细菌性感染经验性抗菌治疗原则的讲座，对医师进行《指导原则》等相关知识的培训及考核，以及临床药师深入病房、药学信息咨询服务等形式，与抗菌药物应用中存在问题的科室及个人进行沟通。每月将处方点评结果以书面形式通报医务处，由医务处对反复不合理用药者进行批评，并给予相应处罚。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以率(%)表示、采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前的12 558张门诊处方中，使用抗菌药物的处方1 896张，抗菌药物使用率为15.1%；干预后的13 165张门诊处方中，使用抗菌药物处方1 788张，抗菌药物使用率为13.6%。处方中最常用的抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、硝基咪唑类等。

干预前不合理应用抗菌药物处方共330张，占抽取的抗菌药物处方数的17.4%；干预后不合理应用抗菌药物处方共206张，占抽取的抗菌药物处方数的11.5%，较干预前明显降低，差异有统计学意义(χ2=25.624，P<0.01)，见表1。其中，干预前遴选抗菌药物不合理率为7.0%(132/1 896)；干预后遴选抗菌药物不合理率为4.5%(80/1 788)，明显低于干预前，差异有统计学意义(χ2=10.501，P<0.01)。干预前后各类常见感染性疾病中抗菌药物选用合理性比较见表2。干预前后较常用抗菌药物的不合理使用情况见表3。其中：(1)干预前使用第1代头孢菌素处方311张，其中不合理用药处方67张，不合理使用率为21.5%。主要问题包括用法与用量不适宜，头孢菌素为时间依赖性抗菌药物，多数情况下应1日多次给药；以及未按感染部位常见病原体来遴选相应的抗菌药物。干预后使用第1代头孢菌素处方降至264张，其中不合理用药处方34张，不合理使用率降至12.9%，明显低于干预前，差异有统计学意义(χ2=7.403，P<0.01)。(2)干预前使用氨基糖苷类抗菌药物处方163张，其中不合理用药处方47张，不合理使用率高达28.8%。主要问题为氨基糖苷类抗菌药物多用于中、重度感染及联合用药中，而不是单独用于腹泻及上呼吸道感染等的治疗。干预后使用氨基糖苷类抗菌药物处方124张，其中不合理用药处方20张，不合理使用率为16.1%，明显低于干预前，差异有统计学意义(χ2=6.353，P<0.05)。

表1 干预前后抗菌药物不合理应用类型分布Tab 1 Irrational application types of antibiotics before and after intervention

表2 干预前后各类常见感染性疾病中抗菌药物选用合理性比较Tab 2 Comparison of irrational selection of antibiotics before and after intervention

表3 干预前后较常用抗菌药物的不合理使用情况

3 讨论

3.1 各类常见不合理使用抗菌药物类型

3.1.1 无指征使用抗菌药物：(1)诊断为“颈部肿物切除术后”，给予注射用头孢硫脒2.0 g+0.9%氯化钠注射液100 ml、静脉滴注、1日1次、共2 d。颈部肿物切除术切口应为Ⅰ类切口，术后一般无需使用抗菌药物，如因特殊情况确需静脉滴注抗菌药物，应在皮肤、黏膜切开前0.5～1.0 h内或麻醉开始时给药，滴注完毕后开始手术。清洁手术预防性用药时间应不超过24 h[5]。该案例不但使用了抗菌药物，且用药时间超过24 h。围术期预防性用药不当或过度用药，会导致细菌耐药性增加，甚至引发二重感染[6]。(2)诊断为“支气管哮喘，非危重”，给予硫酸依替米星注射液0.3 g+0.9%氯化钠注射液。由于大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物使用指征，除非有细菌感染证据或属于中度或危重哮喘急性发作，方考虑使用抗菌药物[7]。依据该案例的临床诊断，属轻、中度哮喘，只需使用吸入用β2受体激动剂和(或)口服糖皮质激素激素进行平喘、抗炎治疗即可，无需使用抗菌药物。

3.1.2 联合用药不适宜：(1)诊断为“右手感染”，给予10%鱼石脂软膏+头孢克肟分散片0.1 g、1日2次、共6 d+盐酸左氧氟沙星片0.5 g、1日1次、共6 d，未做细菌培养及药物敏感试验。根据《指导原则》，轻症皮肤、软组织感染一般不需要全身应用抗菌药物，只需局部用药。只有中度或重症感染才需考虑全身应用抗菌药物。此外，皮肤、软组织感染多为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌所致，单用一种能覆盖以上病原体的抗菌药物即可，无需联合用药。(2)诊断为“急性乳腺炎”，给予硫酸依替米星注射液+盐酸左氧氟沙星注射液。引起急性乳腺炎的病原体多为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌[8]，单用一种能覆盖以上病原体的抗菌药物治疗即可。而依替米星属于氨基糖苷类抗菌药物，不良反应较多；左氧氟沙星属氟喹诺酮类抗菌药物，抗菌谱较广，以上2种药物均不宜作为首选，联合应用并不合理。

3.1.3 重复用药：例如，诊断为“1.16牙牙隐裂；2.牙髓炎”，给予头孢丙烯分散片+头孢克洛干混悬剂。同时开具2种头孢菌素类抗菌药物，为重复用药。

3.1.4 用法与用量不适宜：(1)诊断为“急性化脓性扁桃体炎”，给予注射用头孢硫脒3.0 g+0.9%氯化钠注射液100 ml、静脉滴注、1日1次、共2 d。头孢菌素类为时间依赖性抗菌药物，应1日适量、多次给药。头孢硫脒成人常用剂量为1次1～2 g、1日2～4次。本案例中，单次使用3.0 g，剂量偏大，且1日1次给药不合理。(2)诊断为“中耳炎”，给予五水头孢唑林1.0 g+0.9%氯化钠注射液50 ml局部冲洗。《指导原则》建议，抗菌药物的局部应用宜尽量避免，因皮肤黏膜局部应用的抗菌药物很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生；此外，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。因此，本案例中抗菌药物注射剂的局部使用不适宜，建议使用滴耳液剂型，必要时全身用药。

3.1.5 疗程过短或过长：例如，诊断为“急性膀胱炎”，给予头孢克肟分散片0.5 g、口服、1日2次、共9 d。急性膀胱炎为急性单纯性下尿路感染，首选口服给药，疗程通常为3～5 d，本案例中的疗程明显过长。抗菌药物疗程过长，不但不能增加疗效，反而容易引起细菌耐药性的产生。

3.2 各类常见感染中抗菌药物选用的不合理性

3.2.1 急性细菌性上呼吸道感染：(1)诊断为“急性化脓性扁桃体炎”，给予注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠，该患者未做细菌培养及药物敏感试验。急性化脓性扁桃体炎的病原菌主要为链球菌属，经验性用药可选用青霉素、大环内酯类及第1、2代头孢菌素等。而头孢噻肟钠舒巴坦钠主要用于治疗由对头孢噻肟单药耐药、对复方制剂敏感的产β-内酰胺酶细菌引起的中、重度感染，由于到目前为止尚未见产β-内酰胺酶溶血性链球菌的报道，故头孢噻肟钠舒巴坦钠不作为首选[9]。本案例中用药档次过高，与《指导原则》不符，遴选的药物不适宜。(2)诊断为“急性上呼吸道感染”，给予硫酸依替米星注射液，该患者未做细菌培养及药物敏感试验。急性上呼吸道感染多为病毒感染，若为细菌感染，常见病原体为链球菌属、流感嗜血杆菌等，经验性用药常选用青霉素及第1、2代头孢菌素等；而依替米星为氨基糖苷类抗菌药物，对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌属有良好的抗菌活性，但对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、A组溶血性链球菌的抗菌作用差，故不宜作为细菌性上呼吸道感染的治疗药物[5]。

3.2.3 急性感染性腹泻：例如，诊断为“急性感染性腹泻”，给予硫酸依替米星注射液0.2 g+0.9%氯化钠注射液250 ml、静脉滴注。病毒及细菌毒素(如食物中毒等)引起的腹泻一般不需用抗菌药物；如根据临床情况确需使用抗菌药物，多使用氟喹诺酮类或第2、3代头孢菌素。而依替米星属于氨基糖苷类抗菌药物，此类药物由于有明显的耳、肾毒性，目前在临床上的使用多局限于与其他抗菌药物联合应用治疗中、重度铜绿假单胞菌感染，或用于中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性菌感染。本案例中不应选用依替米星作为治疗急性感染性腹泻的首选药物。

3.2.4 腹腔感染：(1)诊断为“胆囊炎”，给予乙酰螺旋霉素片。胆囊炎通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染[12]，乙酰螺旋霉素为大环内酯类抗菌药物，抗菌谱与红霉素相似，抗菌作用比红霉素稍弱，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤及软组织、眼、耳、鼻、喉及口腔等感染的轻症患者。乙酰螺旋霉素的抗菌谱不能覆盖胆囊炎的可能致病菌，本案例选用乙酰螺旋霉素并不适宜。(2)诊断为“急性阑尾炎”，给予注射用头孢硫脒。阑尾炎最常见致病菌为革兰阴性菌及厌氧菌，此外有部分为葡萄球菌属及肠球菌属。头孢硫脒为第1代头孢菌素，对革兰阳性菌有良好的抗菌活性，但不能覆盖阑尾炎的可能感染菌，对革兰阴性菌如大肠埃希菌的作用差[13]。本案例中遴选的药物不适宜。(3)诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，给予注射用头孢唑林。头孢唑林对革兰阳性球菌具有良好的抗菌作用，但对胆汁中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等效果差[14]，因而不适宜治疗胆囊炎。

3.2.5 盆腔炎：例如，诊断为“急性女性盆腔炎”，给予注射用头孢硫脒。盆腔炎大多为需氧菌、厌氧菌、沙眼衣原体及支原体等某些病原体的混合感染[15]，治疗时应尽量覆盖上述微生物，常选用第2、3代头孢菌素+甲硝唑/替硝唑+多西环素/阿奇霉素，或氟喹诺酮类+甲硝唑/替硝唑。头孢硫脒为第1代头孢菌素，对厌氧菌无效,对支原体、衣原体亦无效，其抗菌谱不能覆盖盆腔炎的可能感染菌，故单药治疗不适宜。

3.2.6 皮肤和软组织感染：例如，诊断为“皮肤痈”，给予0.5%甲硝唑氯化钠注射液100 ml、静脉滴注。痈通常为金黄色葡萄球菌感染引起，轻症感染一般不需要全身应用抗菌药物，只需局部用药即可。若病情较重，伴脓毒症者，可使用耐β-内酰胺酶青霉素，第1、2代头孢菌素，糖肽类(针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)等。甲硝唑主要针对厌氧菌感染，本案例中遴选的药物不适宜。

近年来，我院通过加强对经验性抗菌治疗原则相关知识的宣传和普及，以及加强抗菌药物处方点评工作，提高了医务工作者对抗菌药物合理应用的认识，提高了抗菌药物遴选合理率，对抗菌药物的不合理应用起到了积极的干预作用。抗菌药物不合理使用率由干预前的17.4%降至干预后的11.5%；各类常用抗菌药物不合理使用率均有所下降，特别是第1代头孢菌素和氨基糖苷类抗菌药物的不合理使用率明显下降，分别由干预前的21.5%和28.8%降至干预后的12.9%和16.1%；遴选抗菌药物不合理率由干预前的7.0%降至干预后的4.5%，有力规范了抗菌药物的临床应用。以上证明，专门针对抗菌药物的处方点评工作是非常必要且有效的。一方面，医疗机构应当加强临床医师抗菌药物经验性用药方面的知识培训，临床药师应严格掌握各类抗菌药物的临床适应证、常用剂量、疗程、药物相互作用等，并根据感染部位和性质选用有效的药物；另一方面，药师应加强对《指导原则》及相关临床知识的学习和应用，以更好地促进临床抗菌药物的合理应用。

[1]廖广仁.抗菌药物临床应用管理问题探讨[J].中国药房，2011，22(26)：2406-2408.

[2]卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发〔2011〕56号.2011-04-18.

[3]卫生部办公厅.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发〔2013〕37号.2013-05-06.

[4]卫计委办公厅.关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知[S].国卫办医函〔2014〕300号.2014-04-14.

[5]卫计委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

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Analysis on Application Rationality of Antibiotics in Outpatient Prescriptions Before and After Intervention

WU Guangliang1, YUAN Xiaobin1, YANG Jing2

(1.Dept.of Pharmacy, Zhuhai Municipal People’s Hospital, Guangdong Zhuhai 519000, China; 2.Dept.of Pneumology, Zhuhai Municipal People’s Hospital, Guangdong Zhuhai 519000, China)

OBJECTIVE：To investigate changes of application rationality of antibiotics in outpatient prescriptions before and after intervention, to probe into the intervention effects so as to promote the rational application of outpatient antibiotics. METHODS: 12 558 and 13 165 outpatient prescriptions were respectively extracted from Aug. 2013 to Jan. 2015 (before intervention) and Feb. 2015 to Jul. 2016 (after intervention) by random sampling method, among which antibiotics prescriptions were respectively 1 896 and 1 788. According to empiric antibiotic therapeutic principle and related regulations, evaluation and analysis were conducted on application rationality of antibiotics in terms of categories selection, usage and dosage, administration course and drug combination, etc. RESULTS: After intervention, the application rate of antibiotics decreased from 15.1% (1 896/12 558) before intervention to 13.6% (1 788/13 165) after intervention. The irrational application rate of antibiotics decreased significantly, from 17.4% (330/1 896) before intervention to 11.5%(206/1 788) after intervention; especially for the first generation cephalosporin and aminoglycosides antibiotics, decreased from 21.5%(67/311) and 28.8%(47/163) before intervention to 12.9%(34/264) and 16.1%(20/124) after intervention; the irrational rate of antibiotics selection decreased from 7.0%(132/1 896) before intervention to 4.5%(80/1 788) after intervention. CONCLUSIONS: Comprehensive interventions as comments on prescriptions and empiric antibiotic therapeutic principle can effectively improve the application rationality of antibiotics in outpatients.

Outpatient prescription; Antibiotics; Empiric antibiotic therapy; Rational application of drugs

R978.1

A

1672-2124(2017)05-0676-04

2016-11-30)

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.05.037