腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏行经内镜鼻胆管引流术的效果

祝长华，万筱春，胡浔科

（江西省景德镇市第二人民医院普外一科，江西景德镇333000）

腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏行经内镜鼻胆管引流术的效果

祝长华，万筱春，胡浔科

（江西省景德镇市第二人民医院普外一科，江西景德镇333000）

目的探讨腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏行经内镜鼻胆管引流术的效果。方法选取本院2014年3月～2016年4月收治的21例迟发性胆漏患者的临床资料进行研究。对患者实施经内镜鼻胆管引流术进行治疗，观察患者治疗效果。结果行开腹手术后，3例患者术中证实胆囊床迷走胆管漏，缝合漏口，3例患者证实肝总管侧壁漏，行肝总管侧壁修补和T管引流，其余患者行内镜鼻胆管引流术后均治愈；随访1～3年均无复发，治疗效果良好。结论经内镜鼻胆管引流术应用于腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏具有较好的效果，能够最大限度的减轻患者疼痛，降低并发症，促进患者康复。

腹腔镜胆囊切除术；迟发性胆漏；经内镜鼻胆管引流术

胆漏是腹腔镜胆囊切除术（LC）后一种比较常见的并发症，LC引发的胆漏一般分为迟发性胆漏和急发性胆漏，而迟发性胆漏一般发生在术后72 h以上，而急发性胆漏一般发生在术后24～48 h内[1]。近几年，随着医疗技术的进步和操作技术的提高，术后急发性胆漏性胆漏发生率逐渐降低，而术后迟发性胆漏逐渐增多。临床上必须注重腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的治疗[2]。内镜鼻胆管引流术是一种比较好的治疗术后迟发性胆漏的治疗方案，本次研究主要分析经内镜鼻胆管引流术应用于腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的效果，并做如下报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料随机选取本院2014年3月～2016年4月收治的21例迟发性胆漏患者的临床资料进行研究，所有患者均行腹腔镜胆囊切除术。男10例，女11例；年龄34～65岁，平均年龄（45.24±2.57）岁；18例患者胆囊结石，其中3例萎缩性胆囊炎,9例急性胆囊炎结石颈部嵌顿。3例胆囊息肉，8例胆囊壤三角区有不同程度的粘连，而且伴有组织纤维疤痕化。术后反复检查胆囊三角区未见胆管损伤和出血。术后放置引流管，LC术后第1天嘱咐患者进食流质类食物，1～2 d后拔除腹腔引流管，3～4 d因体温正常，无腹痛、无黄疸出院；6～11 d患者突发剧烈腹痛，并进行性加重，B超检查发现患者腹腔内有不同程度的积液，B超定位胆汁、胆管无扩张，实验室检查：患者血白细胞和中性粒细胞比例升高。

1.2 方法患者入院后，仔细观察患者手术录像资料，并了解患者病情，入院当天急诊行以胰胆管造影检查，6例胆囊管残端造影外漏，3例胆囊息肉手术后证实为胆囊床迷走胆管漏，缝合漏口，腹腔冲洗引流。另外1例确诊为肝总管侧壁漏，行肝总管侧壁修复+T管引流；其余的患者行ERCP检查，发现有4例患者为胆囊管汇合部以下胆总管，4例为胆漏部位于胆总管。然后在导丝引导下插管处理，导管必须要越过胆漏部位行ENBD，与此同时右下腹腔穿刺置管负压引流，术后嘱咐患者必须禁食，并给予患者保肝、抗炎和一系列的支持治疗，并注意维持患者水电解质平衡，同时给予患者适当的生长激素治疗。术后注意记录患者每天引流量，并观察患者体温状态和腹痛情况。定期监测患者尿淀粉酶、血常规等；并嘱咐患者定期做B超检查，5～7 d后腹腔引流无液体流出，B超后未见腹腔积液，拔除引流管，7～12 d后行经鼻胆管造影无造影剂外溢等。

2 结果

行开腹手术后，3例患者术中证实胆囊床迷走胆管漏，缝合漏口，3例患者证实肝总管侧壁漏，行肝总管侧壁修补和T管引流，其余患者行内镜鼻胆管引流术后均治愈；随访1～3年均无复发，治疗效果良好，胆漏情况和其他详细信息见表1。

表1 患者胆漏情况和治疗结果

3 讨论

LC术后迟发性胆漏是一种比较常见的并发症，在临床治疗中发生率比较高，临床处理难度比较大，这些因素往往成为医疗纠纷的主要因素，目前已经成为医院重要解决问题之一[3]。LC术后迟发性胆漏一般发生于术后1周左右，据有关文献显示，此病的临床特点是由于手术过程中没有发现胆管损伤，术后患者也没有胆汁样液体引出，而且患者术后无发热现象，表面看上去恢复情况比较好，出院后患者突发腹痛。LC术后胆漏一般发生在术后1周左右，引流管引出胆汁、造影剂溢出胆管、未发现胆管损伤和胆漏，术后无胆汁样液体流出，近期恢复良好；胆漏破口小，一般多为副胆管、胆总管出现小破口而导致。

3.1 迟发性胆漏原因分析迟发性胆漏发生、发展比较隐匿，术后较短的时间内很难发现。范育林[5]等专家研究发现LC后胆管损伤大多是由于手术过程中应用了单极高频电凝。胆囊三角区重度粘连、组织纤维化等，再加上患者解剖难度比较大，当单极高频电凝在胆囊三角处操作的过程中，由于和肝总管或胆道变异损伤迷走胆管和副胆管等，导致对肝总管或右肝管造成一定的损伤[4]。基于此，临床上应用LC手术治疗的过程中要尽可能的少使用电钩，可以用可吸收生物夹代替电钩。在短时间因为损伤程度比较轻，损伤范围比较小，经过1周的处理，灼伤胆管壁可能会出现坏死、组织变形，导致胆汁流入腹腔，引发胆汁性腹膜炎。如果患者局部炎症比较重，而且发生明显的粘连，则会出现肝上或者肝下的包裹性积液，经右结肠旁沟流入盆腔；如果患者局部炎症比较轻，胆汁会溢入腹腔各个部位，造成弥漫性腹膜炎[5]。

3.2 迟发性胆漏的临床特点分析经过对本次研究患者进行分析，发现迟发性胆漏患者具有以下几个方面特点：首先患者手术比较顺利，术中没有明显胆管损伤和胆漏现象，也没有明显的手术失误；术后恢复良好，患者发病一般在术后1周左右；部分患者表现为典型的腹膜炎症状，大部分患者表现为弥漫性、局限性腹膜炎，多发生于术中解剖、分离漏口明显的病例中，以右肝管为主；漏口均比较小，呈圆形，针尖样大小；早期B超检查腹腔肝肾隐窝及下腹部可能探不到积液，2～3 d后比较明显。依据迟发性胆漏的特点，可以给临床诊断和治疗提供科学的依据。

3.3 迟发性胆漏的治疗临床上对迟发性胆漏的治疗一般采用剖腹探查、腹腔引流以及T管引流的方法，这些手术方法虽然能够取得较好的治疗效果，但是对患者的创伤比较大，容易引发并发症，比如膈下感染、腹膜炎以及肺部感染等，术后降低患者生活质量[6]。近几年，随着内镜和介入技术的发展，以上几种方法逐渐被淘汰，临床上开始使用腹腔镜、B超引导下置管引流为微创手术进行治疗，这些手术方式能够达到和开腹手术同样的治疗效果，而且对患者的创伤比较小，恢复快等特点，所以微创手术一般比较容易被患者所接受。本次研究采用的治疗方法是经内镜胆管引流术，这种手术治疗方法相对于传统手术具有创伤小、疼痛少、恢复快等特点；能够有效避免患者术后出现严重的并发症，特别是对于一些危重型患者，应用这种治疗方法比较安全、而且能够提高患者治疗满意度；这种手术方法不需要再次行开腹手术，减轻患者痛苦和经济负担；而且操作简单、安全可靠；通过腹腔引流能够迅速控制胆汁腹腔渗漏，有效降低胆汁对患者造成的刺激；另外在治疗过程中可以使用分离钳代替电钩，减轻对患者组织的锐性损伤，提高患者治疗效果。本次研究结果显示：对患者不同类型和原因引发的迟发性胆漏患者行经内镜鼻胆管引流术治疗后，患者均得到了很好的治疗，没有术后并发症，随访1～3年均无复发，治疗效果良好。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏应用经内镜鼻胆管引流术进行治疗具有较好的效果，不仅能够降低患者疼痛和经济负担，而且减少患者术后并发症，促进患者康复，提高患者术后生活质量，值得在临床上推广应用。

[1]谢斌辉,王小农,刘凤恩，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏10例临床分析[J].实用医学杂志,2012,28(18):3104-3106.

[2]谢如钢,孙喜太,孙凯，等.经内镜鼻胆管引流术治疗腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏[J].现代生物医学进展,2009,9(17): 3310-3311.

[3]陈勇,息颖,李金龙，等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏12例报告[J].中国微创外科杂志,2009,9(11):1010-1012.

[4]刘培万,保红平,李奎，等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(3):215-217.

[5]范育林,唐为志,盛华嵩，等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的原因分析及处理对策[J].肝胆胰外科杂志,2015,27(4): 331-333.

[6]张健,应荣超,封光华，等.内镜联合经皮置管引流治疗腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏[J].中华消化内镜杂志,2011,28 (1):31-33.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.063