肝门部胆管癌和尾状叶肝管结石术中对尾状叶的外科治疗方式研究

聂元初

（湖南省常德市澧县人民医院普外科，湖南常德415500）

肝门部胆管癌和尾状叶肝管结石术中对尾状叶的外科治疗方式研究

聂元初

（湖南省常德市澧县人民医院普外科，湖南常德415500）

目的探讨肝门部胆管癌和尾状叶肝管结石术中对尾状叶的外科治疗方式。方法本研究对象选取2011年8月～2012年7月45例肝门部胆管癌和尾状叶肝管结石患者，回顾性分析其临床资料，根据术中对尾状叶的处理方式分组。其中28例采用尾状叶联合肝叶切除术治疗者纳入A组，17例采用尾状叶胆管开口切开整形加探查取石术治疗者纳入B组。术后随访3年，观察两组患者术后并发症发生率、存活率的差异。结果经过数据统计发现，两组术后并发症发生率、存活率比较差异无统计学意义。结论肝门部胆管癌和尾状叶肝管结石的外科治疗应根据病情选择合理的术式，肝门部胆管癌首选切除肝尾状叶，尾状叶肝管结石首选切开左右肝管取尽结石，均可获得满意的疗效。

肝门部胆管癌；尾状叶肝管结石；尾状叶；外科治疗

肝尾状叶位于肝脏的脏面深部，显露困难、解剖结构复杂，该部位的手术难度和风险大，一度曾被认为是肝脏手术的禁区。近年来随着肝脏手术技术的不断发展，肝尾状叶手术在肝门部胆管癌和尾状叶肝管结石的治疗中发挥着重要的作用[1]。本研究分析了肝门部胆管癌和尾状叶肝管结石术中对尾状叶的外科治疗方式，现将分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究对象选取2011年8月～2012年7月45例肝门部胆管癌和尾状叶肝管结石患者，均自愿接受手术治疗。研究对象剔除合并严重心肺功能不全、控制不良的高血压、糖尿病、其他原因不能耐受手术治疗者。

根据术中对尾状叶的处理方式分组。其中28例采用尾状叶联合肝叶切除术治疗者纳入A组，其中肝门部胆管癌18例、尾状叶肝管结石10例；包括男16例，女12例；年龄40～78岁，平均年龄（55.14±11.63）岁；体质量45～78 kg，平均体质量（60.36±12.25）kg。17例采用尾状叶胆管开口切开整形加探查取石术治疗者纳入B组，均为尾状叶肝管结石，包括男10例，女7例；年龄43～76岁，平均年龄（54.42± 11.35）岁；质量45～76 kg，平均体质量（60.12±12.13）kg。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法所有患者术前均给予积极的利尿、保肝治疗，A组患者采用尾状叶联合肝叶切除术治疗，术中切除肝外胆道、肝十二指肠韧带上纤维脂肪组织、神经、淋巴，必要时切除一侧肝叶，发生尾状叶浸润者切除尾状叶。根据术前B超、CT、MRI等影像学检查结果选择手术路径，包括左侧入路、右侧入路、前路径、左-右-左交替法。左侧入路法将肝左外叶外翻，显露尾状叶，沿腔静脉左侧缘静脉韧带后方分离、切断，切除肿瘤。如肿瘤较体积大或累及左外叶者联合左外叶切除。右侧入路法解剖第3肝门，沿右肝门后缘切开肝包膜，将右肝门推向前方。肿瘤体积较大或位置较深者同时切除肝右后叶段。前路径法解剖第3肝门，沿肝正中裂切开肝实质，切除尾状叶。巨大肿瘤可联合半肝切除[2]。 B组患者采用尾状叶胆管开口切开整形加探查取石术治疗，术中将左右肝管切开，采用弯钳扩张后可见胆石外露，进行取石、冲洗等手术操作。合并肝管狭窄波及尾状叶肝管开口者进行狭窄切开整形术治疗[3]。

1.3 统计学方法采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用t检验分析，计数资料采用c2检验分析，以百分率（%）表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症发生率比较两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（c2=0.2127，P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术后并发症发生率比较

2.2 术后生存率比较两组术后存活率比较差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者术后存活率比较

3 讨论

肝尾状叶的位置特殊，毗邻三个肝门，该部位发生病变后由于血供复杂，病变易侵及周围大血管，给手术治疗带来一定的难度[4]。对于侵犯尾状叶的肝门部胆管癌，可根据肿瘤病灶累及的范围选择肝门部肿瘤切除联合尾状叶切除术或肝门部肿瘤切除及尾状叶切除联合受累肝叶切除术[5]。在术中对肝尾状叶切除时应注意控制尾状叶流入血管，控制血流。单独尾状叶切除时应从第4段基面和第7段左缘间分离肝实质，游离尾状叶供血血管和胆管时，应首先解剖肝门部，显示尾状叶分支，并选择合适的手术路径[6]。

累及肝尾状叶的肝管结石的治疗原则是尽可能取尽结石，解除胆管狭窄，建立通畅的胆道引流，需根据结石分布、胆管狭窄程度、肝脏有无萎缩等具体情况决定。术中将肝外胆管切开，切口位置应尽可能高达肝门附近，或向左、右肝管汇合部寻找肝尾状叶的胆管开口[7]。经肝内胆管、尾状叶胆管取石以解除梗阻、畅通引流。需要注意的是，如过胆管结石导致局部反复发生炎症，胆管壁纤维组织增生，可引起胆管狭窄，从而增加取石的难度。此时采用尾状叶胆管开口切开整形加探查取石术治疗效果不佳，需要行肝叶或半肝切除术治疗[8]。

本研究中18例肝门部胆管癌患者均采用尾状叶联合肝叶切除术治疗，27例尾状叶肝管结石患者中17例采用尾状叶胆管开口切开整形加探查取石术治疗，10例合并严重胆管狭窄者采用尾状叶联合肝叶切除术治疗。两种不同手术方法治疗者术后并发症发生率相仿，术后1年、2年、3年存活率也相仿。上述研究结果表明：肝门部胆管癌和尾状叶肝管结石的外科治疗应根据病情选择合理的术式，肝门部胆管癌首选切除肝尾状叶，尾状叶肝管结石首选切开左右肝管取尽结石，均可获得满意的疗效。

[1]苏瑛，龚昭.尾状叶肝细胞癌手术切除疗效的对照研究[J].实用癌症杂志，2014，29（9）：1143-1146.

[2]李江涛，于源泉.全尾状叶肝切除手术入路及技巧[J].中国实用外科杂志，2014，34（8）：793-795.

[3]刘宇斌，金浩生，简志祥，等.累及尾状叶的肝胆管病变的外科治疗[J].实用医学杂志，2010，26（24）：4551-4552.

[4]余昆，熊伟，李云峰，等.肝尾状叶肿瘤的手术治疗（附50例报告）[J].山东医药，2012，52（18）：54-55.

[5]何振飞.肝门部胆管癌18例临床分析[J].当代医学，2011，17（32）：6-7.

[6]袁朝辉.肝门部胆管癌和尾状叶肝管结石术中对尾状叶的外科治疗方式探讨[J].中国医疗前沿，2012，7（8）：44-45.

[7]尉建华.肝部分切除手术中肝脏微循环功能临床分析[J].当代医学，2012，18（7）：131.

[8]杨广顺，赵文超.安全实施肝尾状叶切除术的技术原则与难点[J].中国实用外科杂志，2010，30（8）：651-654.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.036