剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择的研究

张映平

（广东省兴宁市人民医院兴宁 514500）

剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择的研究

张映平

（广东省兴宁市人民医院兴宁 514500）

目的：探讨剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠的最佳分娩方式。方法：回顾性分析385例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇临床资料，依据分娩结局分为阴道分娩69例、急诊剖宫产135例及择期剖宫产181例。比较三组产时出血量、产程、子宫破裂率、产后感染率及新生儿Apgar评分。结果：385例产妇中，选择阴道试产者共91例，阴道试产成功者共69例；选择剖宫产者294例，实际剖宫产共316例，其中急诊剖宫产135例，择期剖宫产181例。阴道试产产妇产时出血量、产程及产后感染率显著低于急诊剖宫产及择期剖宫产（P＜0.05）；择期剖宫产产妇产时出血量、产程显著低于急诊剖宫产（P＜0.05）；三组子宫破裂率及新生儿Apgar评分比较无显著性差异（P＞0.05）。结论：剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠选择阴道试产，出血量少、产程短、产后感染率低，在严格掌握阴道分娩指征的前提下，应适当鼓励阴道试产。

瘢痕子宫；妊娠；剖宫产；阴道分娩

剖宫产是保证高危妊娠产妇及新生儿生命安全的重要手段，也是导致瘢痕子宫形成的最主要因素[1]。近年来，由于剖宫产技术不断普及，我国剖宫产率逐年上升，普遍高于40%，部分地区甚至高达50%，大大超过世界卫生组织（WHO）建议的15% ～20%剖宫产警戒线[2]。随着我国二胎政策的开放，越来越多的剖宫产经产妇再次受孕，随之而来的剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩问题也日益受到关注[3]。由于剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠存在子宫破裂风险，严重威胁母婴安全[4]。因此，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择显得尤为重要。本研究回顾性分析了我院产科385例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇临床资料，探讨瘢痕子宫再次妊娠的最佳分娩方式。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2013年5月～2016年5月我院妇产科收治的385例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠者临床资料。其中阴道分娩69例，年龄24～37岁，平均年龄（27.6±5.2）岁；孕周37～41周，平均孕周（38.5±1.7）周；距上次分娩时间21个月～6年，平均（3.4±2.2）年。急诊剖宫产135例，年龄25～36岁，平均年龄（28.2±4.1）岁；孕周37～41周，平均孕周（38.2±1.6）周；距上次分娩时间17个月～7年，平均（3.6±2.5）年。择期剖宫产181例，年龄23～38岁，平均年龄（28.5±4.3）岁；孕周37～41周，平均孕周（38.5±1.1）周；距上次分娩时间18个月～8年，平均（3.3±2.4）年。三组一般资料比较无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2入选标准纳入标准：足月妊娠者；单胎、头位妊娠者；有剖宫产史者。排除标准：双胎或多胎妊娠者；伴严重妊娠期并发症者；临床资料不完整者。

1.3 分娩方式评估（1）询问产妇病史，进行常规产科检查及胎心监护。（2）综合评估产妇子宫瘢痕愈合情况、宫颈成熟度、并发症及产妇意愿等因素选择分娩方式。（3）阴道试产指征：B超检查可见子宫瘢痕愈合良好；无头盆不称情况；首次剖宫产部位位于子宫下段；再次妊娠距上次剖宫产间隔时间＞2年；2 500 g≤胎儿体重≤3 500 g；产妇自愿阴道试产。（4）严密监测产程、宫缩及胎心，如发现产程停滞、胎儿窘迫或子宫破裂先兆，应立即终止阴道试产，并以剖宫产结束产程。患者及其家属拒绝阴道试产者给予剖宫产。

1.4 观察指标比较两组产时出血量、产程、子宫破裂率、产后感染率及新生儿Apgar评分。

1.5 子宫瘢痕愈合评价标准[5]孕37周时依据B超结果对子宫瘢痕愈合情况进行评价。愈合良好：子宫下段厚度≥3.5mm，且子宫下段回声层次连续性佳；愈合不良：子宫下段厚度＜3.5mm，且子宫下段回声层次连续性欠佳或加压时可见局部羊膜囊或胎儿隆起。

1.6 统计学方法采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料用百分数表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，多组间比较用单因素方差，两两比较用LSD-t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩结局385例瘢痕子宫妊娠孕妇中，91例产妇选择阴道试产，其中自然分娩加阴道助产成功69例，22例阴道试产失败后均改行剖宫产，阴道试产失败原因包括：头盆不称3例，持续性枕后位4例，持续性枕横位5例，胎儿窘迫10例。294例选择剖宫产，最终剖宫产共316例，其中急诊剖宫产135例，择期剖宫产181例。见表1。2.2不同分娩方式妊娠结局比较阴道试产、急诊剖宫产及择期剖宫产产妇产时出血量、产程及产后感染率比较，P＜0.05，差异具有统计学意义；三种分娩方式产妇子宫破裂率比较无显著性差异，P＞0.05。见表2。

表1 316例瘢痕子宫妊娠剖宫产指征构成比（%）

表2 不同分娩方式妊娠结局比较

2.3 新生儿Apgar评分比较阴道试产、急诊剖宫产及择期剖宫产新生儿Apgar评分比较无显著性差异，P＞0.05。见表3。

表3 新生儿Apgar评分比较（分，±s）

表3 新生儿Apgar评分比较（分，±s）

分娩方式n Apgar评分阴道试产急诊剖宫产择期剖宫产69 135 181 F P 9.7±0.2 9.6±0.3 9.7±0.3 0.456＞0.05

3 讨论

瘢痕子宫再次妊娠可对母婴生命安全造成较大威胁。剖宫产手术是处理高危妊娠的重要方式之一，具有严格的指征，多数学者认为剖宫产比阴道分娩更容易出现合并症，如子宫破裂、前置胎盘、产后感染、子宫粘连及切口愈合不良等[6～7]。因此，瘢痕子宫再次妊娠选择何种方式分娩一直是医学界的关注重点。在临床实践中，为规避医疗风险，产科医师面对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式决策时，可能会过分强调阴道试产所致子宫破裂的风险，盲目扩大剖宫产指征[8]。而产妇及其家属受社会观念影响也不愿意尝试阴道试产，从而选择再次剖宫产。尽管剖宫产技术日臻完善，但再次剖宫产仍让产妇承受着比阴道分娩更大的手术风险。花茂方[9]通过回顾性分析150例瘢痕子宫再次妊娠产妇临床资料发现，瘢痕子宫再次剖宫产出血量、手术时间及住院时间均显著高于初产妇剖宫产，且初次剖宫产后子宫、膀胱及腹膜之间可能出现严重粘连，再次剖宫产可能加重粘连。

研究结果显示，385例瘢痕子宫妊娠产妇有69例阴道试产成功，阴道试产产妇产时出血量、产程、产后感染率等均显著低于剖宫产产妇（P＜0.05），在子宫破裂率、新生儿Apgar评分等方面比较无显著性差异（P＞0.05）。说明在严格掌握阴道试产指征的前提下，剖宫产瘢痕子宫再次妊娠选择阴道试产可降低产时出血量、产程及产后感染率。综上所述，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择应综合考虑多种因素，选择适合产妇和新生儿的最佳分娩方式，最大程度的减少并发症的发生，保障母婴安全。在严格掌握阴道分娩指征的前提下，应鼓励阴道试产，给予试产机会，但需同时做好试产失败改行剖宫产手术的准备。

[1]Thomas J,Callwood A,Brocklehurst P,et al.The National Sentinel Caesarean Section Audit[J].Bjog An International Journal of Obstetrics&Gynaecology,2000,3(6):34-35

[2]吴景平,尚雅琼.186例瘢痕子宫妊娠后的分娩方式分析[J].中国妇幼保健,2014,29(8):1177-1179

[3]金敏丽.140例剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析[J].中华全科医学,2014,12(10):1614-1616

[4]韩峥.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择[J].中国医药指南,2014, 16(5):140-141

[5]吴秋芬,胡燕.经腹联合经会阴超声对子宫下段瘢痕愈合情况的检测及对再次妊娠分娩方式选择的指导意义[J].中国妇幼保健, 2014,29(8):1192-1194

[6]吕祝武,张晓路.瘢痕子宫再次妊娠风险的临床分析[J].实用医学杂志,2015,31(22):3812-3813

[7]韩峥.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择[J].中国医药指南,2014,16 (5):140-141

[8]罗力冰,吴婷.瘢痕子宫再次足月妊娠阴道分娩临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014,28(10):1011-1012

[9]花茂方.150例瘢痕子宫再度妊娠自然分娩的产科风险评估[J].中国妇幼保健,2013,28(8):1246-1248

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.024

2017-03-17）