脾切除贲门周围血管离断术治疗门脉高压症的疗效分析

付艳忠，苏威强，王银中

（河南省焦作市第二人民医院普外科，河南焦作454000）

脾切除贲门周围血管离断术治疗门脉高压症的疗效分析

付艳忠，苏威强，王银中

（河南省焦作市第二人民医院普外科，河南焦作454000）

目的分析脾切除贲门周围血管离断术治疗门脉高压症的临床效果。方法选取本院自2012年1月～2016年2月收治的门脉高压症患者96例的临床资料进行回顾性分析。结果在进行脾切除贲门周围血管离断术中止血率为95.7%。围手术期的死亡率为5.2%，急诊手术死亡率为11.8%，择期手术死亡率为1.9%，预防手术围手术期死亡率为0.0%。结论脾切除贲门周围血管离断术对门脉高压症的临床治疗效果良好，术后并发症少，是较为理想的手术治疗方法。

脾切除；离断术；门脉高压

门静脉的血流量加大或者血脉的血流遇阻会引发门静脉的系统压力上升，从而引发门脉高压。门脉高压在临床上并无明显症状，通常是在出现上消化道出血、腹水等并发症时才查出患有门脉高压症。门脉高压病理机制复杂，死亡率较高[1]。在门脉高压症的治疗中分流术和离断术是较为传统的方式，然而术后再次出血的几率较大，有一定的局限性。随着医学的发展和治疗技术的进步，由裘法祖提出的脾切除贲门周围血管离断术能够有效止血，增加入肝血流量，减少术后并发症，显著降低死亡率，值得临床推广[2]。本文就脾切除贲门周围血管离断术治疗门脉高压症的疗效做出相关阐述，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取本院自2012年1月～2016年2月收治的门脉高压症患者96例的临床资料进行回顾性分析。96例中男74例，女22例；年龄31～64岁，平均（47.0±4.7）岁；96例中肝炎肝硬化78例，酒精性肝硬化11例，隐源性肝硬化7例；81例有消化道出血史，经过胃镜检查所有病例都有脾肿大、肝硬化、门静脉增大的症状。在治疗之前，用Child-Pugh分级标准对所有病例进行肝功能评估分级，其符合中A级标准的病例有29例，符合B级标准的病例有51例，符合C级标准的病例有16例；96例中进行急诊手术治疗的有17例，择期手术治疗的有52例，预防性手术治疗的有27例。

1.2 术前准备所有病例均进行了心电图、血常规、肝功能、肾功能、胸片等常规术前检查，对于年龄超过60周岁的患者进行了心脏彩超检查。所有病例胃镜、CT血管三维成像检查，胃镜检查辅助诊断患者静脉曲张。CT血管三维成像辅助术前评估工作。对于肝炎性肝硬化患者进行病毒滴度，若病例正处于病毒活动期则及时采取抗病毒治疗，直至符合手术标准。在手术之前积极进行贫血、低蛋白血症的纠正，给予保肝治疗，排除手术禁忌证，术前12 h禁食，6 h禁水。

1.3 手术方法96例患者均进行了气管插管静脉复合麻醉法麻醉。患者取右侧卧位，将患者左侧进行垫高40º处理，根据不同病例脾肿大的具体情况和患者体型来选择手术切口位置，通常选择在左上腹肋缘下方进行斜切口，切口的长度通常约为12～18 cm。切口完成之后对患者的腹腔、盆腔情况进行探查，掌握患者的脾脏位置、脾脏的大小，脾脏与周边组织的粘连情况。打开患者胃结肠韧带组织，在其胃网膜的动脉交际点的无血管之处，沿着患者胃部大弯向上游离脾胃韧带组织，在游离韧带时结扎离断胃部短血管，直至完全游离胃底部。在胰腺的上部位置钝性分离，找出脾动脉位置，对脾动脉进行结扎操作，使患者的脾血得到回流，脾脏逐渐由肿大变小、之后游离患者的脾下极，将患者的脾结肠韧带进行结扎操作，把脾下极通过往上的翻转，充分暴露脾肾的韧带，并将暴露的脾肾韧带进行离断。离断脾肾韧带之后对脾膈韧带进行离断操作。对患者的胰尾和脾蒂进行分离，分离操作之后将脾蒂附近血管外被摸组织进行分离，将患者的脾脏移走，缝合脾床进行止血处理。牵拉患者的胃体，从胃部小弯沿着胃壁分离，将患者冠状静脉的胃支部分进行切断并结扎处理，之后向上到贲门。用离断法离断患者膈下前浆膜至食管腹段、膈下His三角，浆患者的食管后壁和右侧壁进行钝性的分离，将患者的贲门和食管下端中所有曲张的血管进行离断处理。将患者的高位食管支、左侧膈下静脉完全切断，将患者的贲门食管下段部分和胃底进行完全的游离操作。之后将患者的胃部大湾、胃部小弯和胃底的浆肌层进行有间断的缝合处理。冲洗患者的腹腔，缝扎止血，将左侧膈下脾床位置放引流管，在左侧腹壁进行引流，对引流管进行固定缝合结扎，保证手术无活动性出血之后进行逐层关腹。1.4术后护理所有病例在手术之后进行标准的护理工作，严密观察患者的生命体征和引流情况。手术之后对患者进行1～3 d的抗生素治疗，根据患者的病情决定是否延长时间。定期对患者的血常规、肝肾功能、凝血功能进行复查。在手术之前处于肝炎活动期进行了抗病毒治疗的患者，在手术之后的第1天开始采取抗病毒的治疗，在拔除胃管之后继续口服抗病毒药物。所有病例在排气之后进行流质饮食，对于有腹水的患者进行利尿治疗。

1.5 统计学方法数据采用SPSS22.0统计学软件进行统计学处理，并采用卡方进行组间检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

所有病例均进行了脾切除贲门周围血管离断术治疗，其中急诊手术有17例，占总数的17.7%；择期手术治疗的有52例，占总数的54.2%；预防性手术治疗的有27例，占总数的28.1%。手术止血率为95.7%，其中急诊手术的止血率为88.2%，17例急诊手术病例中有15例止血成功；择期手术止血率为98.1%，52例择期手术病例有51例止血成功。围手术期死亡率为5.2%，96例中有5例在围手术期死亡；急诊手术死亡率为11.8%，17例急诊手术治疗中有2例死亡；择期手术死亡率为1.9%，在52例择期手术治疗中有1例死亡；预防手术治疗中无死亡病例。见表1。对死亡病例的死亡原因总结，其中主要的死亡原因为消化道的再出血和腹腔内的再出血从而引发患者的肝衰竭。

表1 不同手术时机和不同肝功能分级的止血率与死亡率[（%)n]

从表1可以看出择期手术的止血率最高为98.1%，预防手术的死亡率较急诊手术相比其死亡率更低（P＜0.05），其中择期手术的死亡率与急诊手术相比也更低（P＜0.05），同样有统计学意义。从Child-Pugh分级标准下的肝功能分级的角度进行研究，肝功能不同分级在止血率方面差异性不大，然而在死亡率上，肝功能A级的病例死亡率为0%，与肝功能B级病例死亡率相比差异大，然而A级和B级的肝功能与C级的死亡率相比差异有统计学意义（P＜0.05），A级和B级显著低于C级的12.5%的死亡率，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 脾切除贲门周围血管离断术在门脉高压症中的应用门脉高压症也就是身体门静脉系统的压力增大。门静脉的组成是肠系膜静脉与脾静脉，肠系膜上的静脉和脾静脉把身体内部的血液集中到身体的肝脏部位。门静脉就在肝脏的肝门分两部分，末端血液和肝动脉中的血液集合，通过肝静脉流入身体的下腔静脉之中，从中可以发现肝脏的疾病对门脉高压有明显促进作用。其中，肝硬化是门脉高压的重要治病因素。门脉高压症并无明显症状，常常是出现了胃底部的静脉曲张、无痛性消化道出血、严重的腹水、脾脏肿大等并发症才被发现。然而当出现了明显的并发症，尤其是常见的并发症消化道出血时，其出血量往往较大，首次消化道出血的死亡率很高，对门脉高压症的治疗的主要方向是降低和预防患者的消化道出血，之后是对患者肿大的脾脏进行恢复治疗。

根据门脉高压症的病理特点，肝脏移植在门脉高压症中的治疗有非常理想的效果，肝移植既可以降低门静脉系统压力，又能解决患者肝硬化疾病，然而由于肝移植的肝源极其短缺，肝移植费用非常昂贵，无法取代传统手术分流术和断流术的作用。分流术和断流术是门脉高压症手术治疗方案中的常见方式，且由于断流术能够阻断胃部短血管和胃冠状静脉血流，其适用性更强。

我国的裘法祖医学专家提出了脾切除贲门周围血管离断术来治疗门脉高压症，经过多年的临床观察和研究，其能够显著增高入肝的血流量，改善患者的肝功能，且有非常高效的止血效果，极大的改善患者的静脉曲张症状，手术并发症少，死亡率低，手术操作简便易推广，受到临床治疗的欢迎。

3.2 手术时机的选择在本次研究中，我们不仅得出了脾切除贲门周围血管离断术在门脉高压治疗中有死亡率地、止血率高的良好应用效果，还得出了手术时机的选择对于提高患者止血率和降低死亡率有着重要影响。在此次研究中，预防性手术和择期手术的死亡率显著低于急诊手术死亡率，且相同肝功能水平在急诊和择期手术的死亡率也有显著差异。肝功能C级的门脉高压症患者，通过急诊手术治疗的死亡率显著高于择期手术与预防性手术。

[1]魏勇,钱小星,周高潮,等.脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症急性上消化道大出血27例临床治疗体会[J].肝胆外科杂志,2012（1）:38-40.

[2]王永军.贲门周围血管离断术治疗门脉高压症急性上消化道大出血62例临床治疗体会[J].中外医疗,2010（10）:90-91.

[3]谭新华,莫世发,肖维,等.完全腹腔镜与开腹行贲门周围血管离断术联合脾切除治疗门脉高压症的临床研究[J].中国内镜杂志,2015(12):1281-1285.

[4]余灵祥,张绍庚,郭晓东,等.2200例门静脉高压症患者行脾切除贲门周围血管离断术的近期疗效观察[J].现代生物医学进展,2014(10):1883-1885+1860.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.081